張文硯

院前急救是醫(yī)護(hù)人員在發(fā)病現(xiàn)場對患者所實施的救治工作以及前往醫(yī)院轉(zhuǎn)運途中所進(jìn)行的醫(yī)療行為[1]。及時有效的院前救治手段能夠為院內(nèi)治療搶占有利時機,對降低患者病死率、傷殘率,保障其生命安全、提高其生存質(zhì)量具有重要作用,是急救醫(yī)學(xué)的首要環(huán)節(jié)。目前中國院前急救多采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段,應(yīng)用中醫(yī)學(xué)診療技術(shù)者鮮見。針刺因其簡便廉驗的特點,是歷來治療急危重癥的重要方法。如能在現(xiàn)有救治手段的基礎(chǔ)上,結(jié)合中國具體國情,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的特點與優(yōu)勢,將以針刺為代表的中醫(yī)診療技術(shù)納入院前急救體系,使之成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急救方法的重要補充,對于減輕患者痛苦、提高院前急救有效率將大有裨益。

1 針刺在院前急救應(yīng)用中的必要性

1.1 中國院前急救現(xiàn)狀自20世紀(jì)60年代起,歐美等發(fā)達(dá)國家便先后提出要加大力度發(fā)展院前急救,而中國則是在1988年率先于北京建立了急救中心。經(jīng)過三十多年的努力,雖然中國的院前急救體系整體有了很大進(jìn)步,但仍呈現(xiàn)發(fā)展嚴(yán)重失衡的局面,一線城市如北京、上海、廣州等,院前急救已達(dá)到世界先進(jìn)水平,但多數(shù)城市與地區(qū)還相對落后,且城鄉(xiāng)差異明顯,急救設(shè)備配置簡單、更新緩慢,有些甚至很難真正開展院前急救[2]。從急救醫(yī)療隊伍來看,中國院前急救隊伍建設(shè)力度不強,醫(yī)護(hù)人員總體專業(yè)技術(shù)水平不高,資質(zhì)較低,經(jīng)驗缺乏,部分尚是剛出校門初涉臨床的年輕醫(yī)師。雖然絕大多數(shù)人員上崗前均經(jīng)過了專業(yè)培訓(xùn),但各地培訓(xùn)時間不等,培訓(xùn)質(zhì)量亦參差不齊。如陳靜等[3]對122名成都市院前急救人員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果表明,雖然所有醫(yī)護(hù)人員均有培訓(xùn)經(jīng)歷,但對急救知識與技能的掌握情況均不理想,且實踐技能得分低于理論知識得分。即便目前部分醫(yī)學(xué)院校設(shè)置了院前急救專業(yè),但遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足中國對于院前急救人才的需求。隨車出診的醫(yī)護(hù)人員常常來自于臨床多個專業(yè)學(xué)科,流動性強,離職率高,也是目前院前急救隊伍存在的主要問題。這些因素均在一定程度上影響了院前急救的救治水平,增加了發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險[4,5]。

另一方面,院前急救接診的患者由于起病急,在短時間內(nèi)突然遭受意外或疾病,其伴隨的焦慮、緊張、恐懼等情緒較普通患者尤為明顯,在當(dāng)前新冠疫情的影響下,這種情緒可更加突出。筆者在急救中心工作期間,發(fā)現(xiàn)部分患者即使經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場評估并告知其病情不嚴(yán)重的情況下,由于較大的精神心理負(fù)擔(dān),仍可出現(xiàn)與疾病不相稱的癥狀表現(xiàn),給救治增加了一定的難度。在轉(zhuǎn)運方面,疫情期間120院前急救工作量的增加[6]、不確定因素的增多[7]、有時溝通欠充分等原因,均可能使部分患者的轉(zhuǎn)運時間較平日延長,如何利用有限的設(shè)備與手段在最短的時間內(nèi)能一定程度上緩解癥狀、延緩病情,是對醫(yī)護(hù)人員救治水平的考驗。此外,有學(xué)者也指出,在院前轉(zhuǎn)運中,很多醫(yī)療人員由于穿著二級防護(hù),行動明顯受限,心理壓力較大,可導(dǎo)致技術(shù)動作變形,診療能力下降,體現(xiàn)出在重大疫情下常規(guī)醫(yī)療救治的局限性[8]。

1.2 針刺是急危重癥的有效救治措施中醫(yī)學(xué)作為中華民族的寶貴財富,幾千年來守護(hù)著華夏兒女的健康。臨床實踐表明,中醫(yī)并不是慢郎中,恰恰相反,在對許多急危重癥的治療上效果顯著。尤其以針刺為代表的非藥物療法,由于其針具攜帶方便、易于操作,更是在中醫(yī)急救治療中占有極其重要的地位,如《針灸便覽》有云“緩病仍以方藥治之,急癥即以針法奏效”。關(guān)于針刺治療急危重癥,在歷代古籍中有大量記載。如《靈樞·厥病》云: “厥心痛,痛如錐刺心…… 取然谷,太溪”?！夺樉募滓医?jīng)》云:“尸厥死不知人,脈動如故,隱白、大敦主之。尸厥暴死,金門主之”。另有記載名醫(yī)扁鵲用針刺百會成功搶救了虢太子的尸厥?！遁斞ㄐ再x》中提到:“少商喉科要穴,平小兒抽搐”。刺絡(luò)放血作為針刺療法的重要組成部分, 也被廣泛用于胸痹、中風(fēng)、昏迷等急危重癥的治療。如《素問·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡(luò),令人卒心痛,暴脹……刺然谷之前出血,食頃而已”?！夺樉拇蟪伞贰豆沤襻t(yī)鑒》中均提到凡遇“中風(fēng)”“昏倒”,急以“三棱針刺手十二井穴”以去惡血?！毒霸廊珪分杏涊d:“凡色厥之暴脫者……氣隨精去,而暴脫不返,宜急掐人中”。

眾所周知,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的特點之一是對醫(yī)療條件和設(shè)備有較強的依賴性,通常需要在疾病診斷明確的基礎(chǔ)上進(jìn)一步制定治療方案,在醫(yī)療器械有限、診斷尚不明晰的情況下會嚴(yán)重制約急救效果[9]。相比之下,針刺療法適應(yīng)證廣,能夠快速有效緩解癥狀,減輕患者病痛和不適,提升院前急救體驗,有效避免了“疾病”診斷不清而導(dǎo)致的治療方案無從確立的局限性,因此尤其適用于院前急救這種特殊的診療環(huán)境。

1.2.1 腦卒中據(jù)統(tǒng)計,目前腦卒中在中國居民死亡原因中位居第三。與急性心血管病不同,由于急性腦血管病具有缺血性與出血性之不同,其治療方法大不相同,因此在院前診斷不明確的前提下,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往難以開展有效救治。在這種情況下,如能及時配合中醫(yī)急救措施,對保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦損傷、延緩病情進(jìn)展則具有重要意義[10]。

為了更好地挖掘針刺技術(shù)在急危重癥中的應(yīng)用,明確其有效性和作用機制,20世紀(jì)80年代起,郭義等[11]即針對手十二井穴刺絡(luò)放血治療中風(fēng),應(yīng)用了千年之久的傳統(tǒng)急救療法進(jìn)行了一系列有益的探索和研究。臨床觀察顯示,手十二井穴刺絡(luò)放血可雙向調(diào)節(jié)中風(fēng)初起患者的顱內(nèi)血流情況,使神志明顯好轉(zhuǎn)。以腦缺血大鼠為模型的實驗研究表明,腦缺血3 min后迅速給予刺絡(luò)放血,可阻止胞外Ca2+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,從而抑制細(xì)胞凋亡;可抑制H+堆積,維持酸堿平衡,并調(diào)整細(xì)胞外急劇變化的Na+、K+濃度,維持離子穩(wěn)態(tài),減輕腦水腫,從而減輕腦組織缺血缺氧損傷[12-14]。此外,對于缺血性腦卒中來說,早期靜脈溶栓是目前公認(rèn)的最有效的治療手段。從最初的3h到現(xiàn)在的4.5 h,溶栓時間窗雖然只是增加了1.5 h,獲益患者數(shù)目卻從原來的4%增加到了33%[15]。即使如此,中國患者的溶栓現(xiàn)狀并不令人滿意,真正接受溶栓者只有不足3%。顧亞會等[16]研究表明,針刺可通過抑制神經(jīng)元凋亡延長溶栓時間窗。常思琦等[17]在此基礎(chǔ)上,以腦梗死大鼠為模型,選用醒腦開竅針刺法的重要主穴“水溝”及雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”,于造模后2 h給予針刺治療,發(fā)現(xiàn)針刺干預(yù)后再行6 h溶栓,神經(jīng)行為學(xué)評分下降,腦梗死體積百分比降低,提示溶栓有效;而血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)的表達(dá)水平顯著上調(diào)與內(nèi)皮抑素(ES)表達(dá)水平顯著降低,說明了早期針刺可促進(jìn)血管新生,而起到保護(hù)腦細(xì)胞、延長腦梗死溶栓時間窗的作用。

1.2.2 心臟驟停心臟驟停是院前急救常見的危重癥,據(jù)資料統(tǒng)計,中國每年因此導(dǎo)致猝死的人數(shù)約為54萬人[18]。心肺復(fù)蘇作為心臟驟停的重要救治措施,雖然在技術(shù)上不斷發(fā)展、完善,但心臟驟?；颊叩淖灾餮h(huán)恢復(fù)(ROSC)的比例仍較低,即便在發(fā)達(dá)地區(qū)如北京市,這一比例也僅為5%,神經(jīng)功能恢復(fù)率更是低至不足1%[19],可謂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟待攻克的難題。有學(xué)者將針刺運用于心臟驟?；颊叩膿尵?發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇配合針刺水溝穴較單純心肺復(fù)蘇相比,雖然最終復(fù)蘇效果未見差異,但可明顯縮短即刻復(fù)蘇時間,提高即刻復(fù)蘇成功率,并能促進(jìn)復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù),從而為后續(xù)治療贏得時機[20,21]。鐘悅嘉[22]對心臟驟?；颊叩囊豁椈仡櫺匝芯恳脖砻?針刺組的ROSC率及ROSC持續(xù)時間≥24 h的比例均相對高于非針刺組。動物實驗研究顯示,電針內(nèi)關(guān)、百會可改善心肌供血,抑制腦缺血神經(jīng)元凋亡,從而減少復(fù)血復(fù)氧后的心肌與腦細(xì)胞的再灌注損傷[23-25]。由此可見,中醫(yī)學(xué)的介入在心臟驟停的搶救中顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢,可作為中西醫(yī)結(jié)合的有益嘗試,有待進(jìn)一步實踐與研究。

1.2.3 其他常見急癥除危重癥外,針刺對院前急救常見的心悸、頭暈、疼痛等急癥也具有良好的治療效果,既可以作為院前急救診療措施的重要補充,在部分情況下,也可以成為首選干預(yù)手段。

楊時鴻等[26]對34例因眩暈呼叫院前急救的患者采用針刺頭痛穴及升提穴治療,結(jié)果表明可有效緩解頭暈、頭痛、視覺敏感及惡心嘔吐。喻燦等[27]對24例抽搐患者給予反復(fù)點按太溪、申脈,起到了良好的止搐作用。針刺可以減緩心率,對房早、房顫、室早等心律失常的治療有效[28]。對于減輕患者的惡心、嘔吐等消化道癥狀亦療效肯定[29,30]。在疼痛治療方面,針刺也表現(xiàn)出顯著的療效,其急性鎮(zhèn)痛效果甚至能夠與藥物治療相當(dāng)[31],可用于頭痛、腹痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛等多種痛癥的治療。

2 針刺在院前急救中的可行性

既往臨床實踐與試驗研究均表明,中醫(yī)針刺對于急危重癥的治療是安全有效的。在今年年初發(fā)布的《中醫(yī)非藥物療法急診應(yīng)用專家共識》[32]中,就明確提到了以針灸為代表的非藥物療法簡便廉驗,是急危重癥救治的重要手段。該共識的發(fā)布,也標(biāo)志著中醫(yī)藥療法能夠第一時間參與到公共衛(wèi)生應(yīng)急處置中。近些年來,陸續(xù)有同仁呼吁將中醫(yī)急救技術(shù)融入到院前急救體系中[33,34]。雖然目前尚未見到相關(guān)文件或規(guī)范出臺,但令人欣喜的是,南京市急救中心早已先行一步,將針灸作為一項重要的急救技術(shù)納入了南京市院前急救體系,鼓勵在卒中、中暑、溺水、癲癇、急性心絞痛等多種疾病的救治中應(yīng)用中醫(yī)針刺技術(shù)[35,36]。

雖然從事院前急救的醫(yī)務(wù)人員大部分為西醫(yī)出身,并無中醫(yī)診治基礎(chǔ),然而針對院前急救的針刺治療不同于難度較大的辨證處方,只要根據(jù)不同的病癥,選取簡單易學(xué)、操作簡便、安全有效的特定穴位進(jìn)針即可,假如患者畏懼針刺,尚可考慮指法按壓予以代替,只要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并加以練習(xí),均能熟練掌握及應(yīng)用,因此是切實可行的。

3 針刺在院前急救中的具體實施

促進(jìn)針刺在院前急救中的應(yīng)用,首先應(yīng)加強宣傳及普及工作,令廣大人民群眾認(rèn)可針灸在治療急危重癥中的療效及必要性,充分信任醫(yī)務(wù)人員,從而減少實施過程中的疑慮與阻礙。對于醫(yī)護(hù)人員來講,應(yīng)組織專業(yè)技術(shù)人員制定具體操作方案,給予嚴(yán)格培訓(xùn)與考核后方可開展。結(jié)合文獻(xiàn)報道與臨床經(jīng)驗,筆者認(rèn)為可將快速、簡便、高效的平衡針[36]作為院前急救首選針法,酌情結(jié)合醒腦開竅針刺法、黃帝內(nèi)針、董氏奇穴、傳統(tǒng)體針等。如對于頭暈者,可首選平衡針頭痛穴、頸痛穴;無效者可依據(jù)黃帝內(nèi)針法理試用勞宮。對于心悸、胸痛者,可首選平衡針法刺胸痛穴,并配合內(nèi)關(guān)。對于疼痛者,可根據(jù)不同部位分別選用平衡針法刺頭痛穴、頸痛穴、胃痛穴、腰痛穴、肩痛穴、膝痛穴等;如效果不佳,可再依據(jù)黃帝內(nèi)針法理進(jìn)一步選穴,如頭痛者根據(jù)前額、顳側(cè)、枕部、巔頂疼痛的不同分別選用合谷、中渚、后溪、勞宮等,腰痛者根據(jù)正中或兩側(cè)的不同選用后溪、外關(guān)等。對言語不利、肢體活動障礙等見中風(fēng)病表現(xiàn)者,可給予十二井穴刺絡(luò)放血,并依據(jù)醒腦開竅針刺法,針刺水溝、內(nèi)關(guān)。對于心臟驟停者,根據(jù)文獻(xiàn)報道,可選用內(nèi)關(guān)、涌泉[37,38],此二穴位于四肢,可使針刺過程與心肺復(fù)蘇操作的開展互不影響。

總之,在當(dāng)前形勢下,中國院前急救工作面臨著較大考驗。將中醫(yī)針刺技術(shù)融入到現(xiàn)代急救體系中,充分利用中醫(yī)學(xué)治療急危重癥的豐富經(jīng)驗,中西醫(yī)學(xué)取長補短,逐步建立有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合院前急救模式,對于提升院前急救水平,提高院前急救療效將具有重要意義。