蔣玉爾，居曉文，龔艷，余齊衛(wèi)

失語癥(aphasia)是由于大腦受損引起的獲得性言語障礙，臨床表現(xiàn)為理解、表達、閱讀、書寫、復述、命名等功能出現(xiàn)不同程度的障礙[1-2]。失語癥會嚴重影響患者和家屬的日常溝通和生活質量，甚至繼發(fā)雙方的情緒障礙[3-5]?；颊叱３７从乘麄冃闹敲鞯锌陔y言，或者內心所想與出口之言存在差異[6]。在一項基于訪談的研究中，超過75%的失語癥患者表示，在日常交流過程中他們可以在內心說出他們不能說出口的話[7]，此即內部言語。內部言語作為言語加工過程中不可或缺的一環(huán)，本文對失語癥患者內部言語功能的研究進展進行綜述，旨在了解失語癥患者內部言語功能的保留程度，分析內部言語功能用于失語癥評估與治療的可能性，為失語癥的臨床決策和科學研究提供新思路。

1 內部言語的簡介

內部言語(inner speech，IS)的基本定義是自己內心的言語，自提出以來已在健康人群中得到廣泛研究[8]。該定義有兩種解釋：其一是指在內心中編碼和產(chǎn)出語言的能力，與產(chǎn)生外在語言的主觀經(jīng)驗相一致，可能與計劃、決策或自我反省有關，是因人而異且依賴于語境的[8-9]；其二是指在內心中判斷和衡量語言的能力，與客觀實際相一致，包括計算或意象操控能力，是與語音相關且具有語音成分的[9-10]。

內部言語處于語言和思想的交叉點，位于非語言思想和語言、句子、獨白甚至是內部對話之間；內部言語也是其他認知過程的交匯點，如記憶、發(fā)聲、抽象思維、執(zhí)行控制、計數(shù)、元認知、自我調節(jié)和聽覺想象等[11]。值得注意的是，內部言語可以有不同層次的信息：從只有概念語義表征、沒有具體的語音表述和銜接，即抽象內部言語，到完整的發(fā)音和語音規(guī)范，即具體內部言語[12]。也有研究配合言語產(chǎn)出階段提出ConDiaInt模型，將內部言語劃分為3種形式：①語義層面內部言語：與語義概念的內部表征相關；②語音層面內部言語：包括自言自語的主觀體驗，與聽覺語音表征相關；③運動發(fā)音層面內部言語：包括運動計劃表征，可能從發(fā)音意向計劃到產(chǎn)出話語表征[13]。

2 內部言語的研究方法

2.1 行為學研究方法 基于內部言語的客觀性和主觀性，既往研究對應產(chǎn)生了內部言語功能的客觀研究方法和主觀研究方法。在客觀研究方法中，常采用文字或圖片作為依托材料，以音韻和讀音判斷能力作為內部言語功能的評估指標，涉及字形解碼、任務理解、語音處理、口語工作記憶、執(zhí)行功能、詞匯檢索等認知過程[4，14-16]。例如，同音字詞判斷任務可作為內部言語的客觀研究指標，要求受試者判斷兩個字或詞語的讀音是否相同，即是否同音異義。在此基礎上，既往研究提出了內部言語功能成套測試，包括詞語韻律判斷、同音字詞判斷、同音非詞判斷、詞語重音判斷、圖片韻律判斷等各項任務[14]。與主觀研究方法相比，客觀研究方法采用的目標言語評估得分更為客觀，可以減少自我監(jiān)測的個體差異影響，也有助于避免自我報告的潛在偏倚。另外，也有研究采用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)記錄內部言語過程中的皺眉肌、額肌、口輪匝肌、顴大肌和橈側腕屈肌處表面肌電信號，其中皺眉肌和額肌與非言語面部運動相關，口輪匝肌和顴大肌與言語特異性面部運動相關，非優(yōu)勢側前臂的橈側腕屈肌與整體肌肉活動有關[17-18]。

在主觀研究方法中，既往研究依賴于無聲命名任務或結構化訪談中設計的自我報告，發(fā)現(xiàn)內部言語涉及了與自我相關的各方面的思維，還發(fā)現(xiàn)內部言語錯誤往往會伴發(fā)明顯的口誤，主要涉及錯誤監(jiān)測、任務理解、語音處理、詞匯檢索等認知過程[19-20]。研究提出并采用內部言語分類問卷(the varieties of inner speech questionnaire，VISQ)進行自評和分類，或在命名任務中詢問受試者能否在內心中完成命名，以自我報告的主觀正確率作為指標[21-23]。與客觀研究方法相比，此類問卷能夠更好地理解內部言語的本質，報告自身的主觀體驗，并將自我報告與客觀言語得分進行比較。

雖然失語癥患者的言語理解和產(chǎn)出存在不同程度的障礙，但在既往文獻中通過遵循失語癥患者的訪談指南和建議，并利用溝通策略使言語理解和表達盡可能通暢，例如使用書面詞語和圖片提示、允許延長回答時間等，從而開展失語癥患者的自我報告及其他評估方法的研究已有相當多的先例[7,24]。另外，研究明確要求失語癥患者在入組時具有基本的句子理解能力，最大程度地減少理解能力的誤差對自我報告結果的影響，從而保證了失語癥患者內部言語研究的可行性[4]。除了對任務的理解，研究還關注了失語癥患者是否有足夠的錯誤監(jiān)測能力來確認內部言語的詞匯檢索是否成功。前期文獻證明，失語癥患者可以在口語表達過程中發(fā)現(xiàn)自己的錯誤[25]。由于詞匯檢索的監(jiān)測可以在語音輸出之前完成，所以失語癥患者具有對錯誤的判斷能力。由此可見，失語癥患者可以對自己的言語能力提供有意義的判斷[26-28]。

2.2 影像學研究方法 功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)、正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography，PET)、腦電圖(electroencephalogram，EEG)和事件誘發(fā)電位(event evoked potential，ERP)等技術近年來已逐漸步用于內部言語相關腦區(qū)及神經(jīng)網(wǎng)絡的定位[29-30]。通過采用合理誘發(fā)及控制的內部言語任務范式，神經(jīng)成像研究的進步有助于加深對這一復雜現(xiàn)象的理解[12]。

早期的內部言語影像學研究通常要求受試者進行單純的內部言語產(chǎn)出任務，例如在腦海中默默重復單詞、短語或默讀句子，其中包括想象聽到的言語及想象聽到其他人說特定的短語[29]。這種方法的局限性在于對實驗質量的控制，需要受試者知道什么是內部言語并能判斷自己是否在產(chǎn)出內部言語。另一部分研究則采用涉及內部言語的任務進行神經(jīng)成像，例如記錄言語產(chǎn)出的準備階段或無聲的音韻判斷任務。在這種方法的典型范式中，受試者被要求通過按鈕來判斷一對呈現(xiàn)的單詞是否押韻，同時進行神經(jīng)成像。該方法的局限性則在于激發(fā)任務可能只納入了內部言語的一個方面，或只利用一種類型的內部言語。

雖然上述許多研究都集中在“單聲道”內部言語，即受試者默默地在內心說出或重復單詞及短語，但日常生活中內部言語對人際溝通也起著核心作用，因此也有研究強調需要探索“對話式”內部言語的神經(jīng)成像，即要求受試者想象雙方或多方之間的對話[31-32]。鑒于內部言語功能的復雜性，不同任務范式下的內部言語功能影像學研究依據(jù)可以互相補充，從而完善內部言語功能相關的臨床意義。

3 失語癥患者的內部言語功能研究成果

3.1 行為學研究成果 采用客觀研方的研究法發(fā)現(xiàn)，失語癥患者的內部言語功能與外部言語功能相比可以得到相對保留[33-34]。Feinberg等[33]納入了傳導性失語癥患者，采用基于圖片的音韻和同音判斷任務作為內部言語功能的客觀衡量標準，檢驗了傳導性失語癥的內部言語功能障礙，結果顯示80%受試者在判斷任務中表現(xiàn)良好，提示了傳導性失語癥患者的內部言語功能可以相對保留。Oomen等[34]納入了Broca失語癥患者，研究了發(fā)音前的錯誤監(jiān)測和修正能力，發(fā)現(xiàn)受試者能夠在發(fā)音前監(jiān)測語音錯誤，提示Broca失語癥患者可能具有內部語音能力。上述客觀研究提供了明確的證據(jù)，表明了內部言語功能在失語癥患者中可以得到相對保留，書面文字或圖片判斷能力的保留程度可能高于口語表達能力。Langland-Hassan等[35]采用視聽覺音韻判斷任務作為內部言語功能的替代指標，發(fā)現(xiàn)患者的聽覺音韻判斷能力相對保留，但視覺韻律判斷能力卻比對照組差，即內部言語功能與外部言語功能尤其是命名能力之間未發(fā)現(xiàn)顯著的相關性，因而提出無論口語表達能力如何，失語癥患者的內部言語功能都存在一定程度的障礙。由此可見，既往即有研究認為失語癥患者的內部言語和外部言語功能之間存在相關關系，一方可以作為另一方的預測指標；也有研究認為失語癥患者的內部言語和外部言語功能之間存在分離，例如內部言語功能障礙而外部言語功能保留，或內部言語功能保留而外部言語功能障礙[11]。

從主觀方法出發(fā)，F(xiàn)ama等[7]采用訪談法研究失語癥患者內部言語的主觀體驗，要求受試者評估能夠不出聲而在腦海中說出一個詞的頻率，結果表明失語癥患者內部言語功能與語音輸出加工的客觀指標之間存在相關性。該研究還采用圖片命名任務作為客觀指標，將內部言語功能的主觀報告和客觀評估結合，認為內部言語意味著在大腦內正確且完整地產(chǎn)出發(fā)音和順序，無法檢索詞匯語音表征或無法制定發(fā)音運動序列即為不成功的內部言語。在此基礎上，研究發(fā)現(xiàn)內部言語的主觀報告與出聲命名表現(xiàn)有關，在后續(xù)的治療過程中，失語癥患者也更容易學得主觀報告成功的詞匯，提示內部言語功能的主觀報告和圖片命名任務的評估結果之間存在聯(lián)系，尤其是詞匯檢索和發(fā)音產(chǎn)出方面[28]。后續(xù)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，盡管言語產(chǎn)出的處理對出聲命名十分必要，但可能不為內部言語功能所必需[26-28]。這與前期健康常模的內部言語機制研究結果一致，失語癥患者相對保留了不出聲產(chǎn)出語音表征的內部言語功能[36]。近期有研究將內部言語報告和口語命名任務進行匹配并分組評估，結果表明在評估結果中大多數(shù)受試者的內部言語報告和口語命名得分相對一致，且兩任務的變化模式相似[26-27]。有研究還采用了依賴于單詞檢索的字母識別和音節(jié)計數(shù)任務，證實內部言語報告能夠正確命名的項目在行為學任務中的表現(xiàn)更好，而內部言語報告不能正確命名的項目則在任務中表現(xiàn)欠佳，為自我報告與詞匯語音提取的相關關系提供了明確的支持[27]。由此可見，既往研究雖然不能得出內部言語和詞匯檢索之間相關程度的具體結論，但提示了內部言語可能與詞匯檢索有關，可以證明內部言語功能的主觀經(jīng)驗研究具有一定意義。

3.2 影像學成果 近年來失語癥內部言語的行為學研究已在國際上逐漸引起重視，但其腦影像學研究報道較少。Geva等[6]采用fMRI探索了失語癥患者與內部言語功能相關的腦區(qū)功能解剖及其與外部言語和工作記憶的關系，研究將押韻和同音判斷任務作為內部言語功能的評估指標，將出聲朗讀任務作為外部言語功能的評估指標，將句子復述任務作為言語工作記憶的評估指標，發(fā)現(xiàn)內部言語功能與外部言語功能激活的腦區(qū)有重疊也有差異，前者更多地受到左側額下回島蓋部和左側緣上回周邊白質的影響，提示內部言語過程并不等于未包含運動成分的外部言語過程。Sierpowska等[37]采用彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)結合行為學評估，隨訪了1例腦腫瘤導致完全性失語的患者，發(fā)現(xiàn)其在急性期言語理解、產(chǎn)出和復述方面均出現(xiàn)嚴重困難，但內部言語相對保留，能夠正確地完成概念分析和非語言操作任務。該研究發(fā)現(xiàn)患者的病灶位于背側通路，但多項行為學證據(jù)表明患者內部言語功能相對保留，據(jù)此作者提出內部言語可能并不依賴于背側言語通路。既往對健康人群和精神分裂癥患者的內部言語神經(jīng)影像研究已有諸多證據(jù)支持，但當前失語癥患者的相關研究仍待深入。

4 展望

內部言語功能的應用可以幫助明確患者言語障礙的程度，了解殘存的言語功能，輔助選擇適合患者的治療方法并開發(fā)潛在的言語功能。如果將健康人大腦內的語言符號系統(tǒng)比作一個井然有序的書柜，詞匯概念是書柜里收納得當?shù)囊槐颈緯?，那么失語癥患者的書柜則是雜亂無章、七零八落的。言語治療的目的就是將被打亂的書柜重新整理，丟失的書目盡量補足，從而重建失語癥患者的語言符號系統(tǒng)。但目前的臨床治療也存在著難點和痛點：由于無法得知患者原本書柜上位置與內容的對應關系，言語訓練過程中輸入詞匯概念時更多由治療師或家屬主導，重建的語言系統(tǒng)也不可避免地受到治療師或家屬的影響。當患者按照他們原本的方式查找目標詞匯概念的時候，由于建立了錯誤的對應關系，出現(xiàn)的可能是錯誤的詞匯概念，由此導致錯語、命名障礙或自發(fā)言語困難的產(chǎn)生。針對這個問題，既往文獻報道，內部言語可能可以作為外部言語的部分反映[38]。在詞匯方面，既往研究提示，自我報告成功與不成功的單詞經(jīng)命名治療后的正確率存在差異[28]。一項前瞻性研究比較了對失語癥患者采用的治療方法，以確定不同類型命名障礙的治療效果，發(fā)現(xiàn)語音相關的治療方法可能更適用于內部言語報告成功的患者，而語義相關的治療方法則可能更適用于內部言語報告不成功的患者[39-42]。上述研究可以輔助確定臨床言語治療過程中所用訓練素材和治療方法，但還需將泛化效應納入考慮。如果研究能夠證明內部言語自我報告可以為臨床治療計劃提供有效信息，那么可能內部言語也可作為失語癥患者的自我提示線索參考。Parris等[43]認為，可能可以訓練失語癥患者自主生成語音線索，在命名過程中作為提示從而出現(xiàn)泛化效應。

值得注意的是，現(xiàn)有研究也存在著一定局限性?；趦炔垦哉Z功能的客觀研究結果還存在著一定程度的矛盾之處，失語癥患者內部言語功能和外部言語功能的關系還有待進一步明確，其相互關系可能受到失語癥類型的影響，后續(xù)研究應細分不同類型失語癥的內部言語和外部言語功能，研究兩者之間的關系與恢復機制。其次，目前失語癥患者內部言語的主客觀研究均主要集中在單個詞匯的語境中，在這個有限的語境之外的研究亟待開展。一方面，研究對象應不再局限在具體名詞，而是擴展到其他詞性如抽象名詞、動詞和形容詞等；另一方面，句法層次的增加可能會影響內部言語的生成和監(jiān)測方式，迄今為止尚未有失語癥研究涉及。既往研究表明，健康常人的內部言語會受到上下文語境的影響，而失語癥患者是否存在語境對內部言語的影響還未可知[10]。

5 小結

本文綜述了失語癥患者的內部言語功能相關研究，并對研究方法和已有證據(jù)進行了介紹與分析。迄今為止，失語癥患者的內部言語功能研究已積累了一定的基礎，但仍缺乏足夠的證據(jù)支持，尤其是神經(jīng)影像學研究亟待開展。未來可以進一步探索失語癥患者內部言語保留程度及其與言語功能恢復和言語治療效果的相關性，為臨床言語治療的訓練素材和方法提供依據(jù)與支持，從而有針對性地修復受損的言語功能，更有效地產(chǎn)生泛化效應，進而提高患者的溝通能力，幫助患者及家屬回歸家庭和社會。