曹 蕾，靜如意，周潤海，韓文峰，劉 斌

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.眼科；2.骨科，遼寧 沈陽 110016

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，交通事故、襲擊及其他原因造成的眼眶、頜面及顴骨骨折發(fā)生率逐年增加，根據(jù)眼眶特殊的解剖結構及外力作用于眼眶位置、強度、性質的不同，可將眶壁骨折分為單純眶壁骨折、眶-上頜-顴骨(orbital maxilpry zygona，OMZ)骨折、鼻眶篩骨折、顱眶骨折及多發(fā)性骨折5類[1]，臨床上將OMZ骨折、鼻眶篩骨折、顱眶骨折及多發(fā)性骨折統(tǒng)稱為眼眶復合性骨折。OMZ位于面中部的突出部位，在各種外傷事故中骨折發(fā)生率較高，有研究表明，OMZ骨折在23～39歲頜面部骨折男性中的發(fā)病率為80%～90%，其中，80%由交通事故造成[2]。由于OMZ骨折區(qū)解剖結構復雜，血運豐富，組織愈合力強，在臨床工作中，應盡早準確治療。但由于學科之間聯(lián)系不緊密，手術適應證把握不準確，常出現(xiàn)眼眶骨折和頜面骨折分開實施的情況，錯失眶壁骨折的修復時機，出現(xiàn)永久性復視、眼球內陷、眼眶畸形等嚴重并發(fā)癥。本研究旨在分析OMZ骨折手術治療的情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年6月至2019年6月收治的接受眶壁骨折修復術聯(lián)合顴骨上頜切開復位內固定術的40例(40眼)OMZ骨折患者的臨床資料。納入標準[3-4]：骨折面積>2 cm2或骨折范圍>眶壁的50%，眼球突出度相差>2 mm或眼球向下移位，持續(xù)存在的復視或眼球運動障礙(CT顯示存在眼外肌嵌頓)累及顴額縫、顴上頜縫、眶外緣、眶底、眶下緣，同時眶顴復合體向外下方移位。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查與準備 對患者病情進行評估，有嚴重顱腦外傷、意識不清、出血與休克等需要急救維持生命體征的患者需暫緩眼科手術，如眼科需要會診進行清創(chuàng)縫合，則一期進行眼瞼及頜面部皮膚清創(chuàng)縫合術。

1.2.2 上下頜三維CT檢查 確定眼眶骨折范圍、位置、面積大小、眼外肌損傷及嵌頓程度。

1.2.3 常規(guī)檢查 患者均接受視力表檢查，不能配合的患者采用床旁近視力表檢查。術前記錄患者眼別、致傷原因、既往眼部手術史、受傷距離手術時間、復視、眼球運動、眼球突出度、兩側面中部張口高度及張口受限情況，術后記錄視力、復視、眼球運動、眼球突出度及手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 手術 患者在全身狀況穩(wěn)定的情況下(一般在傷后10～14 d左右)行全身麻醉并接受結膜入路眶壁骨折修復術聯(lián)合顴骨上頜切開復位內固定術，手術由同一組醫(yī)師完成。植入物為鈦網(wǎng)、鈦板、鈦釘(上海強生辛迪思顱頜面外科內固定系統(tǒng)；AO預成型鈦網(wǎng)200.0 mm×200.0 mm，厚0.6 mm；皮質骨螺釘4.0 mm)。口腔外科醫(yī)師先完成顴上頜骨折手術：采用頭部冠狀-結膜-口內切口，于眶外側壁及額骨骨面向下分離，顯露眶外側壁及顴骨顴弓骨折線，于結膜切口顯露眶下緣骨折線，于口內切口顯露上頜骨前壁骨折線復位咬合關系，解剖復位顴弓、顴骨及眶外側壁。眼科醫(yī)師再完成眶壁骨折手術：術中充分顯露骨折區(qū)，將所有嵌頓于骨折區(qū)的肌肉和眶脂肪還納眶腔，根據(jù)骨折形態(tài)、術中測量眶深、術前CT掃描骨折區(qū)面積及形態(tài)大小調整鈦網(wǎng)位置，觀察眼位及眼球突出度，被動牽拉無阻力，雙眼眼球突出度差值≤2 mm，依次縫合骨膜、結膜。術眼涂抗生素眼膏。單眼及頜面部加壓包扎，頭皮冠狀切口負壓引流，每天換藥1次，觀察視力和眼球運動、有無眼眶活動性出血、有無引流不暢、有無感染等。術后全身抗炎消腫治療，3～5 d后術眼無明顯腫脹停用全身用藥。給予左氧氟沙星滴眼液每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次。眼部用藥療程2周。

1.3 觀察指標及治療效果評價 術后3～5 d復查上下頜三維CT，觀察鈦網(wǎng)位置和嵌頓組織還納情況，與健側眼對比，觀察眶緣眶腔形態(tài)。記錄患者的一般資料。術后隨訪6個月，比較術前術后的Logmar視力和眼球運動分級，觀察復視治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。眼球運動分級：0級，眼球運動不受限；Ⅰ級，向1個或多個方向運動時受限；Ⅱ級，眼球非固定，向各個方向運動明顯受限；Ⅲ級，眼球固定不動。復視：治愈，各方向檢查無復視；好轉，癥狀改善，但仍存在部分殘留；無效，癥狀與術前一致；進展，癥狀較術前加重，甚至眼球固定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。不符合正態(tài)分布的計量資料以四分位法中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(Q1，Q3)表示，組間比較采用配對秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

40例患者中，男性32例(32眼)，女性8例(8眼)；平均年齡(39.54±15.91)歲；左眼24例，右眼16例；口外聯(lián)合眶下壁10例，聯(lián)合內下壁13例，聯(lián)合內下外側壁17例；均有明確外傷史，交通事故23例，摔傷12例，攻擊5例；合并顱腦外傷16例，合并下肢骨折9例，清創(chuàng)縫合14例。患者術前Logmar視力為0.35(0.10,0.55)，術后為0.10(0，0.50)，術后視力優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前眼球運動分級0級8例，Ⅰ級31例，Ⅱ級0例，Ⅲ級1例；術后6個月時眼球運動分級0級27例，Ⅰ級12例，Ⅱ級0例，Ⅲ級1例。術前復視的20例患者，術后治愈11例，好轉5例，無效4例。術前外傷所致并發(fā)癥包括2例淚小管斷裂和2例上瞼下垂。2例淚小管斷裂患者于傷后3個月接受淚道支架植入術，恢復良好，溢淚明顯改善；2例上瞼下垂患者術后上瞼下垂由術前的遮擋瞳孔全部到術后6個月的遮擋瞳孔1/3。術后并發(fā)癥包括面部麻木4例、上瞼溝加深2例及眼球內陷需要手術矯正2例。4例面部麻木患者接受甲鈷胺片(0.5 mg，每天3次)口服3個月、麻木面部皮膚熱敷、針灸等治療，其中，2例自覺好轉，2例自述無明顯改善，原因可能為患者接受手術時間分別為傷后17 d、12 d，眶下神經(jīng)損傷時間較長且眶下壁骨折較重；2例上瞼溝加深患者對眼周美觀要求不高，未接受治療；2例眼球內陷需要手術矯正患者于術后1年接受楔形體植入術，恢復良好。

3 討論

OMZ是由眶骨上頜骨和顴骨構成的復合體，是面部的重要解剖結構，由于面中部骨折相對薄弱，主要依靠鼻額縫、顴頜縫、翼上頜縫構成的縱向支柱以及由眶上、下緣、顴骨、顴弓構成的橫向支柱來維持結構穩(wěn)定，受到外力襲擊時，骨折線常出現(xiàn)在縱向及橫向柱平面，而且眼眶骨壁薄弱，只在眶緣處增厚，眶外側壁、眶下壁及眶內壁的骨折常合并上頜顴骨的骨折，因此，為了避免眼球內陷和復視，術前需要周密的手術計劃[5-6]。很多醫(yī)院由于科室發(fā)展不均衡，科室之間聯(lián)系不緊密，臨床醫(yī)師多選擇先做頜面復位再擇期行眼眶骨折修復術，導致患者在眼科門診就診時已經(jīng)發(fā)生嚴重的眼球內陷、不可逆的眼球運動障礙及眼瞼畸形等。

本研究納入患者平均年齡為(39.54±15.91)歲，交通事故為主要致傷原因，與劉洋等[7]研究結果一致。本研究部分納入患者受傷較重，全身狀態(tài)無法耐受手術治療，骨折骨質一般在傷后10～14 d自然愈合傾向，病程較長會造成眶緣及面部畸形愈合，加大手術操作難度[8-9]。而眼眶骨折多存在眼外肌嵌頓，較長的病程會造成肌肉壞死，導致眼球運動受限、復視難以恢復。術后4例患者存在復視與此有關。眼眶骨折的復視原因之一為眼外肌損傷及組織腫脹眶周受力傳遞給眼眶，眶壓增高導致眼外肌腫脹，失去收縮功能或反應遲緩。有研究表明，眶內壓的升高會限制肌肉的收縮運動，眼眶受到外力打擊可造成眼外肌鈍挫傷或肌肉夾持、肌腱斷裂[10]。Demer等[11]研究表明，眶壁骨折發(fā)生時會引起眼外肌肌肉走向變化，肌肉力量起始點也發(fā)生變化，影響眼外肌的舒張和收縮，從而影響眼球運動；之二為神經(jīng)損傷，如滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)的損傷，影響支配肌肉的運動。術后的復視難以通過手術進行治療。本研究中，術后2例患者眼球內陷?；颊呤軅跗诳魞冉M織水腫、血腫，眼球內陷不明顯，但隨著時間延長，水腫、血腫消退，出現(xiàn)明顯的眼球內陷。眼球內陷還可表現(xiàn)為上瞼溝加深，假性上瞼下垂和復視[12]。有文獻表明，較長病程會造成眶內組織纖維化及脂肪萎縮，導致眼球內陷[13-14]。本研究結果顯示：患者術前Logmar視力為0.35(0.10,0.55)，術后為0.10(0，0.50)，術后視力優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，在復合性外傷患者中，眶壁骨折手術能夠改善視力，這與既往文獻[15-16]存在差異，考慮其原因有以下幾點：本研究納入對象均為較嚴重的復合性外傷，復合性眼眶骨折對患者視力影響較大，同時，隨著術后積血吸收，營養(yǎng)神經(jīng)及激素的治療等使得視力進一步改善；部分患者術前臥床，意識欠佳，查體困難，對視力檢查的配合度較術后差。但筆者仍然建議，對于急診收治的面部復合傷患者，應及時請眼科?？漆t(yī)師會診，對患者視力及眼眶受傷程度進行綜合評估，且營養(yǎng)神經(jīng)藥物及激素沖擊治療對早期的視神經(jīng)損傷非常必要[17-18]。有學者建議，眼眶骨折復位手術時機為受傷2周內[19-20]，優(yōu)點為骨軟組織不易粘連，容易分離，損傷較小，術后眼外肌功能恢復較快；而超過8周手術困難且難以達到理想效果[21]。

本研究術中應用的植入物均為強生辛迪思AO預成型鈦網(wǎng)，鈦為惰性金屬，且預成型，具有良好的抗磁性，可塑性強，植入后不易變形，可較好地形成眼眶解剖結構，具有良好的支撐力，且可與骨組織較好融合，適于眶壁骨折修復[22-23]。未選用可吸收網(wǎng)板是由于復合性眶壁骨折面積較大，骨折面較多，可吸收材料雖然相容性好，可降解吸收，但不能滿足復合骨折復位的需要。在手術過程中，醫(yī)師應根據(jù)患者骨折面積的大小、眶深來對鈦網(wǎng)進行修剪，需要注意的是，如果修剪不整齊，鈦網(wǎng)邊緣會變得銳利和不規(guī)則，可能夾持肌肉及軟組織，對眼球運動造成不利影響[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥有面部麻木4例，上瞼溝加深2例，未發(fā)現(xiàn)下瞼退縮、瞼內翻或外翻等。有研究顯示，瞼緣下切口的眶壁骨折修復術常會發(fā)生下眼瞼退縮、外翻和暴露性角膜炎，這多由縫合骨膜時眶隔組織被牽拉入切口所致[25]。經(jīng)結膜入路眶壁骨折修復術可很好地避免這個問題，不縫合骨膜，在縫合結膜切口時要注意結膜對合整齊，不可連帶骨膜和筋膜組織。

綜上所述，交通事故是OMZ骨折的首要致傷原因，眶壁骨折修復術聯(lián)合顴骨上頜切開復位內固定術治療OMZ骨折的臨床效果良好，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。