王 靜，焦麗莉，馮 婷，田秀梅，尚輝輝

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽 110000；2.聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441003

十二指腸球部潰瘍是消化性潰瘍中較常見的一種類型，其病因較多，酸性胃液對黏膜的消化作用是形成潰瘍的最主要原因之一，與吸煙、飲酒、遺傳、環(huán)境和精神心理因素有關(guān)，另外幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染是其主要原因。HP感染在胃部定植并大量繁殖后，可引起胃十二指腸潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴瘤等疾病[1-2]。如何正確診斷HP感染，并給予規(guī)范的根除，是治療消化性潰瘍的根本。本研究聯(lián)合內(nèi)鏡下HP感染的特征性表現(xiàn)，給予14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性的十二指腸球部潰瘍的患者根除HP治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2022年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的64例14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性的十二指腸球部潰瘍患者為研究對象，且內(nèi)鏡下表現(xiàn)均提示有HP感染征象。臨床表現(xiàn)：上腹痛、反酸31例，黑便20例，上腹脹、呃逆9例，嘔血4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎、心和肺等器官功能障礙者；(2)有消化道外科手術(shù)史者；(3)4周內(nèi)接受過根除HP治療或服用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、鉍劑和抗生素等藥物者；(4)不能配合胃鏡檢查者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與常規(guī)組，每組各32例。觀察組中，男性20例，女性12例；年齡19～67歲，平均年齡(42.4±2.3)歲。常規(guī)組中，男性22例，女性10例；年齡22～68歲，平均年齡(41.8±2.1)歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 胃鏡檢查及判斷HP感染標(biāo)準(zhǔn) 由有5年以上上消化道內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)觀察內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)的改變、顏色的變化，判定內(nèi)鏡下是否存在HP感染。根據(jù)研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出可能支持HP感染的胃鏡特點(diǎn)：(1)彌漫性或點(diǎn)片狀充血；(2)胃黏膜腫脹；(3)胃壁可見較多黏液粘附；(4)黏膜萎縮；(5)腸上皮化生；(6)結(jié)節(jié)狀或鳥肌樣改變；(7)十二指腸球部潰瘍[9]。本研究64例患者內(nèi)鏡下HP感染征象見圖1。因萎縮、腸化生不易判斷為既往感染或現(xiàn)正感染，故不在本研究范圍內(nèi)。

1.3 治療方法 所有患者均為首次治療，無HP根除治療史。觀察組在消化道出血控制并征得患者同意后，給予泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，2次/d，飯前服用；呋喃唑酮片0.1 g/次，2次/d，飯后服用；阿莫西林膠囊，1 g/次，2次/d，飯后服用；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 g/次，2次/d，飯前服用；共口服治療14 d后，繼續(xù)口服泮托拉唑腸溶膠囊，共口服8周。常規(guī)組在消化道出血控制后，口服泮托拉唑腸溶膠囊，40 mg，2次/d，共口服8周。

1.4 臨床效果評估 分別于治療后3～4個月、10～12個月時復(fù)查電子胃鏡，行14C尿素呼氣試驗(yàn)，比較治療前后內(nèi)鏡下所見潰瘍愈合情況、HP感染征象，以及14C尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果。以內(nèi)鏡下潰瘍愈合判定為臨床治愈，內(nèi)鏡下提示有HP感染征象不影響判定臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前內(nèi)鏡下表現(xiàn) 治療前兩組內(nèi)鏡下均提示為活動期潰瘍，其中，觀察組存在彌漫性發(fā)紅6例，胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅14例，胃竇鳥肌樣改變6例、胃黏膜腫脹6例；常規(guī)組存在彌漫性發(fā)紅6例，胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅8例，胃竇鳥肌樣改變6例，胃黏膜腫脹12例。

2.2 兩組治療后內(nèi)鏡復(fù)查情況 治療3～4個月復(fù)查時，觀察組及常規(guī)組患者內(nèi)鏡提示潰瘍均愈合，治愈率均為100.00%(32/32)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)，觀察組存在胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅2例；常規(guī)組存在彌漫性發(fā)紅2例，胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅2例，胃竇鳥肌樣改變3例，胃黏膜腫脹2例。

治療10～12個月復(fù)查時，觀察組內(nèi)鏡下見胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅1例，胃黏膜腫脹1例；常規(guī)組內(nèi)鏡下見彌漫性發(fā)紅1例，胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅2例，胃竇鳥肌樣改變3例，胃黏膜腫脹2例。觀察組32例患者復(fù)查內(nèi)鏡提示活動期潰瘍1例，其余未見異常，治愈率為96.87%(31/32)，復(fù)發(fā)率為3.13%(1/32)。常規(guī)組32例患者復(fù)查內(nèi)鏡提示潰瘍?yōu)榛顒悠?例，愈合期1例，治愈24例，治愈率為75.00%(24/32)，復(fù)發(fā)率為25.00%(8/32)。觀察組治愈率高于常規(guī)組，復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療后14C尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查情況 治療3～4個月復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)，觀察組陽性2例(6.25%)，常規(guī)組陽性2例(6.25%)，兩組陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組暫未繼續(xù)行根除HP治療。常規(guī)組2例給予“泮托拉唑腸溶膠囊、阿莫西林膠囊、呋喃唑酮片、枸櫞酸鉍鉀膠囊”口服14 d行根除HP治療。

治療10～12個月復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)，觀察組陽性2例(6.25%)，仍為治療3～4個月時復(fù)查陽性者；常規(guī)組陽性8例(25.00%)，其中，1例為上次根除HP治療的2例陽性中的1例。觀察組14C尿素呼氣試驗(yàn)陽性率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組潰瘍者繼續(xù)治療后胃鏡及14C尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查情況 治療10～12個月復(fù)查后，觀察組(1例)、常規(guī)組(7例)潰瘍者均繼續(xù)給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20 mg，2次/d，飯前服用；呋喃唑酮片0.1 g/次，2次/d，飯后服用；阿莫西林膠囊，1.0 g/次，2次/d，飯后服用；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 g/次，2次/d，飯前服用；共口服14 d后繼續(xù)口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊8周。觀察組及常規(guī)組潰瘍者停藥1個月后復(fù)查電子胃鏡提示潰瘍愈合，內(nèi)鏡下也未見幽門螺桿菌感染征象，14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性。

3 討論

HP感染已成為世界性難題，全球自然人群感染率已達(dá)50%[3-5]，我國約有50%人口感染[6]。HP感染是消化性潰瘍重要的發(fā)病原因之一。朱時燕等[7]研究報道，十二指腸球部潰瘍患者HP感染率高達(dá)74.48%。

傳統(tǒng)HP檢測方法包括侵入性和非侵入性兩大類。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)、直接涂片染色、病理組織學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)等。非侵入性檢測方法主要包括13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原監(jiān)測、血清HP抗體檢測等。尿素呼氣試驗(yàn)是HP檢測及根治后療效監(jiān)測最受推薦的診斷方法之一，但其結(jié)果受諸多因素影響，如檢測儀器及試劑、受試者一般準(zhǔn)備、檢查者操作、藥物、疾病等[8]。上消化道出血及出血程度、高劑量的PPI也可能會影響尿素呼氣試驗(yàn)的結(jié)果，導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性。對于不愿接受尿素呼氣試驗(yàn)或呼氣配合欠佳者(如兒童)，糞便抗原監(jiān)測具有一定的優(yōu)勢[9]。對于血清HP抗體檢測，有研究表明，人體感染HP后數(shù)周血液中才會出現(xiàn)特異抗體，根除HP后血清中抗體能夠維持6個月以上[10]。故血清學(xué)抗體陽性不能作為現(xiàn)癥感染的依據(jù)，陰性也不能除外感染。侵入性檢查也受多種因素的影響，有假陰性的可能。故目前無絕對準(zhǔn)確的檢查方法可明確診斷有無HP感染。

依據(jù)相關(guān)研究匯總，傳統(tǒng)胃鏡下出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、胃底彌漫性及點(diǎn)狀發(fā)紅、胃竇結(jié)節(jié)狀改變、胃黏膜皺襞水腫、黃瘤、增生性息肉提示有較高的HP感染的概率，應(yīng)對有上述胃鏡表現(xiàn)的患者提高警惕[11-12]。但內(nèi)鏡作為HP感染的檢測方法，受內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及能力的影響，其準(zhǔn)確性和特異性差異大，不推薦作為單獨(dú)使用的診斷依據(jù),但可為初步診斷HP提供一定的依據(jù)[13]。

本研究尿素呼氣試驗(yàn)陰性的十二指腸球部潰瘍患者，結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)，均高度提示HP感染。觀察組患者給予根除HP治療，選用的PPI為泮托拉唑腸溶膠囊，抗生素選用阿莫西林、呋喃唑酮，加上鉍劑的四聯(lián)療法，3～4個月復(fù)查時，愈合率達(dá)100.00%，2例尿素呼氣試驗(yàn)陽性，未繼續(xù)根除治療，考慮根除治療后雖然失敗，但抗生素仍然會抑制細(xì)菌，使原先桿形的HP變成球形，細(xì)菌進(jìn)入靜止期，要過一段時間才會重新進(jìn)入活躍期生長繁殖，在細(xì)菌靜止期使用抗生素，效果較差，因此應(yīng)間隔3～6個月后再行治療[14]。常規(guī)組患者治療3～4個月復(fù)查時愈合率達(dá)100.00%，2例查14C尿素呼氣試驗(yàn)陽性，給予原方案根除HP治療。兩組治愈率均為100.00%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療10～12個月復(fù)查時，觀察組潰瘍復(fù)發(fā)1例，治愈率96.87%，14C尿素呼氣試驗(yàn)陽性2例，內(nèi)鏡下均見幽門螺桿菌感染征象，考慮既往根除HP失敗，耐藥可能性大。常規(guī)組1年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)8例，治愈率75.00%，14C尿素呼氣試驗(yàn)陽性8例，內(nèi)鏡下均提示為彌漫性發(fā)紅、胃竇鳥肌樣改變、胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅、胃黏膜腫脹，考慮上次住院期間查14C尿素呼氣試驗(yàn)假陰性，與消化道出血活動期、胃排空不佳有關(guān)。觀察組的治愈率高于常規(guī)組，復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，內(nèi)鏡下高度提示幽門螺桿菌感染征象者對十二指腸球部潰瘍患者的治療有一定指導(dǎo)意義。有研究報道，阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮原發(fā)耐藥率較低，經(jīng)歷多次根除治療后耐藥率無明顯升高[14]。強(qiáng)效抑酸劑可保持胃內(nèi)pH較高水平,提高抗菌藥物的活性，當(dāng)胃內(nèi)pH始終在6～8時，HP對抗生素最敏感[15]。更大劑量、更高頻率(如每日3或4次PPI劑量)和更強(qiáng)效的PPI(如埃索美拉唑或雷貝拉唑)有助于根除難治性HP[16]。故兩組后續(xù)均給予雷貝拉唑腸溶膠囊、阿莫西林、呋喃唑酮、枸櫞酸鉍鉀根除HP治療，潰瘍者繼續(xù)PPI抑酸治療后復(fù)查胃鏡見潰瘍愈合，胃黏膜腫脹、彌漫性發(fā)紅、胃底體點(diǎn)狀發(fā)紅、胃竇鳥肌樣改變等也消失，14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性，治療有效。HP存在家庭內(nèi)相互傳染再次感染的風(fēng)險，故建議家庭共同生活人群一同治療。也存在再次朋友聚餐后傳染的可能，故也建議其定期復(fù)查碳呼氣試驗(yàn)，注意個人衛(wèi)生。

綜上所述，十二指腸球部潰瘍的患者，如內(nèi)鏡下表現(xiàn)高度提示存在HP感染，建議即使在14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性的條件下，也正規(guī)行抗HP治療，可預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)，提高治愈率。