王 珂,許文濤,寇文靜,祁興順

王珂,許文濤,寇文靜,祁興順,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科 遼寧省沈陽(yáng)市 110840

王珂,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省沈陽(yáng)市 110122

許文濤,沈陽(yáng)藥科大學(xué)研究生院 遼寧省沈陽(yáng)市 110016

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,近年來(lái)發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì).盲腸插管時(shí)間(cecal intubation time,CIT)被定義為從結(jié)腸鏡尖端插入肛門(mén)邊緣到盲腸底部或盲腸末端的時(shí)間[1].CIT是反映結(jié)腸鏡檢查困難程度的指標(biāo)之一[2].延長(zhǎng)的CIT意味著困難的結(jié)腸鏡檢查[3],往往會(huì)導(dǎo)致檢查質(zhì)量下降[4,5],不利于CRC的早診.本文從醫(yī)生因素、患者因素、輔助技術(shù)、設(shè)備因素和其他因素五個(gè)方面論述了影響結(jié)腸鏡檢查中CIT的因素,旨在加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)CIT的了解,并在檢查中有意識(shí)地采取措施來(lái)縮短CIT.

1 醫(yī)生因素

1.1 內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn) 內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)(包括檢查例數(shù)、工作年限等)是影響結(jié)腸鏡檢查CIT的重要因素,目前大多數(shù)研究證實(shí)經(jīng)驗(yàn)越豐富的醫(yī)師行結(jié)腸鏡檢查時(shí)CIT越短.Bernstein等[6]前瞻性分析了七名內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)腸鏡檢查的CIT數(shù)據(jù),隨著醫(yī)師檢查例數(shù)的增加,CIT相應(yīng)縮短(P=0.042,β=-0.0002).Kawasato等[7]分析了由18名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的CIT數(shù)據(jù),其中5名為內(nèi)鏡專(zhuān)家(具有至少9年的內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn),n=251)、13名為普通內(nèi)鏡醫(yī)師(內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)不足9年,n=562),結(jié)果顯示內(nèi)鏡專(zhuān)家檢查時(shí)的CIT明顯短于普通內(nèi)鏡醫(yī)師(792 s±568.3 svs1264 s±695.8 s,P＜0.0001).此外,Zuber-Jerger等[8]指出,初級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師(檢查次數(shù)＜500次)和高級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師(檢查次數(shù)＞1000次)相比CIT有著顯著差異(11.8 min±10.8 minvs7.2 min±14.1 min,P＜0.001).隨著檢查例數(shù)和工作年限的增長(zhǎng),內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)結(jié)腸鏡的操作也愈加熟練,可以更加容易地通過(guò)結(jié)腸屈曲,進(jìn)而順利插鏡至盲腸.同時(shí)有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在遇到困難的檢查病例時(shí)更能保持冷靜,良好的心態(tài)也有利于順利檢查,從而縮短CIT.此外,經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在操作時(shí)患者會(huì)感受到更輕微的不適和疼痛,這有助于減輕患者的緊張情緒、增加患者配合的意愿,從而有助于縮短CIT.

1.2 內(nèi)鏡醫(yī)生接受的培訓(xùn) 在臨床實(shí)踐中,對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)被普遍認(rèn)為是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量、縮短CIT的一種有效方法.目前臨床上常用的培訓(xùn)方法有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、觀(guān)看教學(xué)視頻和參加講座等.Patwardhan等[9]在一項(xiàng)回顧性研究中分析了接受1年、2年和3年職業(yè)培訓(xùn)教育的內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)腸鏡檢查的數(shù)據(jù),隨著內(nèi)鏡醫(yī)師接受培訓(xùn)的時(shí)間的延長(zhǎng),檢查時(shí)的CIT顯著縮短(13.29 minvs8.79 minvs5.14 min,P＜0.001).然而,Spier等[10]指出,與接受了2年職業(yè)教育的內(nèi)鏡醫(yī)師相比,接受了3年職業(yè)教育的內(nèi)鏡醫(yī)師的CIT反而延長(zhǎng)(10 minvs11 min,P＜0.001).職業(yè)教育的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡醫(yī)師投入到臨床工作的注意力減少,而且更有可能引起內(nèi)鏡醫(yī)師的疲憊,從而對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)進(jìn)步產(chǎn)生不利影響.綜上,有必要對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),但不應(yīng)過(guò)度,以利于縮短CIT.

2 患者因素

2.1 BMI 體重指數(shù)(body mass index,BMI)是國(guó)際上診斷超重和肥胖使用最廣泛的指標(biāo)[11].BMI和CIT之間存在著密切的關(guān)系.既往多數(shù)研究認(rèn)為BMI較高的患者在結(jié)腸鏡檢查中有著較短的CIT[12-14].這可能是因?yàn)锽MI較高的患者可能含有更多的腹部脂肪和內(nèi)臟脂肪,這為結(jié)腸在腹腔內(nèi)的穩(wěn)定性提供支撐,使得結(jié)腸鏡能夠順利通過(guò)[2].Krishnan等[15]納入了1430例接受結(jié)腸鏡檢查的患者,評(píng)估了BMI與CIT之間的關(guān)系,根據(jù)BMI數(shù)值將患者分為低體重組(n=40)、正常體重組(n=121)、超重組(n=624)、肥胖組(n=522)和嚴(yán)重肥胖組(n=123),并分別記錄CIT,結(jié)果顯示隨著B(niǎo)MI的增加,平均CIT呈線(xiàn)性下降.最近Jaruvongvanich等[16]的薈萃分析也表明BMI與CIT呈負(fù)相關(guān).然而,也有其他研究提出了不同的觀(guān)點(diǎn).Kim等[1]對(duì)韓國(guó)1229例接受結(jié)腸鏡檢查的患者分析,發(fā)現(xiàn)BMI與CIT無(wú)顯著相關(guān)(P=0.95).Jain等[17]對(duì)926例門(mén)診行結(jié)腸鏡檢查者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)男性受試者的BMI和CIT呈正相關(guān).這些爭(zhēng)議可能與BMI高低的界定標(biāo)準(zhǔn)有差異以及受試者的性別比例不同有關(guān).目前認(rèn)為過(guò)高或過(guò)低的BMI均會(huì)延長(zhǎng)CIT[18].未來(lái)仍需更多高質(zhì)量的研究來(lái)深入分析BMI和CIT之間的關(guān)系.

2.2 性別 目前多數(shù)研究支持女性在結(jié)腸鏡檢查時(shí)有著較長(zhǎng)的CIT.Hwang等[19]的回顧性研究納入了12561例接受結(jié)腸鏡檢查的患者,根據(jù)性別分為兩組(男性6148例、女性6413例),分析兩組的CIT數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,女性患者的CIT明顯長(zhǎng)于男性患者(8.3 min±6.2 minvs6.2 min±6.1 min,P＜0.001).這可能與以下因素有關(guān): (1)女性的內(nèi)臟脂肪較少,對(duì)腹腔內(nèi)結(jié)腸穩(wěn)定性的支撐作用較差;(2)女性骨盆較男性更深、更寬,導(dǎo)致結(jié)腸鏡更難通過(guò)乙狀結(jié)腸;(3)女性的結(jié)腸較男性長(zhǎng);(4)女性較男性可能接受了更多的腹盆腔手術(shù)[20].

2.3 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和CIT密切相關(guān),較高的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量往往可以加快內(nèi)鏡醫(yī)師的插鏡,從而縮短到達(dá)盲腸的時(shí)間.盡管不同研究對(duì)CIT延長(zhǎng)界值的定義存在差異,但是目前大部分研究都證實(shí)了腸道準(zhǔn)備不良會(huì)導(dǎo)致CIT延長(zhǎng).Kim等[21]在一項(xiàng)前瞻性研究中納入了由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師操作的909例行結(jié)腸鏡檢查的患者,根據(jù)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量分為良好組(n=166)、一般組(n=565)和較差組(n=121).通過(guò)比較三組的CIT,發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不良(包括一般和較差)是導(dǎo)致CIT延長(zhǎng)(≥10 min)的重要因素(OR=2.80,95%CI=1.41-5.56,P=0.003).Bernstein等[6]在一項(xiàng)納入了693例接受門(mén)診結(jié)腸鏡檢查的患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),腸道準(zhǔn)備不良患者的CIT顯著延長(zhǎng)(≥20 min)(P=0.0077).腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越高意味著結(jié)腸內(nèi)殘余的大便和黏液越少,視野更加開(kāi)闊,內(nèi)鏡醫(yī)師更易尋找到進(jìn)鏡方向,有利于結(jié)腸鏡順利通過(guò),從而縮短到達(dá)盲腸所需的時(shí)間.總之,患者行結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)達(dá)到更佳的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,這有利于縮短CIT、減輕患者痛苦和提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量.

2.4 手術(shù)史 結(jié)腸鏡檢查患者的手術(shù)史,尤其是腹部和盆腔的手術(shù)史,普遍被認(rèn)為和CIT延長(zhǎng)有關(guān).在一項(xiàng)回顧性研究中,Kim等[22]比較了482例有胃切除術(shù)史的患者和2892例無(wú)胃切除術(shù)史的患者的結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù),結(jié)果顯示有胃切除術(shù)史的患者的CIT明顯延長(zhǎng)(9.7 min± 6.5 minvs8.7 min±6.4 min,P=0.002).Hsu等[23]在最近的一項(xiàng)前瞻性研究中指出,臍疝手術(shù)史是CIT延長(zhǎng)的重要因素(OR=3.614,95%CI=1.623-8.049,P=0.002).近來(lái)一項(xiàng)納入了835例女性受試者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),既往的婦科手術(shù)史(如子宮切除術(shù))也與CIT延長(zhǎng)有關(guān)(P=0.001)[24].上腹部手術(shù)可能導(dǎo)致結(jié)腸粘連、腸腔狹窄和結(jié)腸彎曲程度增大,使得結(jié)腸鏡通過(guò)橫結(jié)腸和肝曲更加困難.此外,婦科手術(shù)可能會(huì)增加盆腔的自由空間,導(dǎo)致腸管在盆腔的活動(dòng)度增大,結(jié)腸鏡更難通過(guò)乙狀結(jié)腸,繼而延長(zhǎng)CIT.對(duì)于存在腹盆腔手術(shù)史的患者,在結(jié)腸鏡檢查中及時(shí)變換體位和準(zhǔn)確的腹部壓迫是縮短CIT和減輕患者痛苦的有效方法.

3 輔助技術(shù)

3.1 患者體位 左側(cè)水平臥位是患者在接受結(jié)腸鏡檢查時(shí)的傳統(tǒng)體位,但是近年來(lái)有研究提出采取其他體位有著更短的CIT及更高的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量.Zhao等[25]分析了175例采取仰臥位和172例采取左側(cè)水平臥位患者的結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù),結(jié)果顯示仰臥位組的CIT明顯短于左側(cè)水平臥位組(275.0 svs316.0 s,P＜0.001).Uddin等[26]在一項(xiàng)納入了50例男性肥胖患者的研究中發(fā)現(xiàn),結(jié)腸鏡檢查采取俯臥位時(shí)CIT短于左側(cè)水平臥位(424 svs550 s,P=0.03),他們推測(cè)肥胖者采取俯臥位會(huì)導(dǎo)致腹壓重新分布,從而防止結(jié)腸鏡成襻.Vergis等[27]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查時(shí)患者采取右側(cè)臥位的CIT要明顯短于左側(cè)臥位(P=0.0078).患者取右側(cè)臥位時(shí)乙狀結(jié)腸隨之拉伸,結(jié)腸鏡可能更易通過(guò)繼而縮短了CIT.然而,最近Watanabe等[28]的一項(xiàng)薈萃分析表明,右側(cè)臥位和左側(cè)臥位在縮短CIT方面并沒(méi)有明顯差異.臨床實(shí)踐中,不同BMI的患者常在結(jié)腸鏡檢查中采取的體位亦不相同,體位變換的次數(shù)也存在差異,這可能是導(dǎo)致目前研究存在分歧的原因.因此,未來(lái)仍需通過(guò)排除BMI因素的干擾,進(jìn)一步探討患者體位和CIT之間的關(guān)系.

3.2 鎮(zhèn)靜 結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可以提高患者的耐受性、減輕患者的恐懼感,而且還能增加患者復(fù)查的依從性.與非鎮(zhèn)靜患者相比,鎮(zhèn)靜患者更有可能順利插管至盲腸或回腸末端[23].目前大多數(shù)研究均證實(shí)鎮(zhèn)靜患者比非鎮(zhèn)靜患者有較高的盲腸插管率,但有關(guān)鎮(zhèn)靜和CIT之間關(guān)系的研究較少.Radaelli等[29]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn),無(wú)論采用何種藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜(苯二氮卓或異丙酚),鎮(zhèn)靜患者的盲腸插管率和CIT均顯著短于非鎮(zhèn)靜患者(P＜0.05).Zuber-Jerger等[8]指出,不管是深度鎮(zhèn)靜還是輕度鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜患者的CIT均較非鎮(zhèn)靜患者縮短(P=0.049).由于鎮(zhèn)靜患者的耐受性高,且無(wú)心理緊張狀態(tài),患者腸管常處于放松狀態(tài),結(jié)腸鏡更易通過(guò)結(jié)腸的屈曲部并減少成襻,進(jìn)而縮短CIT.雖然鎮(zhèn)靜有助于縮短CIT,但是鎮(zhèn)靜后需要密切關(guān)注患者存在鎮(zhèn)靜劑不耐受以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況[30].綜上,根據(jù)患者身體情況合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可有效縮短CIT,提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量.

3.3 水交換技術(shù) 水交換技術(shù)(water exchange,WE)的特點(diǎn)是在插入時(shí)注入水以引導(dǎo)腸鏡,同時(shí)將注入的水回抽,這可減少患者的不適并提高檢查效率[31].相比于水浸泡(water immersion,WI)或傳統(tǒng)的空氣注入技術(shù),采用WE行結(jié)腸鏡檢查有著較長(zhǎng)的CIT.Chen等[32]的一項(xiàng)薈萃分析表明,與WI相比,WE會(huì)延長(zhǎng)CIT(MD=4.58,95%CI=4.01-5.15,P＜0.0001),但可提高腺瘤檢出率并減輕疼痛.Fuccio等[33]的一項(xiàng)網(wǎng)狀薈萃分析也支持這一觀(guān)點(diǎn).Cadoni等[34]在一項(xiàng)納入了17項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),WE比空氣注入的傳統(tǒng)腸鏡CIT更長(zhǎng).WE不僅需要注水沖洗,而且需要將廢水回抽,這可能是導(dǎo)致CIT延長(zhǎng)的原因之一.此外,在結(jié)腸鏡檢查中,注水過(guò)程所需的時(shí)間要多于充氣時(shí)間,這也可能是造成WE時(shí)CIT延長(zhǎng)的原因.由于WE可提高腺瘤檢出率,因此如何在使用WE的同時(shí)縮短CIT尤為重要.Wang等[35]指出,限于左半結(jié)腸的WE比全結(jié)腸WE有著更短的CIT.Tseng等[36]發(fā)現(xiàn),采用雙通道的WE檢查比單通道的CIT顯著更短(14.0 min±4.0 minvs17.4 min±6.7 min,P＜0.001).綜上,WE會(huì)延長(zhǎng)CIT,但可提高腺瘤檢出率并減輕疼痛.因此,合理采用WE作為結(jié)腸鏡檢查的輔助技術(shù)是十分必要的.

3.4 帽輔助技術(shù) 帽輔助(Cap)結(jié)腸鏡是一種可以提高檢查質(zhì)量的簡(jiǎn)單實(shí)用的技術(shù)[37].既往研究證實(shí)Cap可有效縮短CIT(6.0 min±4.0 minvs7.2 min±4.8 min,P＜0.001)[38].Floer等[39]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查相比,使用Cap可縮短CIT(6 minvs7 min,P=0.0001).Nutalapati等[40]的一項(xiàng)薈萃分析顯示,應(yīng)用Cap使得平均CIT縮短了0.88 min(95%CI=0.37-1.39).Tseng等[41]還發(fā)現(xiàn),Cap聯(lián)合WE比單獨(dú)應(yīng)用WE能更有效地縮短CIT.結(jié)腸鏡前端安裝一枚透明帽可有效避免鏡頭和腸壁距離過(guò)近,使得結(jié)腸鏡檢查過(guò)程保持視野良好,有利于進(jìn)鏡,從而縮短CIT.

透明帽也可在退鏡過(guò)程中撐開(kāi)腸管皺襞,有利于內(nèi)鏡醫(yī)師觀(guān)察.Cap不但可以縮短CIT,還能提高ADR[42-44],因此,在行結(jié)腸鏡檢查時(shí),合理使用Cap有利于提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量.

3.5 腹部壓迫裝置 腹部加壓縮短CIT是可行的,通過(guò)助手輔助按壓來(lái)縮短CIT的方法已被普遍用于結(jié)腸鏡檢查中.然而,傳統(tǒng)的人工按壓往往不夠精確,且可能造成助手的疲勞,增加發(fā)生背部和上肢肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn).因此,越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)師傾向于應(yīng)用腹部壓迫裝置來(lái)代替人工壓迫.Nishizawa等[45]在一項(xiàng)薈萃分析中證明了環(huán)繞式腹部加壓裝置可有效地縮短CIT(WMD=-1.31,P=0.02),同時(shí)還可以降低患者改變體位的頻率.Schulman等[46]展示了一種新型的免于手動(dòng)的腹部加壓裝置也可用于縮短CIT(P＜0.007).采用腹部壓迫裝置可以減少結(jié)腸的屈曲,提高結(jié)腸在腹腔內(nèi)的穩(wěn)定性并有效減少腸鏡成襻,從而達(dá)到縮短CIT的作用.綜上,采用腹部壓迫裝置不但可以縮短CIT,而且可以減少助手的勞動(dòng)量,值得在臨床應(yīng)用.

4 設(shè)備因素

4.1 結(jié)腸鏡的工作長(zhǎng)度 結(jié)腸鏡長(zhǎng)度也是影響CIT的因素之一.由于患者間的結(jié)腸長(zhǎng)度存在較大差異,因此常需要根據(jù)患者的情況采用不同長(zhǎng)度的結(jié)腸鏡.目前臨床常用的中型結(jié)腸鏡的工作長(zhǎng)度為133 cm,長(zhǎng)型結(jié)腸鏡的工作長(zhǎng)度為168 cm[47].多數(shù)研究認(rèn)為使用中型結(jié)腸鏡的CIT要短于長(zhǎng)型結(jié)腸鏡.Lee等[48]指出中型結(jié)腸鏡比長(zhǎng)型結(jié)腸鏡在縮短CIT方面更具有優(yōu)勢(shì)(4.14 min±0.13 minvs5.16 min±0.13 min,P＜0.001).在一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)中,Kim等[49]發(fā)現(xiàn),使用中型結(jié)腸鏡檢查的患者比使用長(zhǎng)型結(jié)腸鏡檢查的患者有著更短的CIT(234.2 s±115.0 svs280.7 s±135.0 s,P＜0.001).中型結(jié)腸鏡的工作長(zhǎng)度相對(duì)較短,應(yīng)用比較靈活且更易操作,因此內(nèi)鏡醫(yī)師使用中型結(jié)腸鏡時(shí)可減少腸鏡成襻,進(jìn)而縮短CIT.然而,中型結(jié)腸鏡比長(zhǎng)型結(jié)腸鏡需要更多的訓(xùn)練時(shí)間[50].因此,臨床實(shí)踐中應(yīng)該綜合考慮結(jié)腸鏡長(zhǎng)度和CIT的關(guān)系,以便更好地做出選擇.

4.2 可變硬度結(jié)腸鏡 可變硬度結(jié)腸鏡(variable stiffness colonoscope,VSC)具有一個(gè)硬度控制環(huán),內(nèi)鏡醫(yī)師可以調(diào)整結(jié)腸鏡插入時(shí)的相對(duì)硬度[51].除極少數(shù)研究外[52,53],目前大多數(shù)都認(rèn)為使用VSC可以有效縮短結(jié)腸鏡檢查的CIT.Kaffes等[54]前瞻性分析了接受標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡(n=384)和VSC(n=413)患者的CIT,結(jié)果顯示VSC組的CIT顯著短于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡組(OR=5.0,95%CI=4.7-5.3,P=0.01).Sola-Vera等[55]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用VSC不但可以縮短CIT(P=0.035),而且還可以減少病人體位的改變(P=0.01).使用VSC縮短CIT可能與以下原因有關(guān): (1)VSC硬度可變,故較普通結(jié)腸鏡更易通過(guò)乙狀結(jié)腸;(2)VSC可以通過(guò)增加自身硬度來(lái)減少在結(jié)腸鏡檢查時(shí)成襻的風(fēng)險(xiǎn);(3)應(yīng)用VSC調(diào)節(jié)結(jié)腸鏡的相對(duì)硬度時(shí),結(jié)腸鏡遠(yuǎn)端的硬度增加,但近端硬度幾乎不變,因此有利于內(nèi)鏡醫(yī)師操作.綜上,VSC比傳統(tǒng)結(jié)腸鏡有更多的優(yōu)點(diǎn),合理應(yīng)用VSC可縮短CIT,有利于實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查.

4.3 全光譜內(nèi)窺鏡 全光譜內(nèi)窺鏡(full spectrum endoscopy,FUSE)是一種在內(nèi)鏡尖端兩側(cè)均安裝有電荷耦合透鏡的新一代內(nèi)窺鏡系統(tǒng),可使內(nèi)鏡醫(yī)師的觀(guān)察視角擴(kuò)大到330°,有利于發(fā)現(xiàn)更微小的病變[56].作為一種新興技術(shù),FUSE對(duì)CIT的影響仍存爭(zhēng)議.Nú?ez-Rodríguez等[57]分析了接受標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡和FUSE檢查的患者數(shù)據(jù),結(jié)果顯示應(yīng)用FUSE可增加ADR,但會(huì)延長(zhǎng)CIT(6.2 minvs4.2 min,P＜0.001).Roepstorff等[58]也發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡相比,使用FUSH會(huì)延長(zhǎng)CIT(P=0.040).然而,Facciorusso等[59]在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)使用FUSE和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡的CIT無(wú)顯著差異(SMD: 0.22 min,95%CI=1.18-1.62,P=0.76).由于應(yīng)用FUSE時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師的觀(guān)察角度擴(kuò)大,因此可能在進(jìn)鏡時(shí)過(guò)多地觀(guān)察腸壁,這導(dǎo)致了CIT延長(zhǎng).此外,FUSE是一種新型的結(jié)腸鏡技術(shù),因此內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也可能會(huì)影響CIT.總之,FUSE作為一種近年來(lái)廣受關(guān)注的新型結(jié)腸鏡,仍需要更全面的評(píng)估其對(duì)CIT的影響.

5 其他因素

除了上述因素外,還有許多其他因素也可影響CIT,如內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、患者年齡、患者自身疾病和檢查前患者教育等.Matyja[60]等在一項(xiàng)大規(guī)模的回顧性研究中把結(jié)腸鏡劃分成了三個(gè)不同的時(shí)代(光學(xué)、電子和現(xiàn)代內(nèi)窺鏡)并分析了接受這三種結(jié)腸鏡檢查患者的數(shù)據(jù);結(jié)果顯示,隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,CIT也隨之縮短(250 s±92.75 svs224 s±103.07 svs209 s±93.75 s,P＜0.05).

Jaruvongvanich[16]等的薈萃分析表明,高齡(≥65歲)患者在行結(jié)腸鏡檢查時(shí)有著較長(zhǎng)的CIT.Akere等[61]也認(rèn)為高齡是導(dǎo)致CIT延長(zhǎng)的因素.這一結(jié)果可能與老年人檢查時(shí)結(jié)腸鏡更易成襻和老年人罹患憩室病的風(fēng)險(xiǎn)更大有關(guān)[62].

Caglar[63]等分析了59例肢端肥大癥患者(其中病情得到控制組30例、未得到控制組29例)和73例非肢端肥大癥患者的CIT數(shù)據(jù),結(jié)果顯示,不論肢端肥大癥是否得到控制,患者的CIT均顯著延長(zhǎng)(5.33 minvs7.00 minvs3.10 min,P＜0.001).這可能是肢端肥大癥有較高的生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平,這進(jìn)而減緩了結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)[64],延長(zhǎng)CIT.

Chiu等[65]分析了接受217例接受腸道準(zhǔn)備教育和193例未接受教育的患者數(shù)據(jù),結(jié)果顯示接受教育的患者CIT明顯縮短(3.68 min±2.02 minvs4.52 min±3.25 min,P＜0.01).接受腸道準(zhǔn)備教育的患者往往有著更好的腸道清潔度,這可能是接受教育的患者CIT明顯縮短的主要原因.見(jiàn)圖1.

圖1 CIT的影響因素. CIT: 盲腸插管時(shí)間;BMI: 體重指數(shù).

6 總結(jié)

內(nèi)鏡醫(yī)師需要清楚認(rèn)識(shí)影響CIT的因素,盡力縮短CIT,以提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量.從醫(yī)生角度來(lái)說(shuō),努力豐富自身經(jīng)驗(yàn)和接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)教育是縮短CIT的有效方法;從患者角度來(lái)說(shuō),提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和減重有助于縮短CIT;從輔助技術(shù)角度來(lái)說(shuō),變換體位、應(yīng)用Cap、合理的鎮(zhèn)靜和采取腹部壓迫技術(shù)均有助于縮短CIT;從設(shè)備角度來(lái)說(shuō),應(yīng)用中等長(zhǎng)度的結(jié)腸鏡和VSC也是縮短CIT的方法之一.