占路娟,朱麗燕,劉藝超

占路娟,朱麗燕,劉藝超,浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)衢州醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省衢州市 324004

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥,由于老年人基礎(chǔ)疾病較多,機(jī)體免疫功能低下,為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎易感人群,且病情較重,預(yù)后差[1,2].早期發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以采取針對性治療為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵.以往臨床監(jiān)測該病主要通過白細(xì)胞計數(shù)、體溫等,但準(zhǔn)確性欠佳.國內(nèi)外研究報道,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病早期可產(chǎn)生炎癥反應(yīng),這為疾病診療提供了線索[3,4].降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)均為炎癥介質(zhì),在感染與炎癥過程中呈異常表達(dá)[5,6].同時,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌特征較特殊,病原菌構(gòu)成變化快,熟悉掌握患者病原菌構(gòu)成可為疾病診治提供依據(jù).本研究嘗試分析老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點、炎癥水平的變化及危險因素,旨在為老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治提供數(shù)據(jù)支持.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-08/2021-08我院老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者52例為研究組,同期術(shù)后未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者78例為對照組.納入標(biāo)準(zhǔn): 兩組均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌,年齡≥60歲,行胃癌根治術(shù),術(shù)后機(jī)械通氣時間＞48 h,臨床資料及細(xì)菌學(xué)資料完整;研究組符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷,預(yù)防和治療指南(2013)》[7]中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn).排除標(biāo)準(zhǔn): 機(jī)械通氣前出現(xiàn)感染或處在潛伏期感染者;有細(xì)菌定植但未見炎性表現(xiàn)者;合并肝、腎、心等臟器功能嚴(yán)重障礙;合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;無法耐受機(jī)械通氣而停止治療者.醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會經(jīng)審核同意本研究,患者均知曉本研究,簽訂知情同意書.

1.2 方法 (1)血清檢測方法: 在研究組患者確診24 h內(nèi)及對照組同時間點采集清晨空腹靜脈血5 mL,離心處理5 min(4000 r/min),取血清,-80 ℃冰箱中凍存?zhèn)錂z;以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定PCT水平,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-8、HMGB1水平,檢測試劑盒均購于上海江萊生物科技有限公司,操作嚴(yán)格按試劑盒說明書由醫(yī)院專門檢測人員執(zhí)行;(2)病原菌測定方法: 經(jīng)氣管插管以1次性無菌吸痰管采集支氣管分泌物,置入無菌管中,送檢,放入培養(yǎng)基培養(yǎng),以法國生物梅里埃公司提供的VITEK-2型全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行病原菌鑒定.

1.3 觀察指標(biāo) (1)研究組、對照組一般資料,如性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、年齡、機(jī)械通氣時間、抗生素應(yīng)用情況、血清白蛋白水平、基礎(chǔ)肺病、吸煙史、糖尿病、高血壓、冠心病、氣胸、血氣胸發(fā)生情況等;(2)研究組、對照組血清炎癥指標(biāo)(PCT、IL-8、HMGB1)水平;(3)老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有關(guān)危險因素;(4)研究組病原菌分布特點;(5)研究組不同感染類型(革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌)患者血清炎癥指標(biāo)(PCT、IL-8、HMGB1)水平.

統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理研究數(shù)據(jù),計量資料行Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗,均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布,以mean±SD表示,多組間比較行單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比表示,組間比較行χ2檢驗;危險因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析模型;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 研究組、對照組一般資料 兩組性別、BMI、合并糖尿病、高血壓、冠心病比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);研究組年齡＞70歲、機(jī)械通氣時間＞5 d、抗生素應(yīng)用＞2種、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎(chǔ)肺病、吸煙史人數(shù)比例高于對照組(P＜0.05),見表1.

表1 研究組、對照組一般資料比較

2.2 研究組、對照組血清炎癥指標(biāo)水平 研究組血清PCT、IL-8、HMGB1水平高于對照組(P＜0.05),見表2.

表2 研究組、對照組血清炎癥指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.3 老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有關(guān)危險因素 以是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為因變量,研究組、對照組比較P＜0.05變量為自變量,納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,年齡＞70歲、機(jī)械通氣時間＞5 d、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎(chǔ)肺病、PCT水平＞1.0 μg/L、IL-8水平＞15.5 ng/L、HMGB1水平＞60.0 pg/mL均為老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有關(guān)危險因素(P＜0.05),見表3.

表3 老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有關(guān)危險因素分析

2.4 研究組病原菌分布特征 研究組52例患者共分離出病原菌82株,主要菌種為革蘭陰性菌,共54株,占65.85%.見表4、圖1.

表4 研究組病原菌分布特征

圖1 病原菌分布特征.

2.5 研究組不同感染類型患者血清炎癥指標(biāo)水平 依據(jù)病原菌感染類型將研究組52患者分為革蘭陰性菌感染患者34例,革蘭陽性菌感染患者12例,真菌感染患者6例.經(jīng)檢驗可知,革蘭陰性菌感染患者血清PCT、IL-8、HMGB1水平高于革蘭陽性菌、真菌感染患者,革蘭陽性菌感染患者上述血清各指標(biāo)水平高于真菌感染患者(P＜0.05),見表5.

表5 研究組不同感染類型患者血清炎癥指標(biāo)水平比較(mean±SD)

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情進(jìn)展較迅速,可在短時間引起全身炎癥反應(yīng)與呼吸衰竭等,增加疾病治療難度,延長住院時間,威脅患者生命安全[8].由于老年人群臟器功能衰退,對感染反應(yīng)性差,白細(xì)胞計數(shù)等常規(guī)指標(biāo)反應(yīng)緩慢,無法及時準(zhǔn)確反映感染情況.

臨床發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病早期肺部病灶可釋放大量炎癥介質(zhì)并侵入外周血,此現(xiàn)象甚至較臨床癥狀出現(xiàn)早,可將炎癥介質(zhì)作為疾病監(jiān)測的重要參考指標(biāo)[9,10].本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),研究組血清PCT、IL-8、HMGB1水平高于對照組.也說明血清PCT、IL-8、HMGB1可能參與了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生、進(jìn)展過程.PCT為降鈣素前體,在產(chǎn)生感染后,細(xì)菌內(nèi)毒素可刺激腎臟、肝臟等全身多臟器分泌PCT,導(dǎo)致其血清水平增高[11,12].李林等[13]研究報道,PCT在老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者體內(nèi)可顯著增高,且可用于評估臨床療效.IL-8為經(jīng)典促炎介質(zhì),可促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫粒、趨化及釋放溶酶顆粒,在炎癥反應(yīng)進(jìn)展過程中扮演著重要角色,在細(xì)菌感染時其呈異常高表達(dá)[14,15].張琦等[16]學(xué)者指出,非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺部感染患者IL-8水平明顯提高,且表達(dá)與氣道定植菌量有關(guān).HMGB1屬蛋白類物質(zhì),在細(xì)胞壞死或者受損時,釋放至胞外HMGB1可促使單核巨噬細(xì)胞粘附性提高,分泌更多細(xì)胞因子及促炎介質(zhì),發(fā)揮致炎作用,可為感染監(jiān)測提供依據(jù)[17].

本研究進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析顯示,PCT水平＞1.0 μg/L、IL-8水平＞15.5 ng/L、HMGB1水平＞60.0 pg/mL均為老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要危險因素.也進(jìn)一步提示血清PCT、IL-8、HMGB1高表達(dá)可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病風(fēng)險,可作為疾病監(jiān)測的重要指標(biāo).另由本研究數(shù)據(jù)顯示,年齡＞70歲、機(jī)械通氣時間＞5 d、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎(chǔ)肺病也為老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素,這與李偉等[18]研究報道相符.隨年齡增加,患者機(jī)體各臟器功能逐漸衰退,免疫功能減弱,易受到外界病原菌侵襲,引起感染;機(jī)械通氣可破壞上呼吸道正常防御功能,為細(xì)菌繁殖提供條件,隨時間延長此負(fù)面效應(yīng)會逐漸累積;血清白蛋白水平降低可造成機(jī)體電解質(zhì)紊亂、組織灌注不足、免疫力降低等,增加感染風(fēng)險;有基礎(chǔ)肺病患者肺部基礎(chǔ)條件差,呼吸肌弱,也更易產(chǎn)生感染.這也提示臨床應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣時間,糾正低蛋白血癥、肺部基礎(chǔ)疾病,減輕機(jī)體炎癥,尤其對高齡患者應(yīng)加強(qiáng)干預(yù),以防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生.

本研究經(jīng)病原菌鑒定發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者主要致病菌種為革蘭陰性菌,這與馮陽等[19]研究一致.同時.相關(guān)研究報道,不同病原菌類型對機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響程度也存在一定差異[20].王艷等[21]研究證實,革蘭陰性菌感染患者血清PCT等炎癥指標(biāo)水平高于革蘭陽性菌感染者.本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),研究組革蘭陰性菌感染患者血清PCT、IL-8、HMGB1水平最高,革蘭陽性菌感染患者次之,而真菌感染患者最低.也提示血清PCT、IL-8、HMGB1水平與患者感染病原菌類型有關(guān).革蘭陰性菌與陽性菌均可釋放多種細(xì)胞因子,導(dǎo)致血清炎癥因子水平提高,差別在于革蘭陰性菌的重要成分內(nèi)毒素可在無細(xì)胞因子條件下促使炎癥因子分泌,促炎作用更強(qiáng);此外,真菌感染一般屬繼發(fā)感染,對炎癥反應(yīng)影響相對較小.

公安機(jī)關(guān)應(yīng)規(guī)范接警，一線接處警平臺對涉討債糾紛類報警應(yīng)高度重視，問明情況，勿輕率認(rèn)定為民間救濟(jì)糾紛，針對“套路貸”中出現(xiàn)的涉黑涉惡情況，應(yīng)將案情及時錄入“警情系統(tǒng)”，確保接警留痕，為后續(xù)開展數(shù)據(jù)串并工作提供線索支持；要落實出警民警首問責(zé)任制，開展專項行動，深挖嚴(yán)打，對討債糾紛現(xiàn)場存在的尋釁滋事、非法拘禁等不法行為予以嚴(yán)厲打擊；對于涉“套路貸”犯罪的民事訴訟案件，做好同司法機(jī)關(guān)的溝通工作，及時共享涉案線索，為司法機(jī)關(guān)準(zhǔn)確界定提供數(shù)據(jù)支撐。

4 結(jié)論

綜上,老年胃癌術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌主要為革蘭陰性菌,感染后血清PCT、IL-8、HMGB1水平呈異常高表達(dá),且其水平與病原菌類型密切相關(guān),屬呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的重要危險因素.但本研也存在一定不足,如細(xì)菌培養(yǎng)僅做了1次,可能存在假陽性,且受病例限制納入因素較少,有待完善方案,進(jìn)一步驗證.

文章亮點

實驗背景

老年人群患肺癌的比例相對較高,器官和免疫功能下降是主要原因,同時由于免疫力不足也會導(dǎo)致多種術(shù)后的感染性疾病頻發(fā).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于術(shù)后常見的感染性疾病.

實驗動機(jī)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響患者的術(shù)后恢復(fù),嚴(yán)重者甚至威脅患者生命,導(dǎo)致死亡.因此,能夠在患病初期及早地通過相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,及時采取應(yīng)對治療,能夠大大降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,有助于病情的好轉(zhuǎn).

實驗?zāi)繕?biāo)

通過探究老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點、炎癥水平的變化及危險因素,了解該疾病的特點和早期指征,更有效地采取緊要措施保障患者的生命安全.

實驗方法

病原菌測定方法測定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的感染微生物種類,血清學(xué)檢測患者血清中的降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)水平,統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)病的高危因素.

實驗結(jié)果

致病的主要菌種為革蘭陰性菌,占65.85%;與對照組相比,研究組血清PCT、IL-8、HMGB1水平更高;年齡＞70歲、機(jī)械通氣時間＞5 d、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎(chǔ)肺病、PCT水平＞1.0 μg/L、IL-8水平＞15.5 ng/L、HMGB1水平＞60.0 pg/mL均為老年胃癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有關(guān)危險因素.

實驗結(jié)論

在重點關(guān)注老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素,及時發(fā)現(xiàn)血清PCT、IL-8、HMGB1水平的變化,以革蘭陰性菌為主要感染源,及早采取有針對性的治療手段,有助于提高老年患者的術(shù)后生存質(zhì)量.

展望前景

本研究為術(shù)后的老年肺癌患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治提供了積極的指導(dǎo),但是本研究接下來仍有進(jìn)一步的工作要做.比如: 增加細(xì)菌培養(yǎng)的次數(shù),降低假陽性的概率,隨著入院患者數(shù)的增多,增加研究病例等.