參保人對醫(yī)保監(jiān)管制度感知威懾力的測量工具開發(fā)與信效度分析：基于威懾理論的研究*

張金穗，胡敏，陳文

(復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200030)

由于醫(yī)療保險參保人具有數(shù)量多、范圍廣、隱蔽性強、隨意性大的特點，加之我國醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)不完善、措施不到位、監(jiān)管力度不足，導致我國醫(yī)保參保人違法違規(guī)行為頻發(fā)普發(fā)，如欺詐騙保、偽造或變造醫(yī)保材料、倒賣醫(yī)保結(jié)算藥品、出借或冒用醫(yī)?？ǖ?，嚴重影響醫(yī)保的良性運行[1]。

醫(yī)保監(jiān)管作為政策規(guī)制手段，是維護醫(yī)保安全平穩(wěn)的長效機制。國家及各地方層面出臺了法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、政府規(guī)章等一系列監(jiān)管制度，并設(shè)置了相應規(guī)范要求和處罰處理措施，旨在對參保人形成威懾作用，抑制參保人的道德風險。但2019年至2021年國家醫(yī)保局發(fā)布的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)顯示，近年來醫(yī)保查處的違法違規(guī)參保者人數(shù)、金額不降反升，并且存在大量同一人多次反復違規(guī)的情況，監(jiān)管效果不盡人意，現(xiàn)階段我國醫(yī)保監(jiān)管制度對參保人的威懾效力仍需強化。

了解醫(yī)保監(jiān)管制度對參保人產(chǎn)生的威懾力現(xiàn)狀，針對薄弱點調(diào)整監(jiān)管策略是提升監(jiān)管威懾效力的有效措施之一。但目前大多研究聚焦政策層面來定性總結(jié)監(jiān)管制度存在的問題，尚未有相關(guān)工具可支撐對醫(yī)保監(jiān)管制度威懾力強弱的分析。本研究創(chuàng)新性的將威懾理論引入醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，旨在構(gòu)建測量參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力的工具，以期客觀評價醫(yī)保監(jiān)管制度對參保人的威懾力現(xiàn)狀，為更加科學、循證的剖析監(jiān)管政策，提高參保人監(jiān)管效果提供參考依據(jù)。

1 威懾理論與原始條目的生成

威懾理論(Deterrence theory)是本研究構(gòu)建參保人對醫(yī)保監(jiān)管制度感知威懾力測量工具的主體支撐理論。威懾理論起源于犯罪學學科，近年來在監(jiān)督檢查方面的研究中有較為廣泛的應用，包括交通、信息安全等領(lǐng)域，并相應發(fā)展出針對不同懲戒制度的個體感知威懾力測量工具。

理論認為個體的犯罪行為或動機是其在犯罪利益與犯罪成本之間權(quán)衡后作出的決策，可通過嚴厲、確定和迅速的法律制裁來制止[2]。經(jīng)典的威懾理論提出制裁政策通過制裁嚴厲性、制裁確定性、制裁敏捷性三個主要因素形成對制裁對象的威懾力。但制裁政策威懾力的強弱是一個抽象概念，需通過被制裁對象的感知來體現(xiàn)，即感知威懾力(Perceived deterrence)，威懾理論的三個主要因素分別可影響個體對制裁政策的感知嚴重性、感知確定性和感知敏捷性(圖1)。感知嚴重性是個體對懲罰嚴厲程度的感知；感知確定性是指個體感知到若違反法律法規(guī)會被懲處的概率；感知敏捷性是個體感知到的違法違規(guī)行為發(fā)生后，懲戒介入的速度達到何種程度。具體來說，由于個體在實施犯罪行為之前會評估得失，那么感知到制裁政策的懲罰程度越嚴厲，被懲罰的概率越大、速度越快，理性個體就越不可能從事犯罪行為。

圖1 經(jīng)典威懾理論模型

經(jīng)典的威懾理論主要聚焦法規(guī)他律的制裁如何威懾非法行為，所關(guān)注的維度主要是正式的制裁因素。隨著威懾理論的發(fā)展，又有研究指出，一些非正式的制裁因素，如社會不贊成(如主觀規(guī)范)、自我不贊成(如羞恥感)和道德抑制，也可形成對違法違規(guī)行為的威懾，個人決定違法違規(guī)行為時會考慮正式和非正式制裁兩者的風險和成本[3]。

本研究基于威懾理論，參考其他領(lǐng)域個體感知威懾力量表設(shè)計經(jīng)驗[4-6]，結(jié)合醫(yī)保參保人的特征，考慮到參保人參與醫(yī)保過程的行為會受到親友、醫(yī)保醫(yī)師、社會信用環(huán)境等因素的影響，并根據(jù)對醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)保管理部門的半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，初步形成包含感知嚴重性、感知確定性、感知敏捷性、主觀規(guī)范4個維度和20個條目的原始條目指標池，條目采用Likert5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別計為1到5分。

2 研究方法

2.1 德爾菲專家咨詢

本研究選用派生德爾菲法對測量工具內(nèi)容進行評定，此方法是經(jīng)典德爾菲法與專家會議法的結(jié)合[7]。根據(jù)研究項目主題，采用經(jīng)驗選擇法選擇了16名國內(nèi)外醫(yī)療保障領(lǐng)域及政府監(jiān)管部門的專家，分別參與到兩輪的專家咨詢中。先以會議形式讓每位專家針對測量工具的設(shè)計發(fā)表個人意見，并針對不同意見展開討論，隨后讓專家填寫專家咨詢表，對每個維度及條目的重要程度進行評分，評分采用Likert5級評分法，依據(jù)專家意見及得分情況，對維度和條目內(nèi)容進行調(diào)整。

2.2 工具測試與檢驗

2.2.1 研究對象

本研究采用分層便利抽樣的方法，選取上海市不同市轄區(qū)符合納入標準的基本醫(yī)療保險參保人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲且<80歲；②無認知障礙，無閱讀能力障礙，無聽力障礙，能獨立完成測量；③已參加上海市基本醫(yī)療保險；④自愿并知情同意。調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)線上問卷的方式，在問卷中設(shè)置邏輯檢驗題以控制填答質(zhì)量。本次調(diào)研共抽取150名被試，回收有效問卷110份，有效率為73.33%。

2.2.2 條目篩選及檢驗方法

研究根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)對初步構(gòu)建的測量工具進行條目篩選及信效度分析，并根據(jù)結(jié)果進行修正和完善。采用臨界比值法、離散程度法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法對條目的區(qū)分度進行檢驗，按標準刪除不符合條件的條目，在此基礎(chǔ)上進一步進行探索性因子分析，并評估測量工具的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度以及內(nèi)部一致性信度。

3 結(jié)果

3.1 專家咨詢結(jié)果

本研究納入咨詢的專家包括9名從事醫(yī)療保障研究的高校學者，5名醫(yī)保相關(guān)行政部門人員及2名企事業(yè)單位醫(yī)保部門工作人員，13名(81.25%)專家在領(lǐng)域內(nèi)工作年份超過10年，12名(75%)專家獲得高級職稱。兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，權(quán)威程度分別是0.757、0.794，表明納入專家在本問題上有較高的權(quán)威程度。根據(jù)兩輪專家咨詢反饋的意見，以均數(shù)(M)、條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)、變異系數(shù)(CV)為參考值進行分析，刪除5條M<4分，I-CVI<0.78，CV>0.3的條目，對10個條目的語言做了精細化調(diào)整，增加A4、D4、D5這3個條目，最終形成4個維度共17個條目的參保人感知威懾力測量工具(表1)。

3.2 樣本人群特征概況

本研究的調(diào)研對象包括男性47人(42.73%)，女性63人(57.27%)；平均年齡33歲；70人(63.64%)為上海本地戶籍，40人(36.36%)為外地戶籍；參保情況方面，28人(25.45%)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，82人(74.55%)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；24.55%的人為高中及以下學歷，16.36%為大專學歷，38.18%的人為本科學歷，20.91%是研究生及以上學歷；調(diào)查對象中91人(82.73%)處于從業(yè)狀態(tài)，19人(17.27%)為無業(yè)狀態(tài)；84人(76.36%)無被診斷的疾病，26人(23.64%)被診斷患有疾??；調(diào)查對象常住地及其他信息見表2。

表2 樣本人群特征概況(n=110)

3.3 項目分析

對測量工具中17個條目的分析結(jié)果顯示，臨界比值法中，將被試按測量所得總分高低排序，高分組(得分排序前27%)與低分組(得分排序后27%)在17個條目上的分數(shù)均有顯著差異(P<0.001)。離散趨勢法中，本研究中條目標準差均大于0.75。相關(guān)系數(shù)法中，檢驗測量工具條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)，條目C3、C4相關(guān)系數(shù)<0.40，予以刪除，其余條目與總得分之間的相關(guān)系數(shù)在0.659～0.823之間。隨后對剩余15個條目進行初次因子分析，條目D5的因子載荷<0.4，故刪除該條目。其余14個條目共同度均>0.7，其KMO=0.902、Bartlett檢驗值為1359.004，P<0.01，條目均符合要求且適合做因子分析[8]。

3.4 效度分析

3.4.1 結(jié)構(gòu)效度

3.4.1.1 探索性因子分析

從量表題項設(shè)置的初始維度和含義角度出發(fā)，本研究考慮提取4個公因子，運用主成份分析法，通過最優(yōu)斜交法旋轉(zhuǎn)，固定要提取的因子個數(shù)為4。第一次進行探索性因子分析時，14個題目集結(jié)成4個因子，但本應屬于感知嚴重性的條目A1被歸結(jié)到感知確定性維度中，因此刪除。刪除后再進行分析發(fā)現(xiàn)，A3題的因子載荷<0.4，故予以刪除。最后，將剩余的12道題目納入分析，結(jié)果顯示，提取的4個公因子符合預設(shè)的4個維度，其解釋總變異量為84.513%，說明4個因子基本代表了測量工具的整體結(jié)構(gòu)。根據(jù)條目內(nèi)容，將因子1命名為“主觀規(guī)范”、因子2命名為“感知嚴重性”、因子3命名“感知敏捷性”、因子4命名為“感知確定性”，具體見表3。

表3 參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力測量工具探索性因子分析結(jié)果

3.4.1.2 相關(guān)系數(shù)分析

參保人對醫(yī)保監(jiān)管制度感知威懾力測量工具的各維度及與總分之間的相關(guān)系數(shù)見表4。結(jié)果顯示，各因子之間的相關(guān)系數(shù)在0.478～0.700之間，呈中等程度的相關(guān)，說明各因子分別測量了參保人感知威懾力的不同方面。而各因子與總得分之間的相關(guān)系數(shù)在0.699～0.830之間，高于各因子之間的相關(guān)且同時達到顯著水平，表明各因子能反應出整體想要測量的內(nèi)容，具有較好的結(jié)構(gòu)效度[9]。

3.4.2 內(nèi)容效度

內(nèi)容效度反應構(gòu)建的測量工具實際測到的內(nèi)容與所要測量內(nèi)容之間的吻合程度。根據(jù)專家咨詢評定結(jié)果，包含12個條目的參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力測量工具的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.939，各條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)在0.78～1之間，表明構(gòu)建的測量工具具有良好的內(nèi)容效度。

3.5 信度分析

采用Cronbach's α系數(shù)和Spearman-Brown折半信度來評估測量工具的內(nèi)部一致性信度。既往研究認為，檢驗結(jié)果系數(shù)大于0.7，則可以認為條目之間的一致性較好，若系數(shù)值高于0.8，則說明一致性高。經(jīng)檢驗，本研究構(gòu)建的測量工具各維度、整體的Cronbach's α系數(shù)、及折半信度均大于0.8(見表5)，說明參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力測量工具的內(nèi)部一致性較好。

表4 測量工具相關(guān)系數(shù)分析

表5 參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力測量工具信度分析

4 討論

4.1 構(gòu)建參保人對醫(yī)保監(jiān)管制度感知威懾力測量工具的理論與現(xiàn)實意義

本研究旨在開發(fā)測量參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力的工具，為客觀、循證的評價醫(yī)保監(jiān)管制度對參保人產(chǎn)生的威懾力狀況，分析監(jiān)管政策的設(shè)計和運行效果提供支撐。研究創(chuàng)新性地將威懾理論與感知威懾力概念應用于醫(yī)保監(jiān)管政策的分析中，一方面可在一定程度上彌補本領(lǐng)域以定性研究為主、缺乏實證探討的不足，為醫(yī)保監(jiān)管政策的深入研究與完善提供了可量化、更明確的思路；另一方面，本研究將威懾理論的應用范圍拓寬至醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域，借助理論維度形成對監(jiān)管政策的結(jié)構(gòu)化分析框架，即制裁嚴厲性、制裁確定性、制裁敏捷性及主觀規(guī)范，在應用上可提高政策分析結(jié)果的一致性與可比性，以進一步達到政策優(yōu)化的目標。

4.2 參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策感知威懾力測量工具的維度設(shè)置解讀

根據(jù)威懾理論，本研究在測量工具最初預設(shè)時，設(shè)置了感知嚴重性、感知確定性、感知敏捷性及主觀規(guī)范四個維度，經(jīng)過驗證，四個維度在較高水平上解釋了本研究所構(gòu)建的概念。感知嚴重性、感知確定性和感知敏捷性這三個維度是威懾理論的主要維度，在構(gòu)建測量工具時需首要考量。此外，由于我國基本醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)全覆蓋，社會對醫(yī)保有較為廣泛的認知，且參保人具有社會屬性，對社會性損失存在一定畏懼感，所以社會性因素會對參保人在醫(yī)保過程中的行為選擇產(chǎn)生一定影響。因而對醫(yī)保參保人的感知威懾力測量來說，主觀規(guī)范也是一項重要因素。

4.3 在充分剖析我國醫(yī)保監(jiān)管政策與實踐的基礎(chǔ)上設(shè)計測量工具條目內(nèi)容

以往研究中，基于威懾理論設(shè)置的感知威懾力測量工具的條目偏向直接、主觀，如有研究詢問被試者對酒駕的感知嚴重性時，會用：“我因酒后駕車而受到的處罰將對我的生活造成相當大的影響”和“酒后駕車的處罰對我來說將是嚴厲的”這兩個問題[4]。被試者的答案可能會受到訪問環(huán)境、心理狀態(tài)等因素的影響，存在一定偏倚。在本研究的條目設(shè)計中，將這類問題進行改良，在充分剖析我國醫(yī)保監(jiān)管政策內(nèi)容的基礎(chǔ)上，將制裁手段、監(jiān)管流程、監(jiān)管方式等進行梳理，融合入條目的內(nèi)容設(shè)計中，使問題更加細化，且貼合目前我國醫(yī)保政策實際狀況。在減少測量偏倚的同時，更大程度反映政策設(shè)置的優(yōu)劣，為促進監(jiān)管政策的改進提供更科學、詳細的依據(jù)。

4.4 構(gòu)建的測量工具表現(xiàn)出良好的信效度

本研究在理論研究和德爾菲專家咨詢法的基礎(chǔ)上，結(jié)合真實世界數(shù)據(jù)對測量工具進行信效度檢驗，進一步驗證了該測量工具的科學性和有效性。在效度分析中，提取的4個公因子累積方差貢獻率達到80%以上，且各條目在對應的公因子上的因子載荷較高，而在其他公因子上的載荷較低，此外，內(nèi)容效度分析結(jié)果高于推薦值，說明測量工具的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度均良好。在信度分析中，本研究測得的Cronbach's α系數(shù)及折半信度均高于0.8，說明了測量工具具有良好的一致性與穩(wěn)定性。當然，在今后的研究中，還需對測量工具進行反復檢驗和完善，以更為準確地對政策威懾力進行評估。

總體而言，本研究經(jīng)過理論分析、兩輪專家咨詢及信效度檢驗，開發(fā)了包含4個維度12個條目測量工具，可用于測量參保人對醫(yī)保監(jiān)管政策的感知威懾力，反映監(jiān)管制度對參保人產(chǎn)生的威懾力，以期能為科學、循證的分析監(jiān)管制度，提升醫(yī)保監(jiān)管效果,保護醫(yī)?；鸢踩\行提供助力。