程保玲, 李彥宏, 田艷霞

急性心肌梗死是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓形成, 阻塞冠狀動(dòng)脈, 造成心肌缺血而引發(fā)的疾病[1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床處理急性心肌梗死的重要策略, 能改善病人心肌血流灌注, 但臨床研究發(fā)現(xiàn), PCI后存在慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象, 導(dǎo)致病人住院期間及遠(yuǎn)期主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率的顯著增高, 影響預(yù)后, 因此早期預(yù)測(cè)PCI即刻血流分級(jí)、預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要意義[2］。平均血小板體積（MPV）是評(píng)估血小板體積與活性的生物標(biāo)志物, 與急性心肌梗死發(fā)病密切相關(guān), 并與肌鈣蛋白Ⅰ呈正相關(guān), 可反映心肌損傷程度[3］。血小板計(jì)數(shù)（PC）在冠狀動(dòng)脈造影病變病人中水平低于冠狀動(dòng)脈造影正常者, 且多支、雙支、單支病變者依次降低[4-5］。目前關(guān)于MPV/PC、血小板α顆粒膜糖蛋白（CD62P）預(yù)測(cè)PCI即刻血流分級(jí)及預(yù)后價(jià)值的報(bào)道較少, 本研究對(duì)此進(jìn)行探討, 為臨床治療疾病、評(píng)估預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究樣本：來自于2018年5月至2020年2月河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部收治的PCI即刻心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)0～Ⅱ級(jí)病人, 共41例, 為觀察組。此病病人較少, 故樣本全部收集。對(duì)照樣本：上述同時(shí)間段41例PCI即刻TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)病人（對(duì)照組）, 從該時(shí)間段此類就診病例中按照隨機(jī)數(shù)字表法抽樣至41例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求, 病人或其近親屬對(duì)本研究知情, 自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人；臨床資料完整；無急慢性感染類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；終末期腎病者；肝肺功能嚴(yán)重不全者；認(rèn)知障礙、精神異常者；活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)者；擴(kuò)張型心肌病者；需機(jī)械通氣者；靶病變?yōu)殁}化病變、分叉病變、左主干病變者；先天性心臟病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；行溶栓治療者[6］。

1.3 方法（1）各指標(biāo)檢測(cè)：入組病人均在入院確診急性心肌梗死后12 h內(nèi)行PCI治療, 術(shù)前采集5 mL靜脈血標(biāo)本, 采用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Unicel DxH 800）檢測(cè)MPV、PC, 采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司vantage型）檢測(cè)CD62P。（2）PCI即刻血流分級(jí)評(píng)估[7］：采用TIMI法評(píng)估, 0級(jí)為血管閉塞無前向血流, Ⅰ級(jí)為造影劑部分通過閉塞位置, 但不能充盈遠(yuǎn)端血管, Ⅱ級(jí)為造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端, 但造影劑充盈、清除速度與正常冠狀動(dòng)脈相比延緩, Ⅲ級(jí)為造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管, 并迅速清除。其中0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為觀察組, Ⅲ級(jí)為對(duì)照組。（3）PCI效果評(píng)估：根據(jù)PCI后30 d內(nèi)是否發(fā)生MACE評(píng)估, 分為發(fā)生MACE、無MACE, 其中MACE包括靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡, 通過電話隨訪、住院記錄統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組MPV/PC、CD62P。（2）分析MPV/PC、CD62P之間的相關(guān)性。（3）分析各指標(biāo)與PCI即刻血流分級(jí)的相關(guān)性。（4）分析影響PCI即刻血流分級(jí)的相關(guān)因素。（5）分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)PCI即刻血流分級(jí)的效能。（6）比較不同預(yù)后病人MPV/PC、CD62P。（7）分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù), 均通過正態(tài)性檢驗(yàn), 以xˉ ±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。此外, 影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸, 采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。預(yù)測(cè)診斷評(píng)估價(jià)值分析為受試者操作特征曲線（ROC）分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線及臨床資料對(duì)比兩組年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、急性心肌梗死心功能分級(jí)（Killip）等基線及臨床資料, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 見表1。

表1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）心肌梗死82例基線及臨床資料的分組對(duì)比

2.2 兩組MPV/PC、CD62P比較結(jié)果觀察組MPV/PC、CD62P高于對(duì)照組（P＜0.05）, 見表2。

2.3 多因素分析建立非條件logistic回歸模型, 以PCI即刻血流分級(jí)狀況為應(yīng)變量, 賦值1=PCI即刻TIM血流分級(jí)0～Ⅱ級(jí)（觀察組）, 0= PCI即刻TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)（對(duì)照組）。以前述單因素分析（表1和表2）中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量。此外, 為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰, 經(jīng)臨床和統(tǒng)計(jì)人員會(huì)商, 各自變量均進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化（連續(xù)數(shù)值指標(biāo)參考兩組總均值及中值進(jìn)行分段）。各變量賦值見表3?；貧w過程采用逐步后退法, 以進(jìn)行自變量的選擇和剔除, 設(shè)定α剔除=0.10, α入選=0.05。回歸結(jié)果：MPV/PC、CD62P均是PCI即刻血流分級(jí)的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）心肌梗死病人的MPV/PC、CD62P比較/xˉ ±s

表3 影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）心肌梗死82例即刻血流分級(jí)因素的logistic回歸方程分析

2.4 各指標(biāo)對(duì)PCI即刻血流分級(jí)的預(yù)測(cè)評(píng)估效能分析進(jìn)一步探討MPV/PC和CD62P, 對(duì)PCI即刻血流分級(jí)預(yù)測(cè)診斷評(píng)估價(jià)值。（1）各指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用：以觀察組為陽(yáng)性樣本, 以對(duì)照組為陰性樣本, 建立ROC診斷分析模型, 并采用組段建模模式：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個(gè)組段, 建立ROC曲線。經(jīng)ROC分析知：該二指標(biāo)均具有較高的診斷價(jià)值, ROC曲線下面積（AUC）95%CI分別為0.78（0.68, 0.87）、0.81（0.71, 0.89）。（2）兩指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式（LogP模式：基于前述回歸結(jié)果, 建立logistic預(yù)測(cè)/診斷評(píng)估模型, 再依據(jù)所得回歸系數(shù)B, 歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)處理各樣本資料, 并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析）。結(jié)果：聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PCI即刻血流分級(jí)預(yù)測(cè)診斷評(píng)估價(jià)值明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用, AUC 95%CI為0.86（0.76, 0.93）。結(jié)果見表4。

表4 觀察指標(biāo)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）心肌梗死82例即刻血流分級(jí)的ROC分析結(jié)果

2.5 不同預(yù)后病人的MPV/PC、CD62P 比較MACE病人MPV/PC、CD62P高于無MACE者（P＜0.05）, 見表5。

表5 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的心肌梗死82例不同預(yù)后的MPV/PC、CD62P比較/xˉ ±s

2.6 分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)心血管不良事件MACE的效能仿前ROC分析方法, 經(jīng)分析知：PV/PC+CD62P對(duì)MACE的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值之AUC為0.84（0.72, 0.96）, 大于任一單一指標(biāo), 其預(yù)測(cè)靈敏度為76.47%, 特異度為83.08%（P＜0.05）, 見表6。

表6 各指標(biāo)預(yù)測(cè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的心肌梗死82例的心血管不良事件ROC分析結(jié)果

3 討論

MPV/PC是臨床易于獲取的檢測(cè)指標(biāo), 基層醫(yī)院亦可使用, 具有推廣優(yōu)勢(shì)。本研究顯示, TIMI血流分級(jí)0～Ⅱ級(jí)病人MPV/PC高于Ⅲ級(jí)病人, 與PCI即刻TIMI血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān), 且在校正了年齡、性別等因素外, 仍是PCI即刻血流分級(jí)的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素, 預(yù)測(cè)PCI即刻血流分級(jí)及預(yù)后的AUC分別為0.784、0.764, 呈現(xiàn)出一定預(yù)測(cè)價(jià)值, 能為臨床提供重要的參考信息。李艷秋等[8］報(bào)道顯示, MPV/PC高值病人TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)率低于低值病人, MACE發(fā)生率高于低值病人, MPV/PC高值是MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因子, 本研究觀點(diǎn)與之相似。炎癥反應(yīng)在急性心肌梗死病人動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂中起到重要作用, 而MPV、PC是血栓和炎癥之間發(fā)生關(guān)系的橋梁[9-10］。炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮損傷后, 血小板發(fā)揮黏附、積聚、促進(jìn)凝血形成作用, 并被逐漸消耗, 表現(xiàn)為PC降低, 血小板整體功能破壞, MPV增大進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)充, 以維持血小板凝血功能[11-12］。MPV/PC越大, 說明血小板激活現(xiàn)象越明顯, 微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高, PCI過程中, 微血栓一方面可通過阻塞微血管管腔, 影響心肌灌注, 導(dǎo)致慢血流/無復(fù)流, 另一方面還能通過微血管痙攣、心肌缺血再灌注損傷等途徑, 引起慢血流/無復(fù)流, 故可預(yù)測(cè)PCI即刻血流分級(jí)與病人預(yù)后[13-14］。

CD62P靜息狀態(tài)下表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)α顆粒, 當(dāng)血管內(nèi)皮、血小板受到炎性因子、氧自由基、凝血酶等刺激時(shí), 其能迅速與細(xì)胞膜融合, 所以被視為血小板活化晚期的特異性標(biāo)志物[15-16］。本研究顯示, TIMI血流分級(jí)0～Ⅱ級(jí)病人CD62P高于Ⅲ級(jí)病人, 與PCI即刻TIMI血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān), 且在校正了年齡、性別等因素外, 仍是PCI即刻血流分級(jí)的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。CD62P可促進(jìn)白細(xì)胞黏附于激活的內(nèi)皮細(xì)胞, 介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷, 并能誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量的白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子, 進(jìn)一步造成血管內(nèi)皮損傷, 從而激活血小板信號(hào), 引起MPV增大, 不斷消耗血小板, 造成PC降低, 導(dǎo)致血管栓子的形成, 影響PCI即刻血流分級(jí)[17-19］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn), CD62P預(yù)測(cè)PCI即刻血流分級(jí)及預(yù)后的AUC分別為0.81、0.80, 呈現(xiàn)出較高的預(yù)測(cè)價(jià)值, 當(dāng)CD62P＞48.65%、51.46%時(shí), 有足夠陽(yáng)性證據(jù)預(yù)測(cè)病人發(fā)生慢血流/無復(fù)流、MACE, 能為臨床提供量化的數(shù)據(jù)參考。本研究后續(xù)分析顯示, MPV/PC與CD62P均與血流分級(jí)有關(guān), 提示兩者間可能具有相互作用。協(xié)同影響PCI即刻血流分級(jí)及病人預(yù)后, 但本研究尚未闡明各指標(biāo)間相互作用的詳細(xì)機(jī)制, 這亦是本研究不足所在, 另受實(shí)際情況限制, 樣本量較小是另一不足, 有待后續(xù)的進(jìn)一步探討。

綜上所述, MPV/PC、CD62P均與PCI即刻TIMI血流分級(jí)有關(guān), 并能相互作用, 兩者聯(lián)合具有較高的血流分級(jí)、MACE預(yù)測(cè)價(jià)值。