臧海洋， 李偉娜， 劉守勝， 周 永， 辛永寧

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院， 山東 濰坊 261000； 2 青島市市立醫(yī)院 a.感染性疾病科， b.消化內(nèi)二科， c.臨床研究中心， 山東 青島 266011； 3 青島市第六人民醫(yī)院 消化內(nèi)二科， 山東 青島 266011

HBV感染持續(xù)危害人類健康，2020年全球HBV感染率為3.9%(95%CI：3.4%～4.6%)，相當(dāng)于感染了2.92億人[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)普通人群HBsAg陽性率為5%～6%，慢性乙型肝炎(CHB)患者有2000萬～3000萬[2]。

聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)與核苷(酸)類似物(NUC)為治療CHB的一線藥物。PEG-IFN雖然有不良反應(yīng)發(fā)生率高、病毒抑制效果差、需要皮下注射的缺點(diǎn)，但是具有HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高、HBsAg陰轉(zhuǎn)率高、無耐藥性風(fēng)險(xiǎn)、療程有限且停藥后患者持續(xù)獲益等優(yōu)勢(shì)[3]。研究表明，與NUC相比，PEG-IFN治療CHB能更有效的逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4]和降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生率[5]。派格賓(PEG-IFNα-2b)是2016年上市的我國(guó)自主研發(fā)的長(zhǎng)效干擾素類藥物，現(xiàn)已在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。派格賓與PEG-IFNα-2a治療CHB的效果和安全性相似[6-8]，目前基于派格賓治療對(duì)功能性治愈進(jìn)行的研究比較少。

HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴有乙型肝炎表面抗體出現(xiàn)稱為功能性治愈，是CHB治療的理想結(jié)局[9]。與持續(xù)攜帶HBsAg的患者相比，實(shí)現(xiàn)功能性治愈的患者擁有更好的預(yù)后，肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[9-10]。

研究[11-13]表明，NUC治療后序貫PEG-IFN治療能顯著提高功能性治愈率。2020年的一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)，NUC治療1年以上，HBsAg≤1500 IU/mL、HBeAg陰性、HBV DNA<100 IU/mL的91例患者序貫PEG-IFN治療48周時(shí)，有24例(26.4%)患者實(shí)現(xiàn)了HBsAg陰轉(zhuǎn)，隨訪至72周時(shí)有34例(37.4%)患者實(shí)現(xiàn)了HBsAg陰轉(zhuǎn)，分析發(fā)現(xiàn)年齡，基線、治療12周、治療24周HBsAg水平，治療12周、24周HBsAg較基線下降程度，治療12周ALT>2倍正常值上限(ULN)為隨訪至72周時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2021年的一項(xiàng)研究[14]中，研究者給NUC治療超過6個(gè)月并且達(dá)成病毒學(xué)抑制(HBV DNA<1000 IU/mL)的320例CHB患者序貫PEG-IFN治療48周時(shí)，有39例(12.2%)實(shí)現(xiàn)了HBsAg陰轉(zhuǎn)，分析發(fā)現(xiàn)基線HBsAg水平、治療12周HBsAg較基線下降程度以及治療12周時(shí)ALT>3×ULN是治療結(jié)束時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

上述研究均應(yīng)用PEG-IFNα-2a而非派格賓，并且實(shí)現(xiàn)功能性治愈的患者較少。本研究收集了更多NUC長(zhǎng)期治療后序貫派格賓并實(shí)現(xiàn)功能性治愈的病例進(jìn)行研究，探究派格賓治療48周時(shí)功能性治愈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，以指導(dǎo)派格賓的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2018年—2021年青島市多家醫(yī)院收治的CHB患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18周歲；(2)HBsAg陽性≥6個(gè)月；(3)Child-Pugh評(píng)分5～6分；(4)無干擾素應(yīng)用禁忌證；(5)派格賓規(guī)范治療(180 μg/周)48周及以上；(6)在開始派格賓治療前應(yīng)用NUC抗病毒治療≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在接受派格賓治療之前已經(jīng)發(fā)生肝功能失代償(Child-Pugh評(píng)分≥7分)；(2)在派格賓治療前已經(jīng)發(fā)生肝癌；(3)合并有心、腦、腎等其他重要臟器功能衰竭或惡性腫瘤；(4)合并有其他類型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎等導(dǎo)致肝損傷的疾?。?5)派格賓治療之前12個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過干擾素或者其他具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物；(6)研究所需的病歷資料不全。

1.2 研究方法 進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，收集入組患者的病歷資料，包括年齡、性別等基本資料和派格賓治療基線、12周、24周、48周的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。根據(jù)派格賓治療48周患者是否實(shí)現(xiàn)功能性治愈將患者分為功能性治愈組和未治愈組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。ALT、AST升高定義為ALT、AST>1×ULN，ALT、AST 的ULN定為40 U/L[15]。HBsAg陰轉(zhuǎn)定義為HBsAg<0.05 IU/mL。

HBsAg定量檢測(cè)采用德國(guó)羅氏公司或者美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的試劑盒；血常規(guī)、肝功能檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入組患者162例，功能性治愈組79例，未治愈組83例；其中有19例(11.7%)開始派格賓治療后停用了NUC，143例(88.3%)開始派格賓治療后繼續(xù)應(yīng)用NUC?；颊咂骄挲g(43.39±9.44)歲，其中女性30例(18.5%)，男性132例(81.5%)。功能性治愈組與未治愈組之間年齡、性別、血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)、部分肝功能指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 兩組功能性治愈影響因素的比較 功能性治愈組的基線HBeAg陽性率、基線HBV DNA>1000 IU/ mL、基線HBsAg、治療12周HBsAg、治療24周HBsAg、基線總膽紅素水平均顯著低于未治愈組(P值均<0.05)。治療12周HBsAg下降程度、治療24周HBsAg下降程度和治療12周AST水平以及治療12周AST>2×ULN占比均顯著高于未治愈組(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

2.3 多重共線性和相關(guān)性檢驗(yàn) 對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示基線、治療12周、治療24周HBsAg的方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)分別為4.943、18.723、14.123，證實(shí)三者之間有嚴(yán)重共線性，不宜同時(shí)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

對(duì)治療12周、24周HBsAg和治療12周、24周HBsAg下降程度進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，存在顯著相關(guān)性(r值分別為-0.797、-0.920，P值均<0.001)，因此僅將治療12周、24周HBsAg納入多因素Logistic回歸分析，不納入治療12周、24周HBsAg下降程度。

2.4 多因素Logistic回歸分析 將基線HBsAg、基線總膽紅素、基線HBeAg狀態(tài)、派格賓治療12周AST>2×ULN作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg、基線總膽紅素、治療12周AST>2×ULN以及基線HBeAg狀態(tài)為功能性治愈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P值均<0.05)(表2)。治療12周、24周HBsAg與其他自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析的結(jié)果見表3?？梢娀€HBsAg、基線總膽紅素、治療12周HBsAg、治療24周HBsAg為功能性治愈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表2 功能性治愈影響因素的多因素Logistic回歸分析(基線HBsAg)

表3 功能性治愈影響因素的多因素Logistic回歸分析(治療12、24周HBsAg)

2.5 功能性治愈的獨(dú)立影響因素的ROC結(jié)果 基線HBsAg對(duì)應(yīng)的AUC為0.904(95%CI：0.858～0.949)，最佳界值為118.24 IU/mL(約登指數(shù)=0.662)，此時(shí)敏感度為0.734，特異度為0.928，陽性預(yù)測(cè)值為0.906，陰性預(yù)測(cè)值為0.786；基線總膽紅素對(duì)應(yīng)的AUC為0.664(95%CI：0.581～0.747)，最佳界值為19.9 μmol/L(約登指數(shù)=0.259)，此時(shí)敏感度為0.886，特異度為0.373，陽性預(yù)測(cè)值為0.574，陰性預(yù)測(cè)值為0.775；治療12周HBsAg對(duì)應(yīng)的AUC為0.948(95%CI：0.918～0.978)，最佳界值為73.74IU/mL(約登指數(shù)=0.741)，此時(shí)敏感度為0.861，特異度為0.880，陽性預(yù)測(cè)值為0.872，陰性預(yù)測(cè)值為0.869；治療24周HBsAg對(duì)應(yīng)的AUC為0.975(95%CI：0.953～0.998)，最佳界值為11.01 IU/mL，(約登指數(shù)=0.865)，此時(shí)敏感度為0.937，特異度為0.928，陽性預(yù)測(cè)值為0.925，陰性預(yù)測(cè)值為0.939(圖1)。

圖1 基線、12周、24周HBsAg以及基線總膽紅素對(duì)應(yīng)的ROC曲線

3 討論

HBsAg是由肝細(xì)胞里的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)或者整合到肝細(xì)胞染色體上的HBV DNA轉(zhuǎn)錄、翻譯而來的[16]。HBV感染慢性化后，很少出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，每年發(fā)生率為1%～2%，這可能與HBV及其表達(dá)產(chǎn)物誘導(dǎo)了免疫耐受或者免疫功能受損有關(guān)[17]。派格賓作為長(zhǎng)效干擾素類藥物，通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控基因表達(dá)，除了可以抑制病毒復(fù)制，還能激活機(jī)體細(xì)胞免疫從而破壞受感染的肝細(xì)胞并清除cccDNA[18]。或許干擾素對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)正是其治療CHB功能性治愈率高的原因。

研究[14,19-22]表明，基線以及PEG-IFN治療12周、24周HBsAg低水平以及PEG-IFN治療12周、24周時(shí)HBsAg較基線下降程度大為PEG-IFN治療有限時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)功能性治愈的良好預(yù)測(cè)因素。本研究納入的患者均應(yīng)用派格賓治療，研究發(fā)現(xiàn)基線、派格賓治療12周、派格賓治療24周HBsAg水平為功能性治愈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)應(yīng)的AUC分別為0.904、0.948、0.975；派格賓治療12周、24周時(shí)HBsAg較基線下降程度在功能性治愈組與未治愈組之間存在顯著差異(P<0.001)，但由于和治療12周、24周時(shí)HBsAg存在顯著相關(guān)性，所以未將其納入多因素分析。

血清總膽紅素是肝功能的檢測(cè)指標(biāo)之一。根據(jù)肝功能Child-Pugh評(píng)分，血清總膽紅素大于51 μmol/L 時(shí)得3分，其余4項(xiàng)每項(xiàng)至少得1分，總評(píng)分至少為7分，肝功能分級(jí)至少為B級(jí)，為應(yīng)用派格賓的禁忌證[23]。本研究納入的162例患者中，基線總膽紅素水平最高者為39.3 μmol/L，未超過派格賓的適用范圍，因此本研究的結(jié)論在應(yīng)用派格賓治療的CHB人群中是適用的。目前尚未有研究在應(yīng)用PEG-IFN的CHB人群中發(fā)現(xiàn)血清膽紅素與功能性治愈之間的相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素水平在功能性治愈組與未治愈組之間有顯著差異(P<0.001)，并經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)血清總膽紅素為功能性治愈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

以往研究[14，24]證明PEG-IFN治療過程中ALT大幅升高可以預(yù)測(cè)隨后的HBsAg陰轉(zhuǎn)，但是本研究未發(fā)現(xiàn)功能性治愈組與未治愈組的基線以及治療12周ALT水平具有明顯差異(P值均>0.05)，這可能與入組患者在派格賓治療前經(jīng)過了長(zhǎng)期的NUC抗病毒治療有關(guān)。有研究[24]發(fā)現(xiàn)在PEG-IFN單藥治療組(269例)、PEG-IFN聯(lián)合NUC治療組(130例)以及NUC治療后添加PEG-IFN組(124例)中分別有18%、24%、2%的患者在治療中出現(xiàn)ALT的明顯升高(ALT>5×ULN)，可見PEG-IFN治療前接受NUC抗病毒治療會(huì)抑制PEG-IFN治療過程中ALT的升高。

研究表明，HBV核心相關(guān)抗原[25]、HBV基因型[26]、HBV RNA[27]、HBV microRNA[28-29]、干擾素γ誘導(dǎo)蛋白-10基因多態(tài)性[30]、IL-28B基因多態(tài)性[31]等因素與PEG-IFN治療后表面抗原陰轉(zhuǎn)與否具有一定相關(guān)性，但是因臨床診療中并不常規(guī)檢測(cè)上述指標(biāo)而無法納入此研究。

綜上所述，基線以及派格賓治療12周、24周HBsAg和基線總膽紅素水平為NUC序貫派格賓治療實(shí)現(xiàn)功能性治愈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可綜合考量以指導(dǎo)臨床醫(yī)師給長(zhǎng)期NUC治療的CHB患者添加派格賓治療或者預(yù)測(cè)NUC序貫派格賓治療的CHB患者能否在派格賓治療48周時(shí)實(shí)現(xiàn)功能性治愈。

倫理學(xué)聲明：本研究于2022年9月1日經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，批號(hào)：2022臨審字第056號(hào)，所有患者已簽署干擾素治療知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：辛永寧、周永負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施；臧海洋、李偉娜、劉守勝共同負(fù)責(zé)資料的收集以及數(shù)據(jù)的分析；臧海洋負(fù)責(zé)文章的撰寫；辛永寧、周永負(fù)責(zé)文章的修改與定稿。