侯昱丞， 趙洪強， 董草兒， 吳廣東， 童 翾， 李 昂， 盧 倩， 陳 虹， 湯 睿

清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心， 清華大學臨床醫(yī)學院， 北京 102218

免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)開啟了腫瘤治療的新紀元。免疫監(jiān)視失能在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程起到重要作用[1]。在這個過程中，免疫檢查點分子，如：細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4)和程序性死亡蛋白-1(programmed death-1, PD-1)，可在效應T淋巴細胞的活化階段，通過與其配體結(jié)合，抑制T淋巴細胞活性。ICI可通過抑制CTLA-4或PD-1/程序性死亡因子配體1(PD-L1)通路，激活機體免疫，達到抗腫瘤的目的[2]。

ICI在抗腫瘤的同時，會破壞機體免疫耐受平衡，帶來與自身免疫性疾病相似的副作用，稱為免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events, irAE)，免疫相關(guān)肝毒性是其中重要體現(xiàn)之一。免疫相關(guān)肝炎(immune-related hepatitis, IMH)被認為是免疫相關(guān)肝毒性的主要類型，而免疫相關(guān)膽管炎(immune-mediated cholangitis, IMC)存在不同于IMH的臨床與病理特點。自2017年首次報道以來，拓展了人們對于免疫相關(guān)肝毒性的認識。本文匯總近期文獻，對IMC研究進展進行綜述。

1 IMC是免疫相關(guān)肝毒性特殊類型

肝臟是免疫治療過程中自身免疫失調(diào)可累及的靶器官之一。文獻報道[3]稱免疫治療相關(guān)肝毒性的發(fā)生率為2%～10%。其通常無特異臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)熱，多數(shù)以肝酶升高為特征，影像學表現(xiàn)常無特異性[4-6]。從定義及臨床分級來看，目前免疫相關(guān)肝毒性多是指對肝細胞的損傷，即IMH。與之相比，IMC表現(xiàn)出不同的臨床特點。

2017年，Gelsomino等[7]報道了第1例PD-1相關(guān)IMC。患者在接受Nivolumab治療62 d后因黃疸、瘙癢入院。生化檢查提示TBil、GGT 4級升高，ALP、ALT 3級升高。肝組織病理檢查提示肝內(nèi)小葉間膽管受累、導管內(nèi)微膿腫形成伴導管增生，符合淤膽型藥物性肝損傷(DILI)的特征。但影像學檢查未發(fā)現(xiàn)明顯肝內(nèi)外大膽管變化。在排除其他致病因素后，作者認為這是Nivolumab導致的1例特殊類型肝損傷。隨后， Kawakami等[8]陸續(xù)報道了PD-1相關(guān)IMC病例。但該系列患者IMC以肝內(nèi)外大膽管受累為著。Gelsomino等[9]將上述兩種類型歸納為“小膽管膽管炎”和“大膽管膽管炎”，并稱不同類型之間可有不同的臨床表現(xiàn)及預后。Pi等[10]通過薈萃分析38篇研究的53例患者信息，根據(jù)膽管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，將IMC分為三種類型：小膽管型(病變累及肝內(nèi)小膽管，包括毛細膽管、小葉間膽管等)；大膽管型(病變累及肝內(nèi)和肝外大膽管，包括段膽管、葉膽管、左右肝管、肝總管及膽總管等)；混合型(大小膽管均受累)。

2 IMC的發(fā)病率

IMC屬于少見的irAE。英國一項回顧性研究[11]調(diào)查了2011年—2018年接受免疫治療的癌癥患者，發(fā)現(xiàn)有0.2%(1/453)的患者出現(xiàn)膽管狹窄和擴張。而日本2014年—2019年的一項真實世界研究[12]中，接受ICI治療的患者中有0.7%(4/546)報告了非梗阻性膽管擴張。根據(jù)日本2014年—2017年間Nivolumab的上市后監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，10例患者被報告出現(xiàn)硬化性膽管炎(發(fā)病率為0.05%)[13]。據(jù)此有限的數(shù)據(jù)分析，大膽管型IMC的發(fā)病率為0.05%～0.7%，小膽管型IMC的發(fā)病率目前尚未可知，原因在于其確診需要結(jié)合肝組織病理檢查，而這一有創(chuàng)操作在臨床實踐中是相當謹慎的。2014年—2018年，一項針對60例接受ICI治療且因肝功能異常而進行肝組織病理檢查患者進行的回顧性病理學研究[14]提示，有16例(27%)患者以膽管損傷為主，其中12例(20%)被認為是小膽管型IMC，4例(6.7%)表現(xiàn)為混合型IMC。

3 IMC的可能發(fā)病機制

總的來說，irAE與免疫系統(tǒng)的過度激活密切相關(guān)，這也可能是ICI相關(guān)IMC的主要機制。T淋巴細胞介導的超敏反應可能主要參與了IMC的病理過程。研究提示膽管的如下特性有利于T淋巴細胞介導的損傷。(1) 藥物代謝能力：與肝細胞一樣，膽管上皮細胞(biliary epithelial cells, BEC) 也參與外源性物質(zhì)的代謝過程。但與肝細胞不同，BEC缺乏如谷胱甘肽氧化還原代謝循環(huán)等的保護機制[15]; (2) 免疫功能：BEC表達Toll樣受體(TLR) 和人類白細胞抗原(HLA) Ⅰ類和Ⅱ類分子，在抵抗病原體入侵方面發(fā)揮特定作用。但BEC卻沒有同時表達能充分有效呈遞抗原的一些分子[16]，因此BEC可能成為T淋巴細胞介導的超敏反應的觸發(fā)因子[17]。

對BEC免疫特性的了解可能為認識IMC病理生理機制提供線索。膽管暴露于細菌及其成分之中。細菌成分，如脂多糖和脂磷壁酸，被稱為病原相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular patterns, PAMP)，其被證實可激活先天免疫，也可誘發(fā)炎癥反應[18]。細胞表面受體TLR家族在PAMP識別中起到關(guān)鍵作用[15]。BEC還可分泌防御素、多種炎性細胞因子/趨化因子，如IL-6，IL-8、fractalkine及CXCL16等。 這些體液分子形成膽管周圍細胞因子網(wǎng)絡(luò)并遷移免疫活性細胞在膽管獲得性免疫中發(fā)揮重要作用。另有研究[19]顯示， 輔助性T淋巴細胞1優(yōu)勢型膽管周圍環(huán)境可誘導BEC對PAMP的敏感性增加，并進一步促進其釋放炎癥因子。然而一旦這一過程失去適當控制，則可能誘發(fā)免疫性疾病[20]。目前的研究[21]可證實，在人類BEC中，免疫耐受的誘導與IL-1受體相關(guān)激酶(IL-1 receptor-associated kinase, IRAK-M)等表達增加密切相關(guān)，IRAK-M的表達則可由細菌PAMP誘導，并維持在免疫耐受狀態(tài)。由于IRAK-M廣泛分布于肝內(nèi)膽管樹中，與肝臟病變與否無關(guān)，所以這種負向調(diào)節(jié)機制被認為對避免因過度先天性免疫反應而引發(fā)的高炎癥因子環(huán)境和組織損傷起到重要作用。此外，過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)也可能作為耐受誘導劑在膽管固有免疫的負性調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用[22]，與維持膽管免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)。

4 IMC的診斷

4.1 IMC的臨床表現(xiàn) 文獻[23]報道，IMC的生化特征系膽酶相對于肝酶顯著升高，這一點在不同類型IMC中表現(xiàn)一致；但與小膽管型IMC相比，大膽管型IMC患者發(fā)病時間較晚，ALP水平更高。不僅如此，相較于IMH，IMC整體呈現(xiàn)緩慢漸進的發(fā)病模式。Takinami等[24]的研究顯示，從啟動ICI治療到出現(xiàn)≥2級ALT、AST或ALP升高的中位時間來看，患者并發(fā)IMC的中位時間要顯著長于IMH (257 d vs 55.5 d)。并發(fā)IMC患者的AST、ALT或ALP從2級進展到3級的中位時間也比并發(fā)IMH的患者長(分別為17.5 d和0)。根據(jù)現(xiàn)有報道[8-10]分析，IMC主要由抗PD-1治療引起，有少數(shù)案例由抗PD-L1治療或抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4聯(lián)合治療引發(fā)。目前尚無抗CTLA-4單一療法引起大膽管型IMC的報道。IMC中血清免疫標志物(如：抗核抗體、抗線粒體抗體、平滑肌抗體、IgG4等)水平正常或降低，有助于同自身免疫性疾病繼發(fā)的膽管炎相鑒別。

4.2 IMC的影像學特征 影像學檢查能為診斷大膽管型IMC提供重要信息。多種影像學檢查方法可被用于診斷和評估大膽管型IMC[5,25]。磁共振胰膽管造影(MRCP)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)能夠提供膽管的整體形態(tài)，為評估膽管系統(tǒng)的形態(tài)學變化提供敏感信息。增強MRI和CT則有助于評估膽管壁、膽管或門靜脈周圍腫塊以及肝臟和胰腺實質(zhì)疾病，而MRI對軟組織分辨率要優(yōu)于CT。Anderson等[5]提出，增強MRI和MRCP是檢測大膽管型IMC的最佳成像方式。除此之外，PET-CT和膽道鏡也被建議可用于大膽管型IMC的診斷。文獻[25]提示，在癥狀出現(xiàn)之前，PET-CT已經(jīng)能顯示病變部位18F-脫氧葡萄糖的濃聚。膽道鏡檢查可以直接觀察膽管病變，并在直視下進行活檢。肝內(nèi)外大膽管型IMC的影像學特點變現(xiàn)為：(1)非梗阻性擴張，或節(jié)段性/彌漫性膽管管腔狹窄；(2)膽管壁強化、肥大及不規(guī)則；(3)毗鄰結(jié)構(gòu)改變，如膽囊水腫、膽囊壁增厚和Gleason’s鞘水腫。小膽管型IMC缺乏典型的影像學表現(xiàn)，其診斷更多的依賴病理學檢查。

4.3 IMC的病理學表現(xiàn) IMC的病理表現(xiàn)缺乏特異性，與DILI所致膽管損傷表現(xiàn)相似。小膽管型IMC的病理學表現(xiàn)為，(1)匯管區(qū)炎癥：混合性炎癥細胞主要由淋巴細胞組成，偶可見中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞。淋巴細胞中又以CD8+T淋巴細胞浸潤為主。Zen等[26]進一步比較了IMH、IMC、自身免疫性肝炎(AIH)以及DILI所致肝損傷中CD8+/CD4+T淋巴細胞的比例。結(jié)果顯示，IMH/IMC組的CD8+/CD4+T淋巴細胞比例為12.2±5.1，顯著高于AIH組(2.7±1.1)和DILI組(5.0±1.1)。(2)小膽管損傷：如膽管上皮不規(guī)則、細胞質(zhì)空泡化、膽管變性、上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤、管周淋巴細胞浸潤和管周纖維化。(3)膽管反應：作為對膽管損傷的修復反應，門靜脈周圍可見增生性膽管。(4)膽管丟失：不太常見的病理表現(xiàn)。至今為止，在美國FDA不良事件報告系統(tǒng)中，只記錄了6例與ICI相關(guān)的膽管缺失綜合征病例[27]。(5)膽汁淤積和小葉損傷：大約一半的患者存在不同程度的肝小葉炎癥、壞死和膽汁淤積。

大膽管型IMC的組織病理學特征是被覆上皮的炎癥細胞浸潤和肝外膽管的非中心性彌漫性纖維化。而這一特征亦并非特異的。Zen等[26]報道的1例由Pembrolizumab引發(fā)的大膽管型IMC，其肝內(nèi)大膽管損傷模式類似于原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)，即間隔膽管周圍有密集的炎性細胞浸潤和交界性肉芽腫改變；而肝外大膽管病理學改變則與IgG4相關(guān)膽管炎相似，在纖維化的膽管壁中存在廣泛炎性浸潤。然而，其IgG4陽性漿細胞數(shù)量每高倍視野下不足10個。

4.4 IMC的鑒別診斷 IMC需要與引發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻的其他疾病相鑒別，包括原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、PBC、IgG4相關(guān)膽管炎、惡性腫瘤和其他藥物性膽管損傷[28]。通?？梢越Y(jié)合既往病史、生化和影像學檢查以及免疫標志物除外自身免疫性膽管疾病。同時，還應警惕有膽管周圍浸潤性腫瘤和轉(zhuǎn)移癌的可能。文獻[29]報道，膽管周圍浸潤性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤有沿管壁生長的特點，其影像學表現(xiàn)與IMC相似，表現(xiàn)為受累膽管不規(guī)則狹窄、有或無明顯管壁增厚及近端膽管擴張。此外，也有紫杉烷類藥物(紫杉醇、多烯紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇)和貝伐單抗誘發(fā)硬化性膽管炎的報道[30]。其生化指標和影像學表現(xiàn)與大膽管型IMC相類似。

5 IMC的治療

根據(jù)irAE管理指南，糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)被推薦用于重度irAE的治療[31]。大多數(shù)IMH患者對GC治療都是敏感的，通常在6～12周損傷得到明顯緩解[32]，GC對于IMC的治療效果卻不理想[33]。王漢萍[34]認為：以膽紅素升高為主的免疫性膽管炎對于激素的敏感度僅為50%左右，需早期啟動大劑量激素治療并加強支持治療 。Pi等[10]總結(jié)認為，IMC的治療反應存在兩個特點：(1)在經(jīng)過GC治療后，大多數(shù)患者的膽酶會有不同程度的下降，但很難降到正常水平；(2)膽酶需要很長時間才能恢復。文獻[33]報道中1例患者經(jīng)過18個月的隨訪后，膽酶仍未降至正常。重復肝活檢的結(jié)果可能提供一些關(guān)于IMC治療策略的啟示。Sato等[35]和Doherty等[36]認為：在GC治療后重復肝活檢的病例中，匯管區(qū)中的炎性細胞數(shù)量均減少。這表明GC有利于減少炎性浸潤，防止炎性細胞介導的進一步免疫損傷。然而，在GC治療2～4周后，有2例膽管損傷仍在進行。根據(jù)DILI患者膽管損傷的既往經(jīng)驗提示，其病程往往遷延，需要較長時間來修復膽管損傷。假如該規(guī)律IMC患者中同樣適用的話，那么如果重復活檢中發(fā)現(xiàn)沒有炎癥細胞存留，則可建議逐漸減少GC用量[37]。

熊去氧膽酸(UDCA)可用于治療IMC。UCDA具有細胞保護、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)作用，能競爭性地抑制毒性內(nèi)源性膽酸在回腸的吸收，并通過激活分裂活性蛋白激酶來增強膽汁淤積肝細胞的分泌能力。UCDA還被報道[38]可通過抑制細胞因子釋放和MHC抗原的過度表達來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。根據(jù)已有報道[35,39]，在接受UDCA治療的患者中，一些患者在停止GC使用后，繼續(xù)使用UDCA，ALP水平呈繼續(xù)下降趨勢。與GC不同，UDCA安全、耐受性好，適合長期使用。因此，GC聯(lián)合UDCA可能是治療IMC的合理策略。早期應用GC以控制炎癥反應，UDCA長期應用促進膽管修復。但值得注意的是，目前仍沒有標準的IMC治療方案。IMC的治療效果要差于IMH。

6 重啟免疫治療的挑戰(zhàn)

目前大部分指南基于安全考慮建議3級以上嚴重肝毒性患者永久停用免疫治療，但2019年CSCO指南建議3級肝毒性患者可在肝功能恢復至1級且激素減量至10 mg潑尼松當量時重新啟用免疫治療，僅4級需永久停藥[40]。對于IMC來說，重啟免疫治療也被證明有可行性。在Kataoka等[41]報道的病例中，1例患有轉(zhuǎn)移性喉鱗狀細胞癌的60歲男子接受了Nivolumab的三線治療。在第8個治療周期后，實驗室檢測顯示GGT和ALP的3級升高。CT和ERCP檢查顯示膽管彌漫性肥大、擴張，肝內(nèi)膽管壁不規(guī)則、輕度狹窄。肝活檢的組織學結(jié)果顯示匯管區(qū)炎性浸潤，以T淋巴細胞為主。該患者被診斷為Nivolumab誘導的膽管炎，開始接受GC和UDCA的治療。雖然在膽管炎好轉(zhuǎn)后該患者接受第四線細胞毒性抗癌藥物，但喉癌進展迅速?；诟黜椫笜说母纳?，Kataoka等謹慎地對該患者重新啟動了Nivolumab治療。在再次服用Nivolumab后的30個月內(nèi)，膽管炎沒有復發(fā)，原發(fā)疾病得到了很好的控制。Kataoka認為IMC后復用免疫治療的前提是膽管炎癥的明確改善，而這一論斷需要基于臨床表現(xiàn)和各項指標的綜合判斷。同時作者強調(diào)IMC后免疫治療再挑戰(zhàn)的安全性和有效性仍需進一步研究確認。

7 小結(jié)

綜上，IMC是irAE的特殊類型，其多發(fā)生于應用抗PD-1制劑后，生化表現(xiàn)以膽酶升高為主，呈緩慢漸進的臨床病理過程，并對激素治療反應不佳。肝內(nèi)外膽管均可受累，根據(jù)受累部位，IMC可被分為小膽管、大膽管、混合型。不同類型其臨床影像學表現(xiàn)、預后等存在差異。目前對該并發(fā)癥的認識還沒有形成統(tǒng)一規(guī)范，其發(fā)病率、病理表現(xiàn)、治療策略及確切的發(fā)病機制還有待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：湯睿、侯昱丞、趙洪強對研究的思路及設(shè)計有關(guān)鍵貢獻；董草兒、吳廣東、童翾、李昂參與研究文獻的匯總與分析；盧倩、陳虹對論文框架給與關(guān)鍵建議與指導；侯昱丞、趙洪強起草文章關(guān)鍵內(nèi)容。