吲哚菁綠清除試驗聯(lián)合總膽紅素留存率對人工肝治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的評估價值

都泓蓮， 李 燁， 王 波， 馬琳坤， 胡甜甜， 盛云建， 陳文， 吳 剛， 鄧存良

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 感染科， 四川 瀘州 646000

在我國，HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是最常見的肝衰竭類型[1]，病死率高，及早判斷病情及預(yù)后，早期干預(yù)，可明顯提高救治率。對于肝衰竭患者的預(yù)后判斷是臨床上非常困難的問題，常用的評分系統(tǒng)包括Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分等。吲哚菁綠15分鐘滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes, ICG R15)和肝有效血流量(effective hepatic blood flow, EHBF)為臨床上常用的反映肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)，有研究[2-4]表明ICG R15可以預(yù)測HBV-ACLF患者的短期病死率，敏感度較高，聯(lián)合預(yù)測模型對短期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于單一指標(biāo)。人工肝支持系統(tǒng)可降低ACLF患者的病死率，為治療ACLF的有效手段之一[5]。因此，對經(jīng)人工肝治療的肝衰竭患者，構(gòu)建預(yù)測模型時應(yīng)考慮人工肝這一治療因素。反映人工肝治療前后TBil變化水平的常用指標(biāo)有TBil反彈率(total bilirubin rebound rate, TBRR)、TBil留存率(total bilirubin actual resident rate, TBARR)和TBil清除率(total bilirubin clearance rate, TBCR)，有研究[6]證明TBRR能預(yù)測ACLF患者人工肝治療后的短期病死率；亦有研究[7]發(fā)現(xiàn)TBARR對人工肝治療后HBV-ACLF的預(yù)后預(yù)測能力優(yōu)于TBRR。本研究在吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)清除試驗基礎(chǔ)上聯(lián)合了反映人工肝治療前后TBil變化的指標(biāo)，建立新的聯(lián)合預(yù)測模型，探討其對人工肝治療HBV-ACLF短期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2021年7月本院感染科住院的經(jīng)人工肝治療的HBV-ACLF患者。乙型肝炎的診斷符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]，肝衰竭的診斷符合我國《肝衰竭診治指南(2018年版)》[9]中ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因(包括自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、寄生蟲性等)導(dǎo)致ACLF；合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或巨細(xì)胞病毒、EB病毒等其他嗜肝病毒感染者；抗HIV抗體陽性者；臨床診斷為原發(fā)性肝癌，行手術(shù)切除、γ射線治療等；行肝移植術(shù)后者；合并其他嚴(yán)重的全身性疾病和精神病患者；妊娠或哺乳期婦女、尿毒癥患者、甲狀腺功能亢進(jìn)患者、碘試劑過敏者；病歷資料、實驗室檢測數(shù)據(jù)、ICG清除試驗信息不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療及分組 對于ACLF患者的治療均按照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[9]，進(jìn)行內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療，包括針對病因如核苷(酸)類抗病毒藥物治療、促肝細(xì)胞生長素、甘草酸、多烯磷脂酰膽堿、輸新鮮冰凍血漿等綜合治療，及針對并發(fā)癥的相關(guān)處理。所有患者在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，接受人工肝支持治療，模式為血漿置換(plasma exchange, PE)聯(lián)合雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(dual plasma molecular absorption system, DPMAS)：經(jīng)患者股靜脈建立循環(huán)通路，先進(jìn)行DPMAS治療，血漿灌流量約6000 mL，隨后進(jìn)行PE，置換血漿總量1400 mL。每次人工肝治療間隔2～3 d，每次約3 h。根據(jù)3個月(以入院確診ACLF為起點計算)隨訪的轉(zhuǎn)歸情況將納入患者分為存活組和死亡組。

1.2.2 臨床資料及實驗室指標(biāo)的收集 患者的血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血檢驗、乙型肝炎標(biāo)志物、HBV DNA定量等檢測均由本院檢驗科完成。記錄患者的一般情況、主要臨床特征和人工肝治療情況。收集入院確診ACLF時基線實驗室指標(biāo)：包括血常規(guī)(WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計數(shù)、Hb、PLT)、生化電解質(zhì)(ALT、AST、ALP、GGT、TBil、Alb、肌酐、血清Na)、凝血(PT、PTA、INR)、乙型肝炎標(biāo)志物、HBV DNA定量、AFP等指標(biāo)，同時收集首次人工肝治療前后(術(shù)前、術(shù)后即刻)及人工肝治療48 h后(術(shù)后48 h)的TBil、INR、肌酐。采用第一次人工肝治療前后TBil水平來計算相關(guān)指標(biāo)：TBCR=(TBil術(shù)前-TBil術(shù)后即刻)/TBil術(shù)前×100%；TBRR=(TBil術(shù)后48 h-TBil術(shù)后即刻)/TBil術(shù)后即刻×100%；TBARR= TBil術(shù)后48 h/TBil術(shù)前×100%。參照CTP分級標(biāo)準(zhǔn)[10]計算基線CTP評分；利用公式[11]計算基線MELD評分，根據(jù)首次人工肝前后的指標(biāo)計算出MELD差值(ΔMELD)=MELD術(shù)前-MELD術(shù)后即刻。

1.2.3 ICG清除試驗檢測ICG R15、EHBF ICG檢測應(yīng)用日本光電工業(yè)株式會社研發(fā)的DDG-3300K分析儀和配套分析軟件，試劑為注射用ICG注射液(25 mg/支)，由遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。檢查前應(yīng)禁食6～8 h，禁飲4 h，將其Hb(g/dL)、體質(zhì)量(kg)、身高(cm)輸入DDG分析儀，以每公斤體質(zhì)量0.5 mg用藥來計算ICG給藥量，以5 mL無菌注射用水稀釋25 mg ICG，配成濃度為5 mg/mL的ICG溶液?；颊呷∑脚P位，將鼻探頭消毒后連接于患者鼻翼處，觀察血氧飽和度和脈率信號，待信號平穩(wěn)后開始檢測，自肘靜脈處5～10 s內(nèi)均勻注入配制好的ICG溶液，先得到血容量和K值(ICG血漿清除率)，儀器自動擬算出ICGR15、EHBF指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件和MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用二分類Logistic回歸分析的方法，分析人工肝治療HBV-ACLF患者短期死亡的影響因素，并結(jié)合臨床實際，建立預(yù)測模型。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估各種模型對人工肝治療HBV-ACLF短期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，AUC的比較采用Z檢驗；根據(jù)ROC曲線各點對應(yīng)的敏感度和特異度獲得Youden指數(shù)(敏感度+特異度-1)的最大值，確定最佳臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入HBV-ACLF患者136例，其中男117例，女19例，年齡18～71歲，中位年齡為50(42～56)歲，肝硬化者70例。共行人工肝411次，每例患者1～7次，中位次數(shù)為3(3～4)次。3個月隨訪的轉(zhuǎn)歸情況顯示，存活者92例，死亡者44例，病死率為32.35%(44/136)。

2.2 存活組和死亡組各項指標(biāo)比較 存活組與死亡組的臨床和生化等各項指標(biāo)比較結(jié)果顯示，死亡組的年齡、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計數(shù)、ALP、TBil、PT、INR、TBRR、TBARR、MELD評分、ΔMELD、CTP評分、ICG R15及肝性腦病發(fā)生率高于存活組，而淋巴細(xì)胞計數(shù)、PLT、GGT、pAlb、Alb、血清Na、PTA、Fib、EHBF低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 存活組和死亡組各項指標(biāo)比較

2.3 聯(lián)合預(yù)測模型的構(gòu)建及ROC曲線分析 用單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡(OR=1.096，95%CI：1.056～1.137，P<0.001)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(OR=1.214，95%CI：1.044～1.411，P=0.012)、TBRR(OR=0.989，95%CI：0.982～0.996，P=0.001)、TBARR(OR=1.073，95%CI：1.049～1.098，P<0.001)、ΔMELD(OR=1.480，95%CI：1.288～1.701，P<0.001)、CTP評分(OR=2.081，95%CI：1.585～2.732，P<0.001)和ICG R15(OR=1.116，95%CI：1.067～1.168，P<0.001)是經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者短期死亡的獨立影響因素。將回歸分析結(jié)果結(jié)合臨床實際，進(jìn)一步構(gòu)建出4種聯(lián)合預(yù)測模型：TBRR-ICG R15、TBARR-ICG R15、TBARR-ICG R15-ΔMELD、TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡，回歸公式分別為0.009×TBRR+0.134×ICG R15-8.528、0.057×TBARR+0.121×ICG R15-12.151、0.055×TBARR+0.122×ICG R15+0.262×ΔMELD-13.606、0.054×TBARR+0.128×ICG R15+0.245×ΔMELD+0.057×年齡-16.698。4種聯(lián)合預(yù)測模型的AUC分別為：0.830、0.867、0.900、0.917(圖1，表2)。4種聯(lián)合模型AUC兩兩比較結(jié)果顯示，TBARR-ICG R15-ΔMELD和TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡的AUC明顯高于TBRR-ICG R15，TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡的AUC明顯高于TBARR-ICG R15(P值均<0.05)。單項指標(biāo)AUC兩兩比較結(jié)果顯示，TBARR、ΔMELD、MELD評分、CTP評分、ICG R15的AUC明顯高于中性粒細(xì)胞計數(shù)，TBARR的AUC明顯高于TBRR(P值均<0.05)。聯(lián)合模型與單項指標(biāo)間AUC兩兩比較結(jié)果顯示，TBRR-ICG R15的AUC明顯高于年齡、中性粒細(xì)胞計數(shù)、TBRR、ICG R15；TBARR-ICG R15的AUC明顯高于除CTP評分以外的單項指標(biāo)；TBARR-ICG R15-ΔMELD和TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡的AUC均顯著高于所有單項指標(biāo)(P值均<0.05)。聯(lián)合模型TBARR-ICG R15-ΔMELD和TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡的敏感度和特異度均較高(>80%)(表2)。

圖1 部分單項指標(biāo)和聯(lián)合預(yù)測模型的ROC曲線

表2 單項指標(biāo)和聯(lián)合預(yù)測模型的AUC、敏感度、特異度及臨界值

3 討論

ACLF是在慢性肝病基礎(chǔ)上，因急性誘因的作用，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)膰?yán)重肝病綜合征，因其進(jìn)展迅猛、病死率高，一直是臨床面臨的難題[12]。雖然肝移植仍是最有效的救治方法[13]，然而因肝源有限、費用昂貴及移植排斥反應(yīng)等眾多因素的限制，難以成為ACLF的主流治療手段。因此，對于HBV-ACLF患者，在抗病毒、保肝、輸注新鮮冰凍血漿、對癥等內(nèi)科綜合支持治療基礎(chǔ)上進(jìn)行人工肝支持治療仍是目前主要的治療手段。人工肝支持治療不僅能清除肝衰竭患者血液中過量的膽紅素及促進(jìn)肝細(xì)胞壞死的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等有毒物質(zhì)，還能補(bǔ)充大量凝血因子，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)爭取時機(jī)、創(chuàng)造環(huán)境，其確切療效及安全性已經(jīng)被臨床所認(rèn)可[14]。有學(xué)者[15]通過對898例HBV-ACLF患者的研究發(fā)現(xiàn)，血漿灌注聯(lián)合PE治療顯著逆轉(zhuǎn)了器官衰竭，降低了HBV-ACLF患者的死亡風(fēng)險。與單純PE相比，DPMAS聯(lián)合PE可更有效地改善ACLF患者的TBil水平，提高HBV-ACLF中晚期患者的28 d生存率，因此，DPMAS+PE可能是治療HBV-ACLF的一種有效方法[16]。

人工肝支持系統(tǒng)已被證明可顯著降低ACLF患者的病死率，短期療效確切，已成為肝移植外另一有效手段，更是終末期肝衰竭患者等待移植的關(guān)鍵橋梁[5,17]。在應(yīng)用人工肝治療肝衰竭的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使積極給予人工肝干預(yù)，也不能完全避免部分患者病情進(jìn)展惡化甚至死亡，而人工肝較之標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療也存在費用較貴、使用更多血漿資源的問題。如果能在疾病早期或人工肝治療初期對肝衰竭患者的預(yù)后作出較準(zhǔn)確的評估，對臨床治療方案的選擇及醫(yī)療資源的合理分配具有指導(dǎo)意義。MELD評分和CTP評分為國內(nèi)外較常用的傳統(tǒng)預(yù)后評分系統(tǒng)，在本研究中，死亡組患者人工肝治療前的基線MELD評分、CTP評分顯著高于存活組，二者的AUC分別為0.751、0.781，提示MELD評分與CTP評分對經(jīng)人工肝治療后HBV-ACLF患者的短期預(yù)后有較好的預(yù)測價值。CTP評分在肝性腦病和腹水的判斷評估方面易存在主觀性，腹水的增減會受利尿劑影響，Alb水平亦與是否輸注Alb相關(guān)，且CTP評分的特異度較低，為51.09%，臨床使用上可能存在差異。MELD評分較CTP評分相對客觀，本研究發(fā)現(xiàn)ΔMELD的AUC(0.76)稍高于MELD，雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但有一定趨勢，提示MELD的動態(tài)水平變化對疾病預(yù)后的評估可能更為準(zhǔn)確。ICG清除試驗是動態(tài)反映肝臟儲備功能的經(jīng)典且較敏感的方法，ICG R15為臨床上評估肝儲備功能的常用指標(biāo)，筆者團(tuán)隊的前期研究[4]表明ICG R15可以預(yù)測HBV-ACLF患者的短期預(yù)后，其AUC為0.787，構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測模型MELD-ICG R15較單項模型在HBV-ACLF預(yù)后評估中的準(zhǔn)確性更優(yōu)。本研究中ICG R15的AUC為0.773，與CTP評分、MELD評分及ΔMELD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ICG R15與傳統(tǒng)的指標(biāo)相比具有相似的預(yù)測效力。

然而肝衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疾病最終的轉(zhuǎn)歸往往由患者年齡、病情輕重、治療方案選擇、并發(fā)癥發(fā)生以及合并癥等綜合因素共同決定，故單一指標(biāo)預(yù)測HBV-ACLF患者的病死率價值有限，利用邏輯回歸的方法建立包含多項指標(biāo)的聯(lián)合模型是目前的研究方向[18-20]。人工肝支持系統(tǒng)已經(jīng)成為治療ACLF的重要治療手段，因此在構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測模型時，除了納入反映患者病情嚴(yán)重程度的基線指標(biāo)，還需兼顧人工肝治療因素的影響。高膽紅素血癥是肝衰竭典型臨床表現(xiàn)之一，人工肝治療后血清TBil水平即有明顯下降，隨后多數(shù)患者不可避免地會出現(xiàn)不同程度的TBil反彈現(xiàn)象，反彈高低與患者病死率呈正相關(guān)[21-22]。TBRR、TBARR等為常用的評估人工肝療效的指標(biāo)，其以人工肝治療前后TBil變化為基礎(chǔ)，計算簡單，但二者對肝衰竭患者預(yù)后的預(yù)測能力高低，以往研究結(jié)果不一致[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)TBRR、TBARR在死亡組和存活組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)，為患者短期死亡的獨立影響因素；進(jìn)一步行ROC曲線分析，TBARR的AUC為0.788，高于TBRR(AUC=0.671)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與TBRR相比，TBARR除了反映人工肝治療后膽紅素反彈情況，同時兼顧了治療前基線的膽紅素水平，故TBARR預(yù)測價值更大，與臨床上常通過比較患者兩次人工肝治療前的膽紅素變化來粗略評估療效一致。本研究結(jié)果顯示，除TBRR、TBARR以外，人工肝后HBV-ACLF患者短期死亡的獨立危險因素還有年齡、中性粒細(xì)胞計數(shù)、ΔMELD、CTP評分以及ICG R15，結(jié)合臨床客觀性考量及預(yù)測效能，最終，筆者構(gòu)建的4種聯(lián)合預(yù)測模型(TBRR-ICG R15、TBARR-ICG R15、TBARR-ICG R15-ΔMELD、TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡)的AUC均>0.8，其中，聯(lián)合模型TBARR-ICG R15-ΔMELD、TBARR-ICG R15-ΔMELD-年齡的AUC分別為0.900、0.917，高于所有單項模型，且二者敏感度和特異度均在80%以上，提示其對人工肝治療HBV-ACLF患者短期預(yù)后的預(yù)測價值更高。

本研究針對經(jīng)過人工肝治療的HBV-ACLF患者探討短期預(yù)后評估模型，在評估肝臟儲備功能敏感指標(biāo)(ICG R15)基礎(chǔ)上聯(lián)合了反映人工肝療效的指標(biāo)(TBARR)，考慮了人工肝治療措施對預(yù)后的影響，同時納入ΔMELD和年齡指標(biāo)，建立新的聯(lián)合預(yù)測模型，預(yù)測效能良好，為臨床決策制訂提供參考，利于提高患者生存率和節(jié)約醫(yī)療資源。但仍存在納入研究對象例數(shù)有限的不足，未來可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量以減少偏倚風(fēng)險，納入不同中心來源的數(shù)據(jù)對預(yù)測模型進(jìn)行驗證，并可繼續(xù)研究其動態(tài)監(jiān)測疾病預(yù)后的價值，進(jìn)一步探索驗證，希望能夠構(gòu)建判斷人工肝治療HBV-ACLF患者短期預(yù)后的理想模型。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年1月7日經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KY2022003。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：都泓蓮、李燁、盛云建負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；都泓蓮、王波、馬琳坤、胡甜甜參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；陳文、吳剛、鄧存良負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章。