楊旭宏, 楊 勇, 王明磊, 劉文瀟, 馬萬龍, 王敏行, 丁向春, 王曉東,

1 寧夏醫(yī)科大學(xué) a.臨床醫(yī)學(xué)院， b.腦疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 銀川 750004； 2 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 a.放射科， b.感染疾病科， 銀川 750004

輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy, MHE)是指臨床上沒有顯性肝性腦病癥狀，但有腦代謝、運(yùn)動、注意和神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷的一組肝硬化患者[1-3]。研究[4]表明MHE在肝硬化患者中的發(fā)生率高達(dá)35%～94%，如不早期進(jìn)行干預(yù)，隨著病情的加重，其發(fā)展為顯性肝性腦病的概率很高[5]。Fichet等[6]發(fā)現(xiàn)顯性肝性腦病的病死率約為78%，因此，早期發(fā)現(xiàn)MHE對于及時(shí)治療和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前，MHE的診斷是臨床醫(yī)生面臨的難題，主要通過神經(jīng)心理學(xué)評分進(jìn)行，其操作繁瑣耗時(shí)，易受年齡和教育水平等因素的影響[7]，臨床診斷可靠性欠佳。因此，尋找MHE早期診斷及預(yù)測相對特異及有效的生物標(biāo)志物成為臨床的迫切需要。

血清膽堿酯酶稱為假膽堿酯酶或非特異性膽堿酯酶，是一種催化膽堿酯水解的絲氨酸水解酶[8]。膽堿酯酶的合成能力是評估肝臟蛋白質(zhì)合成功能的主要指標(biāo)[9]，肝損傷時(shí)，膽堿酯酶活性降低。血清膽堿酯酶的獨(dú)特之處在于它只由肝臟合成，較少受到其他因素的干擾，在肝損傷檢測中具有較高的敏感度和特異度，是肝臟疾病診斷及判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)[9]。氨被認(rèn)為是MHE發(fā)展的主要血清學(xué)標(biāo)志物[10]，肝臟是氨的主要代謝部位，肝損傷時(shí)會導(dǎo)致外周血氨濃度升高[11]，穿過血腦屏障導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)合成紊亂、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量代謝和炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生[12-13]。因此，假設(shè)膽堿酯酶和血氨在鑒別肝硬化合并MHE患者時(shí)比常規(guī)血液標(biāo)志物更有效，并且與認(rèn)知損害相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2020年4月—2022年2月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科住院治療，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或肝穿刺活檢確診為乙型肝炎肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～70歲；(2)肝硬化診斷符合2019年《肝硬化診治指南》[14]；(3)MHE診斷符合《中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)》[15]。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(2)患有糖尿病、高血壓等其他慢性疾病史；(3)患有嚴(yán)重的心、腎、肺疾??；(4)患有肝癌、HCV等肝炎病毒感染；(5)合并其他原因引起的肝硬化[酒精性、膽汁淤積性、藥物或化學(xué)毒物、自身免疫性寄生蟲感染性、遺傳代謝性、營養(yǎng)障礙性(脂肪肝)]；(6)由急性肝衰竭引起的肝性腦病或其他原因(中毒性腦病、代謝性腦病、顱內(nèi)出血、腫瘤、感染等)引起的精神和行為異常；(7)由于視力障礙或教育程度等原因無法完成數(shù)字連接試驗(yàn)A (number connection test-A, NCT-A)及數(shù)字符號試驗(yàn)(digital symbol test, DST)量表評估。

1.2 神經(jīng)心理學(xué)量表評估 患者于入院后在安靜且光照充足的房間內(nèi)完成神經(jīng)心理學(xué)量表，所有受試者由同一位醫(yī)師進(jìn)行測量。根據(jù)2013年中國肝性腦病診治共識意見[15]，NCT-A及DST兩項(xiàng)測試結(jié)果均為陽性者納入MHE組。NCT-A及DST陽性范圍根據(jù)Wang等[16]使用NCT-A及DST制定出不同年齡段正常參考值范圍而確定。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受試者的標(biāo)本均為晨起空腹血清。靜脈抽血采樣前1天囑患者禁止飲酒。使用肝素抗凝管采集標(biāo)本，采集后立即置冰浴中隨即離心送檢。ALT、AST、GGT、ALP、TBil、白蛋白、血氨和膽堿酯酶在日立7060自動生化分析儀檢測，并通過全自動血凝儀和配套試劑檢測患者的凝血酶原時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 所有受試者臨床資料及生化指標(biāo)比較 共收集81例肝硬化患者，所有受試者人口學(xué)資料如表1所示。與肝硬化組相比，MHE組在性別比例、年齡、教育水平上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與肝硬化組相比，MHE組NCT-A量表評分升高、DST量表評分降低(P值均<0.001)；AST、血氨、凝血酶原時(shí)間水平較高，白蛋白和膽堿酯酶水平降低(P值均<0.05)。

表1 肝硬化組及MHE組患者的一般資料比較

2.2 Logistic回歸及ROC曲線分析 對AST、白蛋白、血氨、凝血酶原時(shí)間和膽堿酯酶進(jìn)行Logistic回歸分析，以預(yù)測診斷肝硬化合并MHE的標(biāo)志物，其中血氨和膽堿酯酶被選為MHE的獨(dú)立預(yù)測因子。膽堿酯酶、血氨及兩者聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.925、0.845和0.941，最佳截?cái)嘀捣謩e為2966、60和0.513(P值均<0.05)(圖1，表2)。

表2 單變量和多變量分析的診斷效能

圖1 研究指標(biāo)的ROC曲線分析

2.3 Child-Pugh分級分析 Child-Pugh分級中年齡和性別均無差異。但血氨隨著Child-Pugh分級的增高而增加，膽堿酯酶隨著Child-Pugh分級的增高而降低(P值均<0.01)(表3)。

表3 MHE和肝硬化患者Child-Pugh分級分析

3 討論

肝性腦病是急性和慢性肝功能不全患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。它包括一系列神經(jīng)或精神綜合征，從MHE到肝性腦病，再到顯性肝性腦病，最終發(fā)展為昏迷或死亡[17]。MHE是一種相對早期、輕微的階段，具有非典型的臨床體征或癥狀，但可能會引發(fā)一系列認(rèn)知相關(guān)的功能障礙[18-19]。MHE的發(fā)生對患者及其照顧者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[2,20]并與高病死率相關(guān)[21]。因此，MHE的早期診斷對控制病情和提高生存率具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，與單純肝硬化患者相比，MHE患者的常規(guī)肝功能(AST)、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、血氨和膽堿酯酶水平都有不同程度的惡化，這表明MHE患者已經(jīng)存在肝損傷，并且比單純肝硬化患者的肝損傷更嚴(yán)重，即常規(guī)肝功能、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、血氨和膽堿酯酶水平在區(qū)分單純肝硬化和MHE患者方面具有一定的效能。但本研究經(jīng)Logistic回歸后顯示只有膽堿酯酶和血氨是肝硬化合并MHE的獨(dú)立預(yù)測因子，間接提示膽堿酯酶和血氨對MHE的早期診斷具有潛在的臨床價(jià)值，這與Tan等[22]的研究結(jié)果一致。這種聯(lián)系可能具有一定的因果關(guān)系，因?yàn)镸HE的發(fā)生與肝硬化進(jìn)展相關(guān)[23]，當(dāng)MHE發(fā)生時(shí)可能會引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓等，進(jìn)一步導(dǎo)致代謝紊亂，將可能再次加重肝功能水平惡化。有學(xué)者[24]發(fā)現(xiàn)，白蛋白在肝性腦病患者的診斷和預(yù)測中也有一定的臨床價(jià)值，但在本項(xiàng)研究中尚未觀察到白蛋白水平與MHE診斷的相關(guān)性。筆者推測，Riggio等[24]的研究以肝性腦病患者為主，此時(shí)患者肝損傷較為嚴(yán)重，身體狀況差，易伴發(fā)腹水、感染等其他并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致肝功能惡化，對肝性腦病的診斷可能具有一定的價(jià)值，而本研究僅收集MHE患者，肝損傷較輕，對MHE的診斷效能欠佳，由此與既往研究存在差異。

本研究證實(shí)膽堿酯酶和血氨在MHE早期診斷中具有一定的價(jià)值，有可能成為MHE診斷的新工具，同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶相比于血氨具有更高的診斷和預(yù)測價(jià)值。已有研究[25]發(fā)現(xiàn)，利用血氨評估是否存在肝性腦病具有較高的敏感度，但特異度較低，因?yàn)檠痹跈z測過程中假陽性率較高，這與本研究結(jié)果一致(敏感度94.4%, 特異度75.6%)。本研究在收集患者過程中也發(fā)現(xiàn)，血氨正常的肝硬化患者存在輕微的認(rèn)知缺陷(NCT-A和DST評分較低)，血氨水平正常并不能排除MHE。值得注意得是，將膽堿酯酶與血氨聯(lián)合檢測發(fā)現(xiàn)其AUC值為0.941，提示兩者聯(lián)合檢測的診斷效能高于單獨(dú)檢測，具有更高的準(zhǔn)確性，并且通過ROC曲線分析確定了膽堿酯酶與血氨聯(lián)合診斷MHE發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?.513，聯(lián)合檢測可排除一部分使血氨非特異性升高的干擾因素，從而增加MHE診斷特異性。

Child-Pugh分級是臨床上對肝硬化患者肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估的最常用評估系統(tǒng)[26]，Djiambou-Nganjeu等[27]發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級在評估患者認(rèn)知狀況方面具有較好的臨床價(jià)值，隨著肝功能水平的惡化，其認(rèn)知損害不斷加重。本研究發(fā)現(xiàn)血氨和膽堿酯酶與肝功能水平(Child-Pugh)顯著相關(guān)，提示血氨和膽堿酯酶水平對肝功能及其對認(rèn)知功能障礙患者的預(yù)測及早期診斷具有較好的臨床意義，可以對肝硬化患者進(jìn)行及時(shí)、便捷監(jiān)測，對MHE的出現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警，為臨床早期診斷以及采取合理的干預(yù)措施提供依據(jù)，以使MHE患者得到早期治療，進(jìn)而改善患者的不良預(yù)后。

本研究存在一定的局限性。首先，受試對象較少，結(jié)果可能存在偏倚。其次，主要以乙型肝炎肝硬化患者為研究對象，受試者病因單一，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)行多病因、大樣本研究，以進(jìn)一步探究血清標(biāo)志物在肝硬化合并MHE患者患病情況及早期診斷中的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究結(jié)果初步提示血清生物標(biāo)志物在診斷和預(yù)測MHE發(fā)生方面具有潛在的臨床價(jià)值，膽堿酯酶和血氨可能是MHE診斷和指導(dǎo)臨床治療的潛在血清標(biāo)志物，以及判斷患者病情的生物學(xué)指標(biāo)。膽堿酯酶聯(lián)合血氨在MHE早期診斷中具有更高的準(zhǔn)確性，可以在臨床工作中輔助診斷肝硬化并發(fā)MHE，以期為MHE患者的早期治療提供依據(jù)。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年9月1日經(jīng)由寧夏醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KYLL-2021-841，在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR2100050880)，患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王曉東、丁向春負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案并提供指導(dǎo)性支持；楊旭宏、王明磊、劉文瀟負(fù)責(zé)樣本收集及分析；王敏行、馬萬龍數(shù)據(jù)整理分析; 楊旭宏、楊勇負(fù)責(zé)論文的撰寫與修改。