王雪彩， 張啟芳， 李曉燕， 潘 煒， 楊良慶， 張海蓮

1 桂林醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院， 廣西 桂林 541000； 2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣西 桂林 541002

膽石癥是消化系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)疾病，其中膽總管結(jié)石的患病率為10%～20%，膽總管泥沙樣結(jié)石屬于膽總管結(jié)石的一種，有研究報(bào)道，膽系的泥沙樣結(jié)石，即指結(jié)石直徑≤3 mm，一般泥沙樣結(jié)石亦稱微小結(jié)石、膽泥或隱性結(jié)石；文獻(xiàn)報(bào)告其臨床意義類似于膽系常見(jiàn)的普通結(jié)石，即膽總管泥沙樣結(jié)石與膽道疼痛、特發(fā)性急性胰腺炎、反復(fù)急性胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)亦可危及患者生命[1-6]。因此及時(shí)診治或干預(yù)膽總管泥沙樣結(jié)石頗為必要。診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是目前公認(rèn)的診治膽總管結(jié)石的非手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，然而ERCP可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(如急性胰腺炎、穿孔、出血等)[7]。非侵入性成像技術(shù)，如常規(guī)診斷方法腹部超聲(transabdominal ultrasound,TUS)或CT被廣泛應(yīng)用于篩查膽總管結(jié)石，但是，它們對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石的敏感性不理想[8-11]。因此，對(duì)于高度懷疑膽總管結(jié)石或/且常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性的患者，避免ERCP的過(guò)度使用及減少由其導(dǎo)致的并發(fā)癥，顯然需要一種無(wú)創(chuàng)、安全、高度敏感和特異的在診斷上可以代替ERCP的診斷方法。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)是目前已發(fā)展成熟的檢查膽胰疾病的一種重要內(nèi)鏡技術(shù)，許多研究[12-14]表明，EUS對(duì)膽總管結(jié)石的診斷敏感性高，其準(zhǔn)確性與ERCP相當(dāng)。EUS通過(guò)內(nèi)窺鏡將超聲探頭置放在胃部及十二指腸進(jìn)行探查，其與膽總管下段及胰腺靠近，避免了胃腸道氣體的干擾，從而產(chǎn)生非常高分辨率的圖像，使得EUS對(duì)膽總管內(nèi)的微小結(jié)石十分敏感[15]。因此，本研究提出兩個(gè)目標(biāo)：評(píng)估EUS、TUS和CT對(duì)膽總泥沙樣結(jié)石的診斷能力，以及評(píng)估EUS是否可以通過(guò)防止不必要的侵入性操作(即診斷性ERCP)來(lái)改善疑似膽總管泥沙樣結(jié)石患者的診療管理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性收集2019年7月—2021年12月于廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院住院，高度懷疑膽總管泥沙樣結(jié)石的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹痛、黃疸、肝功能異常、發(fā)熱等原因不明，臨床上懷疑膽石癥所致；(2)未行影像學(xué)檢查或外院行TUS和/或CT等常規(guī)檢查不除外膽系泥沙樣結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠婦女；(2)嚴(yán)重急性胰腺炎或急性膽管炎患者需要立即緊急搶救等治療；(3)肝、腎、心肺功能嚴(yán)重衰竭患者；(4)精神障礙者；(5)有胃腸手術(shù)史致EUS或ERCP無(wú)法完成者；(6)不愿意簽署知情同意書的患者。

1.2 研究方法 實(shí)驗(yàn)中被納入研究的患者在本次住院期間均進(jìn)行EUS、TUS和CT檢查，并將各檢查獲得的結(jié)果與最后進(jìn)行的ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)切開(kāi)取石的結(jié)果進(jìn)行比較；在ERCP檢測(cè)到膽總管結(jié)石及膽總管泥沙樣結(jié)石時(shí)，進(jìn)行EST，然后使用一次性取石網(wǎng)籃或取石球囊反復(fù)取石、排石。EUS和ERCP下EST由技術(shù)熟練且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作及判斷；EUS、TUS和CT的各項(xiàng)檢查結(jié)果都由不知道其他結(jié)果的消化內(nèi)鏡醫(yī)生或影像科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，并將所有的結(jié)果記錄在標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)表上。

1.3 實(shí)施步驟 在同一時(shí)期住院期間，對(duì)最終納入研究的患者均行TUS、CT、EUS和十二指腸鏡下EST?？崭?～6 h后分別行TUS及CT；TUS檢查采用探頭頻率為 3.5～5.0 MHz的超聲診斷儀(ACUSON X300，SIEMENS)觀察膽道系統(tǒng)的情況；CT掃描前服用適量溫水充盈胃腸道，使用螺旋CT掃描儀(Philips Healthcare)進(jìn)行整個(gè)膽系探查；EUS在鎮(zhèn)痛或全身麻醉下進(jìn)行(患者病情允許的條件下對(duì)患者靜脈注射地西泮及哌替啶或布托啡諾及丙泊酚)，使用縱掃型EUS(GF-UCT260，奧林巴斯EU-ME2超聲內(nèi)鏡)對(duì)患者進(jìn)行EUS檢查，EUS經(jīng)過(guò)胃及十二指腸對(duì)膽系進(jìn)行掃查，并全面評(píng)估膽總管情況；ERCP診療前，予患者術(shù)前經(jīng)靜脈推注地西泮、鹽酸哌替啶、東莨菪堿，術(shù)中全程吸氧、心電監(jiān)護(hù)和指脈氧監(jiān)測(cè)，采用奧林巴斯290高清內(nèi)鏡系統(tǒng)十二指腸鏡進(jìn)行ERCP，膽道造影成功后，進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌小切開(kāi)后予以膽道擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，然后采用一次性取石網(wǎng)籃或取石球囊反復(fù)進(jìn)行取石、排石，根據(jù)患者的情況，選擇性置入膽總管塑料支架治療。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入122例高度懷疑膽總管泥沙樣結(jié)石的患者，55例因各種原因未行EUS、TUS或CT中的一種，5例患者未能成功實(shí)施ERCP，9例患者拒絕ERCP下EST，僅予保守治療，最終53例患者被納入研究，其中男24例，女29例，平均(57.64±14.03)歲(圖1，表1)。

表1 納入患者的一般特征

圖1 患者納入流程

2.2 檢查結(jié)果 經(jīng)ERCP下EST證實(shí)，48例均提示有膽總管泥沙樣結(jié)石，其中7例合并有其他類型結(jié)石，5例未見(jiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石，其中EUS檢查出膽總管泥沙樣結(jié)石47例(陽(yáng)性率88.68%)，CT檢出膽總管泥沙樣結(jié)石33例(陽(yáng)性率62.26%)，TUS檢出陽(yáng)性患者27例(陽(yáng)性率50.94%)。在ERCP證實(shí)的5例陰性患者中，1例行EUS、TUS、CT及ERCP下EST均未檢測(cè)出結(jié)石，隨訪該患者3個(gè)月后再次行ERCP，考慮膽總管腫瘤性病變；1例TUS下異?；芈晳岩赡懝馨┖喜⒛懣偣芙Y(jié)石，而行CT、ERCP和EUS只考慮膽總管結(jié)石，隨訪該患者3個(gè)月后行外科手術(shù)最終診斷為膽總管下端癌；1例EUS、TUS、CT下提示結(jié)石，而在ERCP下考慮炎性，不除外有結(jié)石，隨訪該患者3個(gè)月后仍未見(jiàn)結(jié)石；2例在EUS下顯示膽總管泥沙樣結(jié)石(其中包括1例在CT中顯示膽總管泥沙樣結(jié)石)，而在TUS和ERCP下EST后未見(jiàn)結(jié)石，隨訪3個(gè)月后，此2例患者均未出現(xiàn)膽絞痛、發(fā)熱等癥狀。對(duì)于同一例患者，對(duì)TUS、CT沒(méi)能檢出的膽總管微小結(jié)石，EUS能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)ERCP下EST取石治療(圖2)。48例陽(yáng)性患者中，EUS檢查出膽總管結(jié)石和/或膽囊結(jié)石合并泥沙樣結(jié)石5例，而單純膽總管泥沙樣結(jié)石40例，1例僅檢出膽總管結(jié)石，2例未檢測(cè)出任何結(jié)石，EUS檢測(cè)膽總管泥沙樣結(jié)石的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為93.75%、60.00%和90.57%；CT檢出單純膽總管泥沙樣結(jié)石29例，3例膽總管泥沙樣結(jié)石合并有膽囊結(jié)石，其余均未檢出泥沙樣結(jié)石及其他類型結(jié)石，CT對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為66.67%、80.00%和67.92%；TUS檢出1例可見(jiàn)膽囊結(jié)石，但未見(jiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石(圖2)，檢出膽總管泥沙樣結(jié)石27例，余未顯示結(jié)石征象,TUS對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為56.25%、100.00%和60.38%。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，EUS檢出膽總管泥沙樣結(jié)石的準(zhǔn)確度與CT相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.26，P=0.004)，EUS診斷準(zhǔn)確度與TUS相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.05，P<0.001)。所有患者在行EUS和ERCP下EST過(guò)程中未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。各項(xiàng)檢查結(jié)果和對(duì)比見(jiàn)表2和表3所示。

表2 EUS、CT和TUS各檢查結(jié)果對(duì)比

表3 EUS、CT和TUS對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性比較

注：a，TUS檢查未見(jiàn)膽總管微小結(jié)石,見(jiàn)膽囊結(jié)石；b，CT未見(jiàn)膽總管微小結(jié)石；c，EUS顯示膽總管微小結(jié)石；d，ERCP下取石。

3 討論

膽總管泥沙樣結(jié)石多數(shù)是膽囊結(jié)石排到膽管所致，作為膽系結(jié)石的一種特殊類型，其與常見(jiàn)膽系結(jié)石的臨床意義相似，患者起病早期，可無(wú)臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致反復(fù)膽道梗阻、急性胰腺炎等發(fā)作[6,16]。

本研究中53例患者均有不同程度的腹痛、黃疸、膽總管擴(kuò)張、生化異常等，其中48例患者在ERCP下EST被證明有膽總管泥沙樣結(jié)石；TUS對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度(分別為56.25%、100.00%和60.38%)與之前研究[10]報(bào)道的檢出率(55%)相接近。TUS檢出率低的原因考慮是腹部脂肪或胃腸道氣體等影響了膽管的成像[17]。CT分辨率較高，且不受患者腹部脂肪和胃腸道氣體干擾，在膽管結(jié)石診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)用于急腹癥的鑒別診斷，但其對(duì)等密度或低密度的膽總管結(jié)石、膽總管泥沙樣結(jié)石診斷準(zhǔn)確度偏低[11]。在本研究中，CT對(duì)膽總管微小結(jié)石的檢測(cè)準(zhǔn)確率僅66.67%。有研究[13,18-19]報(bào)道EUS檢查膽總管結(jié)石的敏感度為93%，特異度為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98%，陰性預(yù)測(cè)值為88%，其證實(shí)EUS檢查和ERCP一樣敏感，并且具有較低的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提示EUS檢查可防止對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行不適當(dāng)?shù)那秩胄蕴讲?。本研究顯示，EUS檢測(cè)膽總管泥沙樣結(jié)石的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為93.75%、60.00%和90.57%，其對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石的檢出率均高于CT和TUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.025)，說(shuō)明以ERCP下EST取石排石為診斷膽總管泥沙樣結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，EUS在檢測(cè)膽總管泥沙樣結(jié)石方面優(yōu)于CT和TUS，且在本研究中沒(méi)有觀察到EUS相關(guān)的并發(fā)癥；但在本研究中其特異性較低，考慮與樣本量少有關(guān)，因此,EUS診斷膽總管泥沙樣結(jié)石的特異性還需進(jìn)一步研究。同時(shí)本研究在ERCP下有2例未見(jiàn)到任何結(jié)石，而在EUS或CT中診斷有泥沙樣結(jié)石，考慮是由于各項(xiàng)檢查未在同一天完成，膽總管泥沙樣結(jié)石可能自行從膽總管中流出所致，所以，需盡量縮小檢查的間隔時(shí)間以盡可能達(dá)到檢查的準(zhǔn)確性。磁共振胰膽管造影對(duì)膽總管結(jié)石也具有較好的診斷準(zhǔn)確性[20]，本研究的初始計(jì)劃中也有意對(duì)MRCP與EUS進(jìn)行比較，但被納入研究的患者同意行MRCP檢查的人數(shù)過(guò)少，因此未將MRCP檢查納入該研究中，可待進(jìn)一步擴(kuò)大研究時(shí)限和實(shí)行多中心大樣本研究以進(jìn)一步明確EUS對(duì)膽系泥沙樣結(jié)石診斷的價(jià)值。同時(shí)為了進(jìn)一步推廣EUS的應(yīng)用價(jià)值，可考慮將直接行ERCP所需費(fèi)用與EUS檢查結(jié)果為真陰性而避免行ERCP的總費(fèi)用進(jìn)行比較，以此探索EUS所帶來(lái)的臨床經(jīng)濟(jì)效益。本研究證實(shí)EUS是ERCP前對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石進(jìn)行篩查的較好工具，尤其對(duì)于高度懷疑膽石癥或臨床上常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性的患者，首先接受EUS檢查，可以避免進(jìn)行后續(xù)診斷性ERCP，從而減少相關(guān)成本和并發(fā)癥。

然而，EUS有其自身的缺點(diǎn)，盡管EUS在診斷膽系結(jié)石方面具有極好的準(zhǔn)確性，但在膽道積氣、十二指腸憩室、手術(shù)夾或鈣化性胰腺炎的病例中可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，其中結(jié)石也可以移到右肝管，此情況采用EUS探查可能是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[21]。此外它也伴隨著內(nèi)窺鏡檢查特有的潛在并發(fā)癥(如出血、穿孔等)，對(duì)于上消化道手術(shù)后致消化道解剖改變的患者可能無(wú)法行EUS檢查，而且EUS診斷準(zhǔn)確性主要取決于操作者內(nèi)窺鏡和超聲技術(shù)水平[18]。本研究結(jié)果結(jié)合Chen[22]的分析評(píng)估可以提出診斷可疑膽總管泥沙樣結(jié)石的診治策略(圖3)；當(dāng)需要立即診斷和治療時(shí)，EUS是首選，因?yàn)榕cCT和TUS相比，EUS對(duì)泥沙樣結(jié)石的敏感性更好；當(dāng)所有檢查結(jié)果均為陰性時(shí)，跟蹤隨訪可能是一種選擇。最后，本病例數(shù)量有限，這仍然是一個(gè)有待探討的開(kāi)放問(wèn)題。

圖3 可疑膽總管泥沙樣結(jié)石的診治策略

倫理學(xué)聲明：該研究于2020年7月1日經(jīng)由廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批號(hào)：NXSYY-2020-008，所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王雪彩負(fù)責(zé)收集與整理數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；李曉燕、潘煒、楊良慶、張海蓮參與收集及分析數(shù)據(jù)及部分論文修改；張啟芳負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫，修改論文并最后定稿。