潘昭賢 宋汝華

( 廣東省佛山市第五人民醫(yī)院手術室, 廣東 佛山 528211 )

由于老齡人口比重不斷上升,以老年人為主要患病群體的股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增長[1]。 在外科水平發(fā)展的背景下,通過手術普遍能夠取得滿意的治療效果。 但由于老年患者普遍存在器官功能下降、合并慢性基礎疾病的特點,加上術后臥床時間長,患者在恢復階段出現(xiàn)各種并發(fā)癥的潛在風險較高。 從既往臨床病歷資料來看,科學的手術室護理能夠緩解患者應激反應,保證患者術后康復的持續(xù)性和安全性。 研究將以我院骨科收治的68 例患者進行分組研究,以探討量化評估策略應用于老年股骨粗隆間骨折患者手術室護理中的臨床效果,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院骨科2018 年12 月-2020年8 月收治的老年股骨粗隆間骨折患者68 例作為研究對象。 觀察組患者34 例,男性22 例、女性12例;年齡63 -78 歲,平均年齡為(70.5 ±4.1)歲;BMI14 -23kg/m2,平均BMI 為(20.2 ±2.4)kg/m2;Evans-Jensen 分型:I 型10 例、II 型8 例、III 型7 例、IV 型5 例、V 型4 例。 對照組患者34 例,男性23例、女性11 例;年齡65 -80 歲,平均年齡為(71.1 ±4.7)歲;BMI15 -23kg/m2,平均BMI 為(20.6 ±2.6)kg/m2;Evans -Jensen 分型:I 型9 例、II 型9 例、III型8 例、IV 型4 例、V 型4 例。 2組患者的性別、年齡、體質量、骨折分型均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),具有可比性。 (1)納入標準:①影像學檢查均確診為股骨粗隆間骨折;②個人資料齊全,自愿參與研究;③符合內固定手術指征。 (2)排除標準:①合并肝腎等臟器功能障礙;②合并惡性腫瘤者;③精神疾病或思維交流障礙;④病理性骨折患者。

2 方法:對照組行常規(guī)手術室護理。 包括:術前器械準備、生命體征監(jiān)測、手術室環(huán)境管理以及術中操作協(xié)助等。 觀察組以量化評估策略為基準開展手術室護理。 方法:手術前搜集患者的基本信息,包括:年齡、體質量、心理狀態(tài)評分[2-3](SAS、SDS)、合并癥情況、手術麻醉等,各項指標均以1 -3 分作記錄,各項指標根據(jù)情況輕重分別以1 -3 分按層次記載,麻醉1 項:神經阻滯1 分、椎骨麻醉2 分、全麻3分。 將總分≤9 分的患者評為低危患者,10 -12 分為中?；颊?12 分以上的患者為高危,根據(jù)患者的風險程度分配手術室護理人員,具體標準如下:(1)低?；颊?進修護士或工作經驗＜3 年的護士1 名、護師/工作經驗3 -5 年的護士1 名;(2)中危患者,護師/工作經驗3 -5 年的護士1 名、主管護師1 名;(3)高?；颊?進修護士或工作經驗＜3 年的護士1名、護師/工作經驗3 -5 年的護士1 名及主管護師1名。 具體方案:術前心理疏導,手術前3 天,對所有患者進行常規(guī)術前訪視,了解患者的心理狀態(tài)并由手術室護理人員向患者進行健康知識宣教,向患者和家屬簡要介紹手術麻醉方法、大致手術流程、術前的各種準備工作及要點、手術室環(huán)境、術中配合關鍵以及手術后的注意事項,提升患者的認知水平,消除其由于未知而引起的心理恐懼;同時,術前3 天開始持續(xù)對患者進行心理干預,護理人員了解患者的心理狀態(tài),并給予相應的鼓勵和支持,并通過成功治療案例的講解幫助患者樹立回歸正常生活的信心,同時告知患者老年股骨粗隆間骨折手術治療方案成熟,遵照醫(yī)護人員的指示均能夠取得理想的效果,以穩(wěn)定患者的情緒并提升其治療依從性;體位維持,確保患者位于截石位,由專門的護理人員監(jiān)測其各項生命體征指標,直至麻醉順利完成;室內環(huán)境控制,溫度控制在23℃-26℃,濕度控制在50% -60%;保溫護理,手術前在手術臺上有預見性的放置恒溫毛毯,在進行消毒和麻醉處理時,盡量避免手術以外區(qū)域的暴露,做好非手術區(qū)域的皮膚保暖工作,適當增加被褥的厚度或者使用恒溫毯。 手術開始前,手術室器械護士要對手術中需要使用到的器械進行加熱處理,控制在約37℃左右;手術過程中要使用到的紗布,使用溫鹽水進行浸泡,然后再應用,同時手術切口也盡量使用浸泡過的紗布進行覆蓋。 術后護理,手術完成后按照手術室既定要求,清點器械,患者清醒后通過按摩、交流等方式轉移患者的注意力,以提升其疼痛耐受性,若疼痛劇烈可遵照醫(yī)囑采取對應的鎮(zhèn)痛措施。

3 觀察指標:(1)比較2組患者的手術時間、失血量和住院時間。 (2)比較2組手術器械傳遞失誤率。 (3)采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS),比較2組患者入院后和入室前2 小時的心理狀態(tài)。 SAS≥50 分表示焦慮狀態(tài),SDS≥53 分表示抑郁狀態(tài),2 項指標評分越高表示患者的負面心理狀態(tài)越嚴重。 (4)手術前和手術完成時,分別抽取2組患者的空腹靜脈血3ml,經過離心處理后采用放射免疫法檢測腎上腺激素(AD)、去甲腎上腺激素(NE),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清C 反應蛋白(CRP)水平。 (5)比較2組患者術后恢復階段的并發(fā)癥發(fā)生率。 (6)采用VAS 疼痛視覺模擬評分,比較2組患者術后3 天的疼痛程度。 分值0 -10 分,評分越高表示患者的疼痛感越劇烈。 (7)比較2組患者術后8周的關節(jié)功能評分。 Harris 評分表,總分100 分,評分越高表示患者的關節(jié)功能越好。 ⑧比較2組患者對于圍術期手術的滿意率。 分為完全滿意、較滿意和不滿意3 個級別;滿意率=(完全滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學處理:以SPSS21.0 軟件包作數(shù)據(jù)分析處理,均差(±s)作計量資料,(n,%)作計數(shù)資料,樣本對應計算分別以t 及卡方(x2)檢測。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2組術中指標及住院時間對比:觀察組手術時間為(60.9 ±8.2)分鐘、術中失血量為(185.9 ±20.6)ml,均低于對照組的(71.3 ±9.5)分鐘、(203.3±27.5)ml;觀察組住院時間為(14.4 ±3.5)天,短于對照組的(17.1 ±4.6)天,組間對比均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2組術中指標及住院時間對比(±s)

表1 2組術中指標及住院時間對比(±s)

組別 手術時間(min) 失血量(ml) 住院時間(d)觀察組(n=34) 60.9 ±8.2 185.9 ±20.6 14.4 ±3.5對照組(n=34) 71.3 ±9.5 203.3 ±27.5 17.1 ±4.6 t 4.8322 2.9528 2.7237 P 0.0000 0.0044 0.0083

5.2 2組患者心理狀態(tài)評分對比:2組患者入院前的心理狀態(tài)均達到焦慮和抑郁的范疇,觀察組SAS 為(56.1 ±3.7)分、SDS 為(57.9 ±5.0)分,對照組SAS 為(55.8 ±4.1)分、SDS 為(58.1 ±5.7)分,組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 經過術前的干預,觀察組患者手術前2 小時的心理狀態(tài)均達到正常標準,2 項評分SAS 為(48.0 ±2.4)分、SDS為(46.5 ±3.9)分,對照組SAS 為(50.9 ±3.4)分、SDS 為(51.4 ±4.2)分,觀察組均低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2組患者SAS、SDS 評分對比(±s,分)

表2 2組患者SAS、SDS 評分對比(±s,分)

組別 SAS SDS入院前 術前2 小時 入院前 術前2 小時觀察組(n=34) 56.1 ±3.7 48.0 ±2.4 57.9 ±5.0 46.5 ±3.9對照組(n=34) 55.8 ±4.1 50.9 ±3.4 58.1 ±5.7 51.4 ±4.2 t 0.3167 4.0631 0.1538 4.9850 P 0.7524 0.0001 0.8782 0.0000

5.3 2組手術器械傳遞失誤率對比:觀察組未見手術器械傳遞失誤,對照組發(fā)生器械傳遞失誤2 次,失誤率為5.88%,2組間比較有統(tǒng)計學意義(x2=6.0581,P=0.0138)。

5.4 2組患者應激指標對比:2組患者手術前的AD、NE 和CRP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 觀察組患者手術后3 項指標均低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2組患者的應激指標對比(±s)

表3 2組患者的應激指標對比(±s)

組別 例數(shù) AD(pmol/L) NE(pmol/L) CRP(mg/L)術前 術畢 術前 術畢 術前 術畢觀察組 34 51.3 ±9.7 93.1 ±19.2 151.4 ±24.7 169.7 ±20.1 6.9 ±1.6 70.2 ±9.3對照組 34 51.9 ±10.6 122.5 ±23.7 152.6 ±26.1 181.4 ±23.9 7.1 ±1.9 95.1 ±10.4 t - 0.2434 5.6204 0.1947 2.1846 0.4694 10.4066 P - 0.8084 0.0000 0.8462 0.0325 0.6403 0.0000

5.5 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組患者術后分別出現(xiàn)便秘2 例、腫脹壓痛2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%;對照組患者術后分別出現(xiàn)便秘1 例、腫脹壓痛3 例、切口感染2 例、肺部感染1 例、壓瘡1例,并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%,2組間比較有統(tǒng)計學意義(x2=4.7666,P=0.0290)。

5.6 2組疼痛評分及關節(jié)功能評分對比:觀察組VAS 評分為(4.9 ±0.5)分,對照組為(6.3 ±0.8)分,觀察組VAS 評分顯著低于對照組,組間對比有統(tǒng)計學意義(t=8.6531,P＜0.05);觀察組Harris 評分為(88.9 ±5.3)分,對照組為(80.1 ±4.2)分,觀察組Harris 評分顯著高于對照組,組間對比有統(tǒng)計學意義(t=7.5878,P＜0.05)。

5.7 2組患者護理滿意率對比:觀察組患者對于圍術期護理服務完全滿意22 例、較滿意11 例、不滿意率1 例,滿意率為97.06%。 對照組患者對于圍術期護理服務完全滿意19 例、較滿意6 例、不滿意9例,滿意率為73.53%。 觀察組患者的滿意率高于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.7448,P=0.0165)。

討 論

股骨粗隆間骨折發(fā)生及手術后,患肢的正?；顒泳鶗艿骄薮蟮南拗?早期積極的康復干預是緩解患者疼痛、局部腫脹及功能恢復的關鍵[4-5]。 這也對圍術期護理提出了極高的要求。 相對于術前及術后而言,手術室護理是容易被忽略的一個環(huán)節(jié),對于手術室護理的評價也僅局限于能否配合手術的正常開展。 但卻忽略了患者和護理人員的個體差異,老年患者由于其特殊性,潛在風險較高[6-7]。 量化評估策略則充分考慮到了患者乃至護理人員的個體差異,首先根據(jù)患者的身心情況對患者的護理風險性進行評級,對應的選擇手術室護理人員,一方面能夠保證醫(yī)療資源合理分配,另一方面也能夠保證手術的持續(xù)性[8-9],例如:在高?；颊叩氖中g室護理中,若護理人員的工作經驗較短,應變能力不足,則很容易出現(xiàn)緊張等不良情緒,隨之對應的就會提升器械傳遞失誤率增加;同時,手術室護理人員的配合能力也會在一定程度上影響手術進程,配合不充分很容易導致手術時間延長,進而增加術中失血量以及住院時間和術后康復進程。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學及護理學的發(fā)展,各個學科之間存在著緊密的聯(lián)系,在傳統(tǒng)護理體系中手術室護理的定義僅局限在患者進入手術室后,嚴格意義來講這種定義存在一定程度的局限性;即在手術前如果通過有效的方式提升患者自身的狀態(tài),進而保證其治療依從性,這對于提升手術的效率乃至手術效果都有積極的作用。 在現(xiàn)代護理學體系下,手術前的護理干預也可被定義為手術室護理,比如:本次研究中觀察組患者在手術前3 天進行了系統(tǒng)的健康知識宣教和心理護理,其價值在于:首先,相對于專業(yè)的醫(yī)護人員而言,患者普遍不具備專業(yè)的醫(yī)學知識,這一情況在老年患者中更為明顯,這就導致相當一部分老年患者對于自身病情和預后的評估多停留在主觀層面或者其他非科學的途徑,這也容易使患者在手術前出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。 魯齊林[10]等人對骨科腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術的研究中發(fā)現(xiàn),手術前存在焦慮或抑郁狀態(tài)的患者,其疼痛評分明顯高于心理狀態(tài)相對正常的患者;功能評分則明顯低于心理狀態(tài)相對正常的患者,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 骨科手術患者在手術前出現(xiàn)強烈的生理和心理應激反應是相對普遍的現(xiàn)象,從生理學方面的解釋來看,主要可以歸結為以下幾點:(1)下丘腦-垂體-腎上腺軸是負性心理和疼痛傳導的共同中介。 骨折本身造成的劇烈疼痛感,會導致信號軸出現(xiàn)不同程度的功能紊亂,二者之間相互影響,負性情緒的存在也會在一定程度上加重患者的自覺疼痛感。 (2)骨折所產生的疼痛對于機體的影響并不是單純的一對一線性關系。 股骨粗隆間骨折導致的功能障礙,也有可能引發(fā)或加重患者的不良情緒,對于手術期望值過低或過高也會影響心理狀態(tài)。 (3)股骨粗隆間骨折等骨科患者心理狀態(tài)的改變和神經內分泌和免疫功能的變化有一定的聯(lián)系。 整個過程中機體處于炎癥活躍的狀態(tài),容易影響術后的康復進程。

健康宣教可以看作是心理干預的一部分,其作用在于通過專業(yè)的講解讓患者對自身的病情、醫(yī)院制定的治療方案、手術取得的效果和注意事項等有一個大概的了解,即便患者術后有出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風險,提前的告知也能夠讓患者做好心理準備,避免并發(fā)癥發(fā)生時對患者造成過于強烈的情感沖擊,進而影響其術后恢復階段的依從性,影響其康復進程。 其次,負性情緒作為應激表現(xiàn)的一種,會影響患者的疼痛耐受性,也不利于患者的術后康復,因此做好健康宣教的心理干預對于手術以及手術室護理工作的開展具有不可替代的基礎作用。 在具體實施上須注意以下幾點:(1)健康知識宣教的開展不能使用過多的專業(yè)術語。 避免患者和家屬出現(xiàn)理解上的偏差,進而出現(xiàn)手術期望值過高等情況,不利于術中護理及術后康復工作的開展。 (2)盡可能的避免在手術前1 天緊急進行心理護理。 股骨粗隆間骨折患者的心理問題是一個持續(xù)性的過程,單純的心理干預所取得的效果有限,在手術前導致患者心理變化的因素也不盡相同,本次研究中觀察組患者在術前3天進行系統(tǒng)的心理干預,取得了理想的效果。 (3)重視家屬的作用。 老年患者對于家屬有更高的依賴性,借助家屬的力量進行心理干預,能夠讓患者獲得更多的情感支持,效果也會更好。 手術過程中的保溫護理具有重要的臨床意義,股骨粗隆間骨折的解剖結構具有相對的復雜性,存在一定的手術難度,加上老年患者本人的身體機能相對較差,患者在手術過程中很容易出現(xiàn)低體溫反應,有影響手術順利進行的可能,同時也不利于患者的術后康復。 低體溫是外科中比較常見的一種生理現(xiàn)象,會直接引發(fā)手術應激反應,增加術后切口感染的可能,規(guī)避患者手術室的低體溫現(xiàn)象是手術室護理的重點。 常規(guī)手術室護理只能夠滿足手術的基本需求,在保溫方面主要是通過調節(jié)室溫進行,缺乏進一步的針對性干預方針。 在量化評估策略的護理體系下,將保溫列為不同分級患者的護理要點,通過恒溫毯等針對性的方針,能夠更好的維持患者體溫,同時規(guī)避非手術區(qū)域的皮膚暴露,對手術過程中需要的藥品、紗布及其他器械進行有預見性的加溫處理,最大程度的規(guī)避了低體溫的發(fā)生。 本次研究中對2組患者不同時間段的應激指標進行了比較,結果顯示,觀察組患者手術完成時的AD、NE 和CRP 指標均低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 表示量化評估策略為基準的手術室護理的開展,能夠有效減輕患者手術過程中的應激反應,對于預防切口感染等相關并發(fā)癥有重要的作用,可為患者的術后康復打下堅實的基礎。 本次研究結果的數(shù)據(jù)顯示,觀察組手術相關指標均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05),表明量化評估策略的實施能夠提升手術室護理的針對性,保證手術的持續(xù)性和術后早期恢復進程。 同時,觀察組患者術后8 周的關節(jié)功能評分高于對照組(P＜0.05),表明老年股骨粗隆間骨折患者的關節(jié)功能與手術室護理之間存在密切的關系,任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都會對最終結果產生決定性影響。 問卷調查結果顯示,觀察組患者對于護理的滿意率高于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明以實施量化評估策略為基礎的手術室護理方針能夠得到患者的認可,具有臨床推廣的價值。 量化評估策略在具體的實施上并不是調整某一種護理方針,研究中2組患者手術室執(zhí)行的護理方案均系統(tǒng)統(tǒng)一,其關鍵點在于根據(jù)患者的實際情況科學的分配手術室護理人員,進而最大程度的預防可能發(fā)生的不良事件,保證手術的順利[11],為患者的術后康復打下堅實的基礎,適宜于在各級醫(yī)院開展。

綜上所述,在老年股骨粗隆間骨折患者的手術室護理中,實施量化評估策略護理,能夠最大程度的保證手術的持續(xù)性,避免各類風險事件的發(fā)生,為患者的康復打下堅實的基礎,該方案值得借鑒并推廣。