趙春艷，吳雅峰（通信作者），劉 娟，彭雪冰

（1 北京百子灣和美婦兒醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 北京 100124）

（2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科 北京 100124）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由多種因素引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部粘連閉塞，宮腔操作尤其是與妊娠相關(guān)的人工流產(chǎn)術(shù)等操作是其發(fā)病的主要原因?；颊呖沙霈F(xiàn)月經(jīng)量少、痛經(jīng)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等臨床癥狀[1-3]。二維超聲對(duì)周圍性宮腔粘連敏感性較低。本研究應(yīng)用三維超聲成像，對(duì)宮腔形態(tài)進(jìn)行定量分析，提出一定量方法，研究其與宮腔粘連的相關(guān)性，提高超聲對(duì)周圍性宮腔粘連的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年9 月于北京百子灣和美婦兒醫(yī)院進(jìn)行檢查的宮腔粘連患者24 例為異常組，檢查均在月經(jīng)結(jié)束后第3 ～5 天進(jìn)行，24 例患者均經(jīng)宮腔鏡診斷確診，年齡22 ～44 歲，平均（31.3±5.5）歲；另選取同期正常體檢人員52 名為正常組，年齡24 ～43 歲，平均（32.5±4.7）歲。兩組平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

異常組：患者均有宮腔粘連的臨床癥狀，經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)為宮腔粘連，以周圍性為主，均見(jiàn)側(cè)壁內(nèi)聚，宮腔縮窄。三維超聲子宮冠狀面表現(xiàn)為宮腔不同程度內(nèi)聚、縮窄。

正常組：正常體檢人員，無(wú)臨床癥狀，超聲檢查無(wú)異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常組未有宮腔操作的正常體檢病例；②異常組患者有完整病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮先天發(fā)育異常者（T 型子宮、單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等）；②子宮內(nèi)膜息肉以及三維超聲成像宮腔形態(tài)顯示不清病例。

1.2 方法

采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RIC5-9D 腔內(nèi)探頭，頻率為9 MHz，具有3D 功能，標(biāo)準(zhǔn)化采集3D 數(shù)據(jù)（子宮冠狀面）：子宮正中矢狀面；最大掃描角120°和最大質(zhì)量；超聲束與子宮軸近似呈90°；患者屏氣、不動(dòng)時(shí)3D 容積采集，獲取圖像應(yīng)包括整個(gè)子宮體[13]。三維超聲測(cè)量參數(shù)（圖1）：側(cè)壁內(nèi)聚深度[13]：該側(cè)宮腔最高點(diǎn)與宮頸內(nèi)口的連線距內(nèi)聚最深點(diǎn)的距離；側(cè)壁內(nèi)聚角[13]：通過(guò)內(nèi)聚最深點(diǎn)的兩側(cè)肌壁的夾角；宮腔寬度：宮腔底部下15 mm 處宮腔兩側(cè)壁的距離；兩側(cè)宮角間距與宮腔寬度比值：兩側(cè)宮角連線的距離與宮腔寬度之比（兩距比）。二維圖像需測(cè)量子宮大?。粶y(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。

圖1 三維超聲成像定量測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并繪制ROC 曲線，分析側(cè)壁內(nèi)聚角、側(cè)壁內(nèi)聚深度分別對(duì)于診斷宮腔粘連的預(yù)測(cè)能力，計(jì)算最佳臨界值及其靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間經(jīng)二維超聲測(cè)量參數(shù)比較

正常組子宮大小為（13.14±1.49）c m，異常組為（13.32±1.95）c m，兩組間子宮大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.443，P ＞0.05）。異常組子宮內(nèi)膜厚度為（0.50±0.24）c m，小于正常組的（0.64±0.23） cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.433，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 異常組與正常組3D+二維超聲參數(shù)比較（± s）

表1 異常組與正常組3D+二維超聲參數(shù)比較（± s）

組別 側(cè)壁內(nèi)聚角/° 側(cè)壁內(nèi)聚深度/cm 兩距比異常組（n=24） 126.8±17.37 0.48±0.139 3.34±1.08正常組（n=52） 155.29±8.9 0.32±0.121 2.46±0.45 t 9.478 5.111 5.033 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 宮腔寬度/cm 子宮內(nèi)膜厚度/cm 子宮大小/cm異常組（n=24） 0.90±0.33 0.50±0.24 13.32±1.95正常組（n=52） 1.14±0.33 0.64±0.23 13.14±1.49 t 2.947 2.433 0.443 P 0.007 0.020 0.661

2.2 兩組間經(jīng)三維超聲測(cè)量參數(shù)比較

經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量參數(shù)比較，見(jiàn)表1。異常組側(cè)壁內(nèi)聚角、宮腔寬度顯著小于正常組，側(cè)壁內(nèi)聚深度、雙宮角間距與宮腔寬度比值（兩距比）均顯著大于正常組（P＜0.01）。

對(duì)24 例患者的側(cè)壁內(nèi)聚角、側(cè)壁內(nèi)聚深度進(jìn)行ROC 曲線分析（圖2），曲線下面積顯示其對(duì)宮腔粘連有較好預(yù)測(cè)能力，最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的臨界值為：側(cè)壁內(nèi)聚角145°（靈敏度95.8%，特異度90.3%），側(cè)壁內(nèi)聚深度0.375 cm（靈敏度86.4%，特異度74.8%），見(jiàn)表2。

表2 側(cè)壁內(nèi)聚角及側(cè)壁內(nèi)聚深度診斷宮腔粘連臨界值及靈敏度、特異度

圖2 A 側(cè)壁內(nèi)聚角、B 側(cè)壁內(nèi)聚深度對(duì)于宮腔粘連預(yù)測(cè)的ROC 曲線

3 討論

宮腔粘連根據(jù)粘連位置分為中央性、周圍性和混合性粘連。通常經(jīng)陰道二維超聲對(duì)中央性粘連有很高的敏感性，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲中斷或不連續(xù)，內(nèi)膜變薄或厚薄不均，宮腔積液等。但對(duì)于周圍性粘連評(píng)估能力低，容易漏診，經(jīng)陰道三維超聲成像可將宮腔粘連診斷的準(zhǔn)確性大大提高[4-6]。

三維超聲子宮冠狀切面，可以顯示宮腔及內(nèi)膜的整體形態(tài)，正常情況下是倒三角形，左右對(duì)稱，雙側(cè)宮角銳利，內(nèi)膜與肌層分界清晰規(guī)整，內(nèi)膜回聲均勻。當(dāng)發(fā)生宮腔粘連時(shí)，中央性粘連表現(xiàn)為內(nèi)膜的缺損，回聲不均勻等，周圍性粘連則可能表現(xiàn)為倒三角形結(jié)構(gòu)的破壞，宮底部或雙側(cè)壁的不對(duì)稱，宮角圓頓，宮腔縮窄，內(nèi)膜與基層分界不清晰，不規(guī)整，嚴(yán)重者甚至呈T 字型特征改變[7]。

三維超聲成像評(píng)估宮腔粘連多有報(bào)道[8-12]，主要從三維超聲成像測(cè)量子宮內(nèi)膜面積、容積、內(nèi)膜血流指數(shù)來(lái)分析診斷宮腔粘連。本研究通過(guò)冠狀切面測(cè)量側(cè)壁內(nèi)聚角度、側(cè)壁內(nèi)聚深度，并進(jìn)行定量分析。該測(cè)量方法由Ludwin[13]提出，但其主要應(yīng)用于先天性子宮異常—T型子宮的診斷。本研究將這些參數(shù)應(yīng)用于宮腔粘連的研究，同時(shí)增加了宮腔寬度及兩距比參數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，異常組側(cè)壁內(nèi)聚角較正常組小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC 曲線顯示側(cè)壁內(nèi)聚角對(duì)宮腔粘連有較好的預(yù)測(cè)能力，臨界值為145°（靈敏度95.8%，特異度90.3%），說(shuō)明宮腔側(cè)壁粘連導(dǎo)致宮腔內(nèi)聚、縮窄（排除子宮畸形，如T 型子宮）。同樣宮底部有粘連時(shí)也會(huì)導(dǎo)致宮腔底部的內(nèi)聚（排除子宮畸形，如弓形子宮），本研究未采集該樣本。本研究還顯示，異常組側(cè)壁內(nèi)聚深度較正常組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC 曲線顯示側(cè)壁內(nèi)聚深度對(duì)宮腔粘連有較好的預(yù)測(cè)力，臨界值為0.375 cm（靈敏度86.4%，特異度74.8%）。由于宮腔側(cè)壁粘連導(dǎo)致宮腔內(nèi)聚、縮窄，異常組宮腔寬度較正常組小，致異常組兩距比增大，宮腔側(cè)壁粘連呈現(xiàn)宮腔縮窄，嚴(yán)重者如“T”字型改變。本研究還顯示異常組子宮內(nèi)膜較正常組薄，但宮腔粘連與子宮大小及年齡無(wú)關(guān)。

本研究不足之處是納入樣本量較少未應(yīng)用三維超聲定量指標(biāo)對(duì)宮腔粘連程度做進(jìn)一步分組分析，需擴(kuò)大樣本量后再進(jìn)一步分析研究。

經(jīng)陰道三維超聲定量分析參數(shù)（側(cè)壁內(nèi)聚角、側(cè)壁內(nèi)聚深度、宮腔寬度、兩距比）輔助診斷宮腔粘連，可提高宮腔粘連的診斷率。三維超聲定量分析可明確判斷宮腔粘連及程度，為宮腔鏡宮腔粘連手術(shù)提供有價(jià)值的參考信息。