PBL聯(lián)合情景模擬教學法在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化教學中的應用研究

石 巖，刑暉林，呂 強，劉 云，郭明好

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科（河南新鄉(xiāng) 453100）

腎臟疾病多數(shù)屬于慢性病，目前我國的慢性腎臟病發(fā)病率高達10.8%，患病人數(shù)超過1.3億[1]，對臨床醫(yī)生的需求尤為突出。慢性腎臟病發(fā)病率高，且其導致的死亡率也逐年增高，慢性腎臟病已成為危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。因此，為了進一步應對我國當前腎臟疾病的診療及防治工作，加強腎內(nèi)科臨床醫(yī)生的能力培養(yǎng)尤為重要。然而，傳統(tǒng)教學方法已不能滿足腎內(nèi)科住院醫(yī)師的教學需求。以問題為基礎的學習教學（problem based learning，PBL）是目前應用最為廣泛的模式，但單純使用一種教學模式的教學效果欠佳[2-3]。情景模擬教學是教師依據(jù)教學目標，設定臨床情景，由學生進行角色扮演，模擬完成整個就診的過程，能讓學生更加了解每個角色。PBL聯(lián)合情景模擬教學是一種新型的教育理念，旨在通過問題導入、情景模擬讓學生更快地進入到實踐教學中，提高住院醫(yī)師的學習主動性和積極性，適用于腎內(nèi)科這種實踐性較強的科室[4]。本研究探討 PBL 聯(lián)合情景模擬教學在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化教學中的應用，以期提高腎內(nèi)科住院醫(yī)師臨床實踐技能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年8月至2022年7月，在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科參加臨床規(guī)范化培訓住院醫(yī)師共80名為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，每組40人。

1.2 方法

在對腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的過程中，兩組學員所分配的帶教老師均由具有豐富臨床經(jīng)驗和授課能力的中高級帶教老師來完成，兩組學員根據(jù)教學內(nèi)容分成5～7人的小組，每個小組由1名高級帶教老師指導。兩組學員在本科和碩士期間學習的教學內(nèi)容及教學目標等教學任務均相同。

對照組實施傳統(tǒng)教學法，采用傳統(tǒng)醫(yī)學帶教方式。住院醫(yī)師進入腎內(nèi)科，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的大綱要求，對于所要掌握的重點內(nèi)容，以主管帶教老師為主體，采用課堂講授的方法，以一對多的形式開展教學活動及臨床帶教活動。其中包括進行入科宣教、小講座、教學查房、培訓專業(yè)知識等。在臨床管理病人過程中，由帶教老師進行日常臨床工作指導及下達醫(yī)囑，規(guī)培醫(yī)師負責實施。

干預組實施PBL聯(lián)合情景模擬教學法，帶教老師需選用臨床上腎內(nèi)科常見病作為教學重點，如腎病綜合征、慢性腎衰竭等內(nèi)容，需熟練掌握本次教學內(nèi)容的基礎理論知識、前沿治療方法及最新理論研究知識；具備引導住院醫(yī)師積極發(fā)言和完成計劃學習目標的組織協(xié)調(diào)能力，不去過度地講解，而是引導住院醫(yī)師形成臨床思維，糾正臨床誤區(qū)；將住院醫(yī)師根據(jù)具體人數(shù)進行分組，并選出1名組長，每個小組需要提前收集和本次教學內(nèi)容相關的資料，進行小組討論，帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師所掌握的水平，擬定階段性的問題，讓住院醫(yī)師組間合作解決問題，分組醫(yī)師可扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等不同角色，進行問診、查體及醫(yī)患溝通等醫(yī)療實踐過程，然后進行問題探討，培訓過程遵循由簡到難[5]。規(guī)培醫(yī)師通過小組合作進一步地掌握豐富腎內(nèi)科的專業(yè)理論知識，同時提高自身臨床實踐能力。

1.3 評價指標

①實行新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科統(tǒng)一出科考核考題，包括理論考核和技能考核兩部分，總分100分[6]。理論考核由帶教老師統(tǒng)一命題，技能考核由2名帶教老師擔任考官，根據(jù)評分表評定標準雙盲評定，取二者平均分，兩組采用相同的考題及評分標準，2名帶教老師均不知曉具體分組信息。②采用問卷調(diào)查評定滿意度，包括醫(yī)學理論水平、教學實用性、學習內(nèi)容先進性、調(diào)動學習積極性、解決問題能力等5個條目，總分100分。③學習積極主動性量表共分為5個維度，分別為學習驅(qū)動力、學習目標、深入學習、控制學習及扎實學習5大部分,用來評價學生的學習積極主動性，總計21題，總分105分[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標準差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

研究共納入80名住院醫(yī)師，干預組和對照組在性別（P=0.651）、年齡（P=0.486）、規(guī)培年限（P=0.845）及學歷方面（P=0.775）的差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 納入研究對象基本資料Table 1. Basic information of the included study subjects

2.2 兩組間考核成績及教學滿意度比較

兩組學生在腎臟內(nèi)科的出科考核成績方面，不論是理論成績（46.22±3.71 vs. 43.03±3.44，P＜ 0.001）還是技能成績（39.62±3.38 vs.37.49±3.15，P=0.005），干預組均明顯高于對照組。教學滿意度方面，干預組也顯著高于對照組（93.30±1.77 vs. 80.29±4.10，P＜ 0.001）， 詳見表2。

表2 兩組間考核成績及教學滿意度比較Table 2. Comparison of examination scores and teaching satisfaction between the two groups

2.3 兩組間學習積極主動性比較

干預組學習積極主動性平均分數(shù)顯著高于對照組（89.79±3.22 vs. 70.37±3.29，P＜ 0.001），且5個維度平均評分均較對照組高，詳見表3。

表3 兩組間學習積極主動性比較Table 3. Comparison of active learning initiative between the two groups

3 討論

腎內(nèi)科是內(nèi)科培訓的難點科室，既有多種長期病程的慢性疾病，如腎病綜合征、慢性腎臟病等，又有發(fā)病突然、來勢兇險、死亡率高的急性疾病，如高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、惡性心律失常等。目前隨著腎內(nèi)科規(guī)范化診療的日益發(fā)展成熟，腎內(nèi)科臨床醫(yī)師尤其是低年資住院醫(yī)師，不僅要熟悉各種腎內(nèi)科臨床基礎知識，還需要熟練掌握各項操作技能，同時需要將基礎知識靈活轉(zhuǎn)化為臨床實踐，轉(zhuǎn)變固定思維模式，提高獨立思考能力。然而，傳統(tǒng)教學模式主要采用講授為主，學習專注性和積極性較低，在將理論轉(zhuǎn)化為實踐方面普遍較差，嚴重降低了教學效果[8-10]。此外，大多數(shù)學習者對傳統(tǒng)課程過度焦慮，學習缺乏目的性，對整個知識體系的認識不夠清晰，找不到學習重點。因此，針對傳統(tǒng)教學的不足，眾多醫(yī)學教育專家學者積極尋找有效的培養(yǎng)模式，解決傳統(tǒng)教學枯燥乏味、基礎知識轉(zhuǎn)化率低等問題。

1969年，加拿大麥克瑪斯特大學首先將PBL教學方法引入醫(yī)學教育領域，目的是在臨床背景下教授醫(yī)學生基礎科學，它被公認為本科醫(yī)學教育中一種成功的創(chuàng)新學習方法，被定義為“一種以學習者為中心的教學方法，使學習者能夠主動參與，并將理論和實踐結合起來，能夠應用知識和技能來解決既定問題的可行方案”[11]。PBL對本科教育的長期影響包括畢業(yè)后醫(yī)生能力的積極變化，強調(diào)在提高實踐績效方面的有效性。PBL作為一種以學習者為中心的交互式教育方法能夠吸引并促使學習者積極學習理論知識，養(yǎng)成以解決實際問題為導向的學習模式，是一種具有挑戰(zhàn)性和令人愉快的學習方法。研究發(fā)現(xiàn)，PBL與傳統(tǒng)教學方法相比，學習者可以掌握更多的基礎知識，并且在臨床實踐中表現(xiàn)得更好[12]。本研究結果顯示，干預組臨床醫(yī)生的出科成績分數(shù)、學習積極主動性評分均高于對照組。與何宇征等和馬斌等研究結果一致[13-14]。情景模擬教學采用近似真實的臨床病案設置教學場景，指導學習者以理論知識為基礎進行現(xiàn)場演練，縮小理論學習與臨床實踐的差距，使學習者更好地理解專業(yè)知識，同時更好地應用臨床工作。PBL聯(lián)合情景模擬教學可以培養(yǎng)學習者自主學習的能力，要求學習者詳細制定自己的工作規(guī)劃、實施方案和預期效果評估，明確自我學習需求，抓住學習重點，為回到工作崗位后更好地轉(zhuǎn)化學習技能奠定基礎。

本研究中干預組滿意度高于對照組，與涂曦文等研究結果一致[15]。PBL聯(lián)合情景模擬教學要求學習者進行小組合作，培養(yǎng)協(xié)作技能，有助于學習者充分分享、比較和辯論他們發(fā)現(xiàn)的問題，從而發(fā)展他們的臨床推理能力，用批判性思維提高臨床推理能力，并且可以協(xié)同尋找最佳方案，完善解決問題的系統(tǒng)過程[16]。此外，積極的人際關系和有效團隊合作能夠幫助學習者在實際工作崗位中更好的融入團隊。小組學習中通過扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等不同角色，不僅可以更好地體會患者及家屬的需求，進而改善醫(yī)患關系，同時有助于發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題和潛在風險，通過進一步完善醫(yī)療方案提高服務質(zhì)量[17]。PBL鼓勵學生思考和解決實際問題，有助于他們在臨床情況下使用知識，幫助他們發(fā)展臨床推理，并鼓勵他們在整個職業(yè)生涯中自主學習。

綜上，在腎內(nèi)科教學實踐中，PBL聯(lián)合情景模擬教學用于腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，能夠提高規(guī)培醫(yī)生的臨床實踐能力、團隊協(xié)助能力和人文關懷能力，具有應用創(chuàng)新和實踐價值，值得進一步推廣。