王阿明，尹存林，胡 曄，張亞明，黃 磊

0 引言

腦膜瘤(Meningiomas)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見的原發(fā)性腦腫瘤之一，絕大多數(shù)腦膜瘤都是良性的，但如果不進(jìn)行處理，往往會誘發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。治療腦膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)流程主要包括手術(shù)及化療。相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示,對于進(jìn)行顱骨切開腦膜瘤切除術(shù)患者需預(yù)防性使用抗菌藥物[2]。一項(xiàng)納入4 500余例進(jìn)行清潔開顱手術(shù)患者的研究中，未預(yù)防性使用抗菌藥物組的術(shù)后感染率顯著高于預(yù)防組[3]。目前,臨床對于該類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用仍存在普遍不合理情況，但仍沒有一套系統(tǒng)性評價(jià)方法來綜合評價(jià)該類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用的合理性。因此,本研究通過將層次分析法(Analytical hierarchy process，AHP)與逼近理想解排序法(Technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS)[4]相結(jié)合，對腦膜瘤手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評，以期為量化評價(jià)該類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的合理性提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 通過HIS系統(tǒng)收集2020年1月至2021年12月在鹽城市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“該院”)行腦膜瘤切除術(shù)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例信息完整；②行腦膜瘤手術(shù)且預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者；③住院天數(shù)>3 d；④術(shù)前無感染癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息缺失；②死亡病例。

1.2 評價(jià)方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)、《EANO指南：腦膜瘤的診斷與治療》(2021版)及藥品說明書等相關(guān)文獻(xiàn)資料[2,5-7]，并結(jié)合藥學(xué)、臨床、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)專家意見，建立腦膜瘤切除術(shù)預(yù)防性抗菌藥物評價(jià)細(xì)則，具體見表1。

表1 腦膜瘤切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.1 評價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定 基于AHP法對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩兩對比并進(jìn)行重要性評價(jià)，結(jié)果形成判斷矩陣。指標(biāo)層共11項(xiàng)，分別用n1、n2,…,n11表示，按照Satty等[8]提出的1～9標(biāo)度評價(jià)方法，邀請藥學(xué)及臨床4位專家對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較及重要性評價(jià)，收集評價(jià)結(jié)果，計(jì)算各指標(biāo)的平均值，構(gòu)建判斷矩陣。再對矩陣值進(jìn)行加權(quán)算術(shù)平均，對上述結(jié)果進(jìn)行歸一化處理，得到權(quán)重向量W[9]。對權(quán)重向量進(jìn)行一致性檢驗(yàn)RCR[10]，若RCR<0.1，表示一致性通過。從而得到腦膜瘤手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。

2.2 點(diǎn)評腦膜瘤手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用合理性 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的82份病例按照表1的評價(jià)細(xì)則進(jìn)行評價(jià)，按照病例符合指標(biāo)層對各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行記分。每小項(xiàng)符合的記10分，共11項(xiàng)，滿分110分；部分符合的按照符合度賦予3、5、7等不同分值；完全不符合的記0分。采用賦權(quán)TOPSIS找出最優(yōu)解與最劣解，計(jì)算每個獨(dú)立病例與最優(yōu)解及最劣解之間的距離，并計(jì)算出相對接近程度Di，用Di值與1的接近度來表示預(yù)防性抗菌藥物使用的合理性，Di≥0.8為使用合理，0.6≤Di<0.8為使用基本合理，Di<0.6為使用不合理[11]。

3 結(jié)果

3.1 病例情況 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終入選腦膜瘤患者82例，其中男性23例(28.05%)、女性59例(71.95%)；平均年齡(58.78±11.79)歲，年齡范圍為30～84歲；平均住院時(shí)間(23.55±8.62) d。

3.2 指標(biāo)層權(quán)重 運(yùn)用AHP法確定評價(jià)指標(biāo)權(quán)重n1、n2,…,n11的值分別是0.266、0.146、0.080、0.033、0.028、0.185、0.062、0.099、0.024、0.020、0.057。一致性比率RCR 0.093，小于0.1，通過一致性檢驗(yàn)。

3.3 最優(yōu)解及最劣解 通過對腦膜瘤手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的病例進(jìn)行點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果錄入加權(quán)TOPSIS處理表，得到最優(yōu)解為{10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10}及最劣解為{0、10、10、10、10、0、0、0、0、0、10}。具體見表2。

表2 各指標(biāo)層的相對權(quán)重、最優(yōu)解及最劣解

3.4 腦膜瘤切除術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性 對82例病例進(jìn)行點(diǎn)評，其中Di≥0.8的合理病例37例(45.12%)，0.6≤Di<0.8的合理病例16例(19.51%)，Di<0.6的病例29例(35.37%)。具體見表3。

表3 相對接近度分布及評價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

4 討論

4.1 量化評價(jià)體系A(chǔ)HP-TOPSIS法的建立 如何評價(jià)藥品使用的合理性是目前醫(yī)院管理中面臨的實(shí)際問題，傳統(tǒng)的評價(jià)方法無法體現(xiàn)不同評價(jià)指標(biāo)重要性的差異，導(dǎo)致點(diǎn)評結(jié)果缺乏客觀性，不能滿足實(shí)際工作的需求[12-13]。本研究基于AHP原理，將腦膜瘤手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理性評價(jià)相關(guān)問題，從層次化、系統(tǒng)化的角度進(jìn)行剖析，構(gòu)建多因素的層次分析結(jié)構(gòu)，將各因素進(jìn)行兩兩對比，確定各因素的相對重要程度，再對各因素的相對權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，來確保結(jié)果的合理性。再采用可量化的藥物使用合理性評價(jià)方法即TOPSIS法[14-15]，該法是目前多目標(biāo)決策中常用的評價(jià)方法，其通過將原始數(shù)據(jù)構(gòu)建成歸一化的數(shù)據(jù)矩陣，計(jì)算出有限個案與理想化解的接近程度，從而來評價(jià)個案的合理性[16]。應(yīng)用AHP計(jì)算的各因素權(quán)重對TOPSIS法進(jìn)行賦權(quán)，再利用加權(quán)后的TOPSIS法進(jìn)行點(diǎn)評，從而體現(xiàn)各因素對整體評價(jià)結(jié)果的影響，得到更加合理化的點(diǎn)評結(jié)果。

4.2 AHP-TOPSIS法在腦膜瘤手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用評價(jià)中的應(yīng)用 腦膜瘤是最為常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，手術(shù)切除腦腫物是最為常見的處理方式，對于該類手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性給予抗菌藥物，以降低圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)。然而該類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用合理性涉及多個相關(guān)因素，面對該類多屬性決策相關(guān)問題，往往難以獲得臨床的認(rèn)可。而通過AHP-TOPSIS法進(jìn)行評價(jià)，能夠更加全面系統(tǒng)地評價(jià)該類手術(shù)的合理性，且更加簡明扼要，更容易獲得臨床認(rèn)可。本研究對82份腦膜瘤切除術(shù)患者的病例進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)相對接近度(Di)<0.6的病例數(shù)為29份(35.37%)，可以發(fā)現(xiàn)臨床在該類手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥物的合理使用上仍存在不足。進(jìn)一步分析導(dǎo)致不合理的原因，發(fā)現(xiàn)其主要存在的問題包括藥物選擇、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中用藥及術(shù)后用藥療程等方面。①藥物選擇不合理。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[5]及相關(guān)指南文獻(xiàn)推薦，對于該類手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物推薦選用一、二代頭孢菌素類，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高?；颊呖蛇x用萬古霉素，頭孢菌素過敏者可以選用克林霉素、萬古霉素進(jìn)行預(yù)防。在點(diǎn)評過程中，發(fā)現(xiàn)該院82份病例中預(yù)防藥物遴選不合理15例(18.29%)，主要不合理遴選藥物包括頭孢西丁、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢他啶。針對上述不合理情況，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師預(yù)防性抗菌藥物合理使用的宣教，增加醫(yī)師對藥物相關(guān)知識的認(rèn)知度，并每年進(jìn)行相關(guān)知識考核。同時(shí)，臨床藥師對相關(guān)科室進(jìn)行預(yù)防性抗菌藥物品種的限定，并通過合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)現(xiàn)，針對相關(guān)手術(shù)，推薦醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)預(yù)防性抗菌藥物選擇。②術(shù)前用藥時(shí)機(jī)不合理。該院82例患者中，未在術(shù)前0.5～1 h內(nèi)用藥的病例數(shù)為19例(23.17%)，其中醫(yī)囑顯示備用的病例數(shù)為12例(14.63%)。針對該類不合理現(xiàn)象，通過進(jìn)入臨床宣教，明確預(yù)防性抗菌藥物醫(yī)囑開具時(shí)，應(yīng)在囑托醫(yī)囑里明確表明術(shù)前0.5～1 h使用，未明確標(biāo)明的將由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行考核。③術(shù)中用藥時(shí)機(jī)不合理。82份病例中手術(shù)時(shí)間>3 h或術(shù)中出血量>1 500 ml的患者未術(shù)中追加抗菌藥物的病例數(shù)為40例(48.78%)。在手術(shù)時(shí)間較長的情況下，未在術(shù)中追加抗菌藥物的現(xiàn)象更為普遍。結(jié)果表明，部分醫(yī)生未能很好地理解藥物的藥代藥動學(xué)特點(diǎn)、掌握藥物的有效血藥濃度范圍。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師該類知識的培訓(xùn)。④術(shù)后預(yù)防用藥療程不合理。82份病例中術(shù)后用藥時(shí)間長的病例數(shù)27例(32.93%)。研究表明，過度延長預(yù)防性用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果[7]。部分醫(yī)師認(rèn)為對于存在切口引流的患者應(yīng)當(dāng)給予較長時(shí)間的抗菌藥物。相關(guān)指南及共識均不建議對于存在切口引流的患者延長預(yù)防用藥時(shí)間[17]。對于預(yù)防用藥時(shí)間過長，可通過信息系統(tǒng)限制術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)長，預(yù)防時(shí)間達(dá)到時(shí)，通過系統(tǒng)提示醫(yī)師關(guān)閉醫(yī)囑，對于存在感染高?；颊呋蛘咝枰委熡盟幍幕颊撸捎门R床藥師會診制度，從源頭限制。進(jìn)一步加強(qiáng)該院該類手術(shù)術(shù)后圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的合理使用。

本研究顯示，藥物合理性點(diǎn)評是由多因素構(gòu)成的一個復(fù)雜性問題。傳統(tǒng)的點(diǎn)評方法注重點(diǎn)評某一指標(biāo)，將每一指標(biāo)的重要性趨同化，同時(shí)缺乏一致性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主觀性大，往往導(dǎo)致不同人點(diǎn)評的結(jié)果差異性較大。本研究采用一種多屬性決策問題中常用的方法AHP，通過將腦膜瘤切除術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用合理性問題，按照其不同評價(jià)指標(biāo)的屬性，建立梯階層次，使得評價(jià)指標(biāo)覆蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等多個方面，充分考慮到各因素對點(diǎn)評結(jié)果的影響。然后通過結(jié)合專家意見，按照1～9標(biāo)度評價(jià)方法將指標(biāo)進(jìn)行兩兩對比[8]，按照每個元素的重要程度進(jìn)行賦值，根據(jù)結(jié)果構(gòu)建判斷矩陣，并對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，使得判斷矩陣滿足一致性要求，從而確保權(quán)重計(jì)算的合理性。將上述權(quán)重結(jié)合到TOPSIS法中，對每一個腦膜瘤切除術(shù)預(yù)防性抗菌藥物病例的合理性進(jìn)行評價(jià)，從而精確反映出各評價(jià)方案之間的差距。同時(shí)TOPSIS法能充分利用每一個評價(jià)案例的信息，從而更加全面、系統(tǒng)地評價(jià)案例預(yù)防性抗菌藥物的合理性。同時(shí)，該類點(diǎn)評方法能夠?qū)⒛：暮侠硇韵嚓P(guān)問題轉(zhuǎn)化為可視化的數(shù)值比較，更加合理、生動。通過數(shù)值比較，發(fā)現(xiàn)臨床使用過程中存在的問題，能夠更加有針對性地開展藥學(xué)干預(yù)及用藥宣教，為醫(yī)院藥物合理應(yīng)用管理帶來便利。

綜上所述，AHP-TOPSIS法在腦膜瘤切除術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物點(diǎn)評中應(yīng)用是切實(shí)可行的。通過本研究，發(fā)現(xiàn)該院在腦膜瘤切除術(shù)中不合理使用預(yù)防性抗菌藥物的情況仍存在，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防用藥干預(yù)，督促整改，醫(yī)院考核部門應(yīng)加強(qiáng)考核，共同促進(jìn)臨床用藥的合理性。