陳 君， 李立國(guó)

(阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科， 安徽 阜陽(yáng) 236000)

周圍性面癱是一種急性發(fā)作的以單側(cè)面頰肌肉弛緩不收為主要表現(xiàn)的臨床常見(jiàn)病，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為周圍性面癱經(jīng)規(guī)范治療2至3個(gè)月仍遺留有口角歪斜、眼瞼閉合不全、鱷魚(yú)淚、面肌聯(lián)動(dòng)、面肌痙攣甚至面肌倒錯(cuò)、面肌攣縮等一系列癥狀的稱之為頑固性面癱[1-4]。目前針對(duì)頑固性面癱的西醫(yī)采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肉毒素、外科手術(shù)等手段[5-7]，療效差強(qiáng)人意。中醫(yī)多采用針刺、艾灸、拔罐等手段治療，但存在治療時(shí)間長(zhǎng)、難度大、療效不穩(wěn)定等劣勢(shì)[8-9]。本研究通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，利用穴位注射和面部推拿方法，研究翳風(fēng)穴注射甲鈷胺并配合面部推拿對(duì)頑固性面癱的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2019年8月-2021年6月阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科治療的60例頑固性面癱患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男性患者15例,女性患者15例；年齡在20～60歲，平均年齡(41.33±11.85)歲；病程2～10個(gè)月，平均病程(5.37±2.06)個(gè)月，對(duì)照組男性患者16例,女性患者14例；年齡(21～60)歲，平均年齡(39.9±10.34)歲；病程3～10個(gè)月，平均病程(4.90±1.54)月。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[10]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《針灸治療學(xué)》[11]關(guān)于周圍性面癱的診斷；②符合頑固性面癱診斷：周圍性面癱經(jīng)規(guī)范治療2～3個(gè)月仍遺留有口角歪斜、眼瞼閉合不全、鱷魚(yú)淚、面肌聯(lián)動(dòng)、面肌痙攣甚至面肌倒錯(cuò)、面肌攣縮等一系列癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲且自愿參加本研究；③病程大于2個(gè)月；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為腮腺炎、腮腺腫瘤、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦梗死等相關(guān)疾病引起的周圍性面癱的患者；②18歲以下及60歲以上；③對(duì)本研究不耐受者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并有全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或嚴(yán)重的心腦血管疾病。兩組在性別、年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(ZY-2019-08)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 盲法實(shí)施由于針刺治療的特點(diǎn)，臨床研究中很難做到完全的雙盲，為了盡可能的盲法實(shí)施，試驗(yàn)研究過(guò)程中針灸推拿醫(yī)生、臨床療效記錄者和統(tǒng)計(jì)員三者相互分離，對(duì)針灸推拿醫(yī)生和臨床療效記錄者施盲，使針灸推拿醫(yī)生及臨床療效評(píng)價(jià)者均能在不知道分組的情況下進(jìn)行評(píng)分，保證試驗(yàn)的盲法的實(shí)施。

1.3 樣本量估算樣本量的估算參照《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》[12]中的相關(guān)內(nèi)容，公式：n=2×{(Zα+Zβ)×σ/δ}2。根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)研究、參考相關(guān)質(zhì)量較高的臨床研究[13]及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)所歸納總結(jié)的數(shù)據(jù)代入公式計(jì)算出兩組樣本量為54例。但考慮臨床試驗(yàn)過(guò)程中會(huì)有部分病例因某些原因?qū)е陆K止或脫落，因此增加樣本量，并考慮到人力、物力、財(cái)力等的方面限制，最終實(shí)際納入60例患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組的常規(guī)針刺針灸處方及針刺操作參考《針灸治療學(xué)》[11]；本研究中均統(tǒng)一使用華佗牌一次性平柄針直徑0.30 mm×40 mm。取穴：合谷穴(健側(cè))、患側(cè)的地倉(cāng)穴、頰車穴，太陽(yáng)穴、翳風(fēng)穴、陽(yáng)白穴、四白穴、顴髎穴、牽正穴。配穴：味覺(jué)減退配足三里；聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏配陽(yáng)陵泉；抬眉困難配攢竹；鼻唇溝變淺配迎香；人中溝變淺配水溝；頦唇溝歪斜配承漿；流淚配太沖；操作：治療過(guò)程中頰車透刺地倉(cāng)，陽(yáng)白穴(向魚(yú)腰穴方向)與皮膚角度呈15°平刺進(jìn)針深度0.5～1.0寸；攢竹穴(向睛明穴方向)與皮膚角度呈45°斜刺進(jìn)針深度0.5～0.8寸；其余穴位均與皮膚角度呈90°直刺進(jìn)針深度0.5～1.5寸；足三里用補(bǔ)法，合谷、太沖用瀉法，其余穴位均采用平補(bǔ)平瀉手法，針刺時(shí)間為30 min。療程：10次為1療程，共治療個(gè)2療程。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，使用1 mL一次性使用無(wú)菌注射器帶針(蓮花醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，抽取甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司制造，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174048，生產(chǎn)批號(hào)：190314A，規(guī)格1 mL：0.5 mg] 1 mL，翳風(fēng)穴用75%乙醇消毒，直刺進(jìn)入穴位1.5 cm，為防止刺入血管，注射器應(yīng)先回抽無(wú)血液后，緩慢注入1 mL，注入后患者可感覺(jué)到翳風(fēng)穴酸脹感，注射完畢拔出針，立即用無(wú)菌棉簽進(jìn)行按壓3 min。推拿治療：患者取仰臥位，醫(yī)者位于患者頭側(cè)，使用紅花油均勻涂抹在患側(cè)面部，醫(yī)者用拇指的指腹緊貼患者皮膚，稍用力左右或上下往返，從患者印堂與神庭的前正中線抹至患側(cè)鬢角，并從眉毛向上抹至前發(fā)際線，頻率為100～120次/min，時(shí)間為5 min；醫(yī)者用拇指的偏峰施術(shù)于眼周，沉肩垂肘，以腕關(guān)節(jié)懸屈，運(yùn)用腕間的擺動(dòng)帶動(dòng)拇指關(guān)節(jié)屈伸，輕重交替，持續(xù)不斷的作用在患者眼周攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、球后、四白穴，頻率為120～160次/min，時(shí)間為3 min；次使用拇指橈側(cè)緣從顴髎、四白、頰車、上迎香穴向地倉(cāng)做單一的直線方向推動(dòng)，頻率為200～220次/分，時(shí)間為5 min；再次以雙手大魚(yú)際在患側(cè)口輪匝肌、咬肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌按揉，以患者適宜為度，約5 min。療程：10次為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.4.3 觀察指標(biāo) 采用Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分[14]：多倫多評(píng)價(jià)系統(tǒng)面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)包含隨意運(yùn)動(dòng)評(píng)分、靜態(tài)評(píng)分和聯(lián)動(dòng)評(píng)分。最后得分為隨意運(yùn)動(dòng)得分-靜態(tài)評(píng)分-聯(lián)動(dòng)評(píng)分。多倫多評(píng)價(jià)系統(tǒng)面神經(jīng)評(píng)分從0～100分，0分表示面癱程度最嚴(yán)重，100分表示正常。面部殘疾指數(shù)(Facial disability index，F(xiàn)DI)量表[15]：FDI量表包含軀體功能(FDIP)評(píng)分及社會(huì)生活功能(FDIS)評(píng)分。軀體功能評(píng)分為正向評(píng)分，分值越高表示效果越好，社會(huì)功能評(píng)分為負(fù)向評(píng)分，分值越低表示效果越好。

1.4.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)[16]進(jìn)行判定。將患側(cè)抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側(cè)面肌肌力等10個(gè)功能進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)功能評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)，分別為10分、7.5分、5分、2.5分、0分?？偡?～100分，分值越高功能越好?？偡止卜譃?個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)為正常 (100分) ；Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙 (大于75分，小于100分) ；Ⅲ級(jí)為中度功能障礙 (大于50分, 小于75分) ；Ⅳ級(jí)為較嚴(yán)重功能障礙 (大于25分, 小于50分) ；Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重功能障礙 (小于25分, 未到0分) ；Ⅵ級(jí)為完全麻痹 (0分) 。痊愈：評(píng)分滿分；顯效：評(píng)分達(dá)到II級(jí)；好轉(zhuǎn)：由Ⅳ～Ⅵ級(jí)經(jīng)治療后改善為Ⅲ級(jí)；無(wú)效：經(jīng)3 個(gè)月治療(本研究治療20 d)仍停留在Ⅳ級(jí)以上(小于50分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有效率比較兩組治療后，觀察組總有效率(76.7%)高于對(duì)照組總有效率(33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較

2.2 兩組患者Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分比較治療前，兩組患者Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者FDIP和FDIS評(píng)分比較治療前，兩組患者FDIP和FDIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，與對(duì)照組比較，觀察組FDIP和FDIS評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組治療前后FDIP和FDIS評(píng)分比較分)

3 討論

周圍性面癱屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中所述“口僻”等范疇，發(fā)病原因多為正氣虧虛，感受外邪，營(yíng)衛(wèi)失和，而致經(jīng)脈、經(jīng)筋失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致面部肌肉弛緩不收，發(fā)為本病。頑固性面癱多因失治、誤治或面神經(jīng)損傷嚴(yán)重，遷延日久，久病必虛，久病必瘀，虛實(shí)夾雜導(dǎo)致面癱后期的復(fù)雜癥狀。穴位注射療法是在經(jīng)絡(luò)、腧穴或阿是穴的基礎(chǔ)上, 注射一定量的藥物,從而用來(lái)治療疾病的療法[17]，是針刺技術(shù)與藥物相結(jié)合的一種技術(shù)，臨床應(yīng)用十分廣泛。研究表明穴位注射藥物具有一定的放大作用，療效高于肌肉注射且起效更迅速，在一些臨床研究中得到證實(shí)[18-19]。翳風(fēng)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)腧穴，經(jīng)脈循行：“其支者……至目銳眥”?！夺樉募滓医?jīng)》：“口僻不正，翳風(fēng)主之”。翳風(fēng)穴又為手足少陽(yáng)之會(huì)，膽經(jīng)循行過(guò)目銳眥及耳后，通過(guò)針刺對(duì)該穴進(jìn)行刺激，可通調(diào)少陽(yáng)經(jīng)氣，調(diào)和氣血，使經(jīng)脈、經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，加快面部肌肉功能的恢復(fù)。西醫(yī)認(rèn)為周圍性面癱的發(fā)生多因發(fā)育異常、病毒或細(xì)菌感染、面神經(jīng)及鄰近腫瘤等原因?qū)е旅嫔窠?jīng)的水腫，且面神經(jīng)在狹窄的骨性管道中，因此更容易加重面神經(jīng)的局部缺氧、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)的脫髓鞘[20]。有研究表明針刺翳風(fēng)穴能夠改善面神經(jīng)的血液循環(huán)，幫助面神經(jīng)的恢復(fù)[21-23]。甲鈷胺作為臨床中常用到的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，能夠改善神經(jīng)的脫髓鞘過(guò)程，也有研究顯示甲鈷胺能夠改善局部的血液循環(huán)[24]。本研究通過(guò)甲鈷胺注射直刺翳風(fēng)穴，使針尖精準(zhǔn)抵達(dá)莖乳孔附近, 然后將藥液注入翳風(fēng)穴周圍, 讓面神經(jīng)主干持續(xù)浸于藥物之中,另在藥液的壓力下，使穴位能夠得到持續(xù)的刺激，不僅可更持久的發(fā)揮腧穴特性，同時(shí)甲鈷胺能更好的發(fā)揮并參與到受損神經(jīng)纖維細(xì)胞修復(fù)的過(guò)程中，改善局部組織的血液循環(huán)，加快面神經(jīng)的恢復(fù)，從而有效的改善面神經(jīng)功能。

推拿在面癱疾病中的治療中具有廣泛的應(yīng)用能夠改善面神經(jīng)的血液循環(huán)，促進(jìn)面神經(jīng)的修復(fù)，改善面神經(jīng)功能[25-28]。有研究表明，面癱病的經(jīng)筋結(jié)聚多于面部顴部和下頜部[29]。本研究通過(guò)按揉顴大肌、顴小肌及應(yīng)用一指禪偏鋒推法從顴髎、四白、頰車、上迎香推至地倉(cāng)，放松患側(cè)面部的筋結(jié)點(diǎn)，從而改善患側(cè)面肌痙攣、攣縮，緩解患者面部板滯不舒。本研究發(fā)現(xiàn)在患者的降下唇肌、降口角肌、頦肌與頸闊肌在頦部的肌肉附著點(diǎn)亦多出現(xiàn)筋結(jié)點(diǎn)，此處在臨床中易被忽視，按揉此處放松筋結(jié)點(diǎn)，能夠進(jìn)一步改善患者口角歪斜的癥狀。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，予以患者甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿，總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺。提示：甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿能夠有效地減輕頑固性面癱患者的抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側(cè)面肌肌力等功能。甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿后，能夠有效地改善患者的Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分、FDIP評(píng)分及FDIS評(píng)分。提示：甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿后，能夠改善患者的面部表情肌功能，并提高患者的社會(huì)生活質(zhì)量，改善患者的軀體化障礙，能夠一定程度上緩解頑固性面癱帶給患者的焦慮、抑郁。

綜上所述，甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿能夠有效的改善頑固性面癱癥狀，減輕軀體化障礙，提高社會(huì)生活質(zhì)量。