王少文, 代 鍵, 謝 暢, 方國軍

(1蚌埠醫(yī)學院研究生院， 安徽 蚌埠 233030； 2安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 安徽 六安 237000)

垂體瘤是起源于垂體前葉和后葉等殘余細胞的腫瘤，目前關于其發(fā)生機制的研究尚未完全明確，主要與垂體前葉功能減退、激素分泌異常及情緒異常波動等因素有關，患者多出現視野損害、嗅覺減退[1-2]。外科手術是治療垂體瘤的重要方法，顯微鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術是臨床常用術式，但視角狹窄、操作難度較大等缺陷影響手術效果。內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術最近幾年逐漸用于臨床，臨床上已有關于二者對垂體瘤患者療效的研究，但對患者術后嗅覺功能及激素水平的研究較少。本研究比較顯微鏡與內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術對患者嗅覺功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院2018年1月-2021年1月診治的垂體瘤患者80例，納入標準：(1)符合《中國垂體腺瘤外科治療專家共識診》[3]斷標準；(2)術后病理確診；(3)成年患者；(4)簽訂《知情同意書》；(5)首次進行垂體瘤手術治療的患者。排除標準：(1)既往鼻竇炎或慢性鼻炎的患者；(2)惡性腫瘤的患者；(3)術前進行放射治療的患者；(4)妊娠期、哺乳期患者；(5)精神疾病患者；(6)合并高血壓、糖尿病及其他嚴重性基礎疾病的患者。采用隨機數字表法分成對照組及研究組，每組40例。對照組中男性29例，女性11例；年齡18～74歲，平均(50.58±6.29)歲；腫瘤直徑8～41 mm，平均(23.17±7.18)mm；突破鞍隔9例；病理類型：泌乳素型瘤(PRL)7例、生長激素細胞瘤(CH)8例、促腎上腺皮質激素細胞瘤(ACTH)5例及無功能腺瘤20例。研究組中男性30例，女性10例；年齡20～78歲，平均(50.41±6.24)歲；腫瘤直徑8～41 mm，平均(23.43±7.23)mm；突破鞍隔11例；病理類型：PRL腺瘤8例、CH腺瘤5例、ACTH腺瘤8例及無功能腺瘤19例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法研究組采用內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術：全麻，取仰臥位，對鼻腔消毒，使用吸引器在內鏡吸除鼻腔分泌物，麻黃堿收縮鼻甲，擴大手術通道，推開并使用牽開器，推開中鼻甲，充分暴露蝶竇開口，進入蝶竇后將鞍底骨磨除，制作鞍底骨窗，細針穿刺，確?；爻槲鋵W，在硬膜做“十”字形開口，顯露腫瘤，在內鏡引導下明確腫瘤情況，用刮匙刮除腫瘤，止血，明膠海綿填充，生物膠封閉鞍底，復位得都前壁膜，使用紗布填充鼻腔。

對照組采用顯微鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術：全麻，取仰臥位，對鼻腔消毒，在顯微鏡下進行擴張鼻手術通道，內窺鏡插入至患者蝶竇前壁，向對側推鼻中隔和黏膜，鑿開蝶竇前壁，擴大骨窗，反復沖洗蝶竇腔，去除蝶竇內膜顯露鞍底后顯露硬腦膜，探針獲得腫瘤，做“十”字形開口后清除腫瘤，其余操作同于研究組。

1.3 觀察指標(1)手術指標：統計兩組患者手術時間、住院時間、術中失血量。(2)嗅覺功能：術前1 d、術后1個月、2個月對患者嗅覺功能進行判斷。配置5種標準嗅素，按照10倍濃度稀釋，分別是100 mg/L、50 mg/L、10 mg/L、1.0 mg/L、0.5 mg/L，計分分別為5、4、3、2、1分?；颊哒f出氣體名稱及嗅素濃度識別閾，3分以上為異常，反之為正常。(3)激素水平：術前1 d 及術后1個月、2個月抽取患者外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理10 min ，取上清，使用全自動生化分析儀檢測促腎上腺皮質激素(ACTH)及泌乳素(PRL)水平。(4)并發(fā)癥：顱內感染、腦脊液漏、尿崩癥、鼻腔出血等。(5)健康生存質量：采用鼻腔鼻竇結局20條(SNOT-20)，于手術前及術后1個月、3個月、6個月進行評分,分為生理、功能限制、情緒3個維度，共20項指標，受試者按照不同癥狀打分，得分越高，表現出癥狀越嚴重；患者健康生存質量愈差。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較研究組手術時間、住院時間、術中失血量均少于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者嗅覺功能評分比較術后1個月、2個月，研究組嗅覺功能評分均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者激素水平比較術后1個月、2個月，研究組ACTH水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，PRL水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術指標比較

表2 兩組患者嗅覺功能評分比較分)

表3 兩組患者激素水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較研究組并發(fā)癥總率低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者健康生存質量比較兩組患者術后1個月、術后3月、術后6月SNOT-20評分較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組SNOT-20評分下降幅度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P>0.05),見表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

表5 兩組患者術后SNOT-20評分比較 分)

3 討論

垂體瘤治療的方法較多，包括藥物、手術及放射治療。其中手術是治愈垂體瘤最重要的方法，經鼻-蝶竇垂體瘤切除術廣泛用于治療垂體瘤。相比傳統開顱手術方法，經鼻-蝶竇垂體瘤切除術優(yōu)勢：(1)抵達鞍區(qū)手術路徑最短；(2)不需要牽拉腦組織，無瘢痕[4]；(3)與經顱手術相對，并發(fā)癥及死亡率顯著下降；(4)縮短住院時間。目前經鼻-蝶竇垂體瘤切除術多在顯微鏡或內鏡指導下進行[5]。顯微鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術能夠對腫瘤進行全切或次全切，且三維立體感更強，但操作系數較大，并且存在“管狀”視野、景深小、深部照明差等缺陷，操作稍稍不慎，容易導致腦脊液漏、鼻腔出血等并發(fā)癥[6]。內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術的手術技術越來越成熟，內鏡在腫瘤的不同角度、各個方位都能全面的觀察腫瘤，可以獲得更加清晰的腫瘤邊界信息，為手術切除提供寶貴意見，從而保護正常的垂體功能[7]。其優(yōu)勢：(1)手術視野清晰，損傷小，手術時間短；(2)術后并發(fā)癥少，患者恢復快；(3)不擴張鼻腔，保護了鼻腔組織；(4)保護垂體功能，有利于患者術后激素正常分泌。

本研究結果發(fā)現，進行內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術治療的研究組患者手術時間、住院時間、術中失血量顯著減少，且術后1個月、2個月患者PRL水平相對較低。內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術相較顯微鏡可以為臨床醫(yī)生提供更加好的照明效果，有利于減少手術盲區(qū)，其靈活的“魚眼效益”可以最大限度的保護垂體功能，避免多種損傷，促使術后患者PRL水平下降，減少了手術時間和住院時間等。

有研究報道604名患者經鼻入路的垂體瘤手術后的并發(fā)癥,在不使用鼻中隔瓣術后嗅覺損害發(fā)生率為3%，使用鼻中隔瓣術后嗅覺損害發(fā)生率為14.4%，顯微術后嗅覺損害發(fā)生率最高[8]。鼻子嗅覺障礙是由于手術時對正常鼻組織解剖結構破壞造成的，特別是對包含嗅覺上皮的鼻黏膜的損害[9]。由于手術導致鼻內解剖結構改變，使得通過嗅覺上皮的氣流較少，降低了對嗅覺神經元刺激，從而降低了嗅覺功能[10]。一項通過鼻內窺鏡手術后嗅覺損害病人的嗅覺上皮組織學檢查發(fā)現，嗅覺神經元數量顯著下降，并伴有大量上皮化，嗅覺上皮細胞排列不整齊[11]。有研究顯示，在應用顯微蝶入路進行顱底腫瘤手術時，由于擴鼻器的機械壓迫以及術中過分切除鼻中隔鞍底附近的黏膜而造成的術后嗅覺障礙，故應用內窺鏡鼻入路比經顯微鼻入路更有利于保護鼻腔黏膜[12]。本研究術后1個月、2個月，研究組嗅覺功能評分和并發(fā)癥總率均低于對照組；與上述研究報道一致。分析原因是內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術中不擴張鼻腔，減少了對鼻黏膜結構的破壞，不影響鼻腔通氣功能；同時，內鏡下無需將骨性鼻縱隔切除，能夠直接進入蝶竇，對鼻腔正常結構損傷較小，利于保留嗅覺。

目前有關內窺鏡下經鼻入路手術對患者健康生存質量的影響爭議較大。有研究顯示，使用內鏡進行鼻腔擴張術在3個月內嗅覺功能會受到不良影響，且兩手術種方法都會影響患者健康生存質量[13]。本研究結果顯示，與顯微鏡手術相比，內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術對患者鼻功能損傷減輕。術后6個月，兩組患者健康生存質量各項指標均明顯高于術前水平。與此相比，內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除手術患者恢復得更快，在3個月內，SNOT-20評分均有改善，這也是內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術對鼻腔和鼻竇黏膜損傷較小，手術后主觀不適感覺也較少。

綜上所述，顯微鏡與內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除術均是治療垂體瘤的重要方法，其中內鏡下進行手術能減少患者手術時間及住院時間，更好的保留嗅覺功能，改善PRL水平，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。