韋玉月 朱文靜 龔明霞 杜 丹 潘東娜

廣州市海珠區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510240

子癇前期為妊娠期特有疾病，由于患者全身微血管痙攣可引起冠脈缺血缺氧，導致心肌受損與收縮功能降低，且低蛋白血癥與大量蛋白尿可造成心包積液與心肌水腫，長期高血壓可造成心臟前后負荷顯著增加，處理不及時可最終引發(fā)心力衰竭[1-2]。有研究報道，子癇前期合并急性心力衰竭可達2%～8%，兩者合并可使患者病情進一步惡化，給母嬰健康帶來嚴重威脅，為造成患者死亡與新生兒結(jié)局不良的重要影響因素[3-5]。因此，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善患者圍產(chǎn)期預后具有積極意義。本研究旨在總結(jié)妊娠晚期子癇前期并發(fā)急性心力衰竭診治經(jīng)驗，為疾病診治提供一定參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

孕婦，女，23歲，孕1產(chǎn)0，主因“停經(jīng)37+2周，呼吸困難0.5 h，伴咳嗽，咳痰”于2021年11月16日0時入院?；颊叻裾J孕前高血壓、糖尿病、心臟病病史，平素月經(jīng)規(guī)律，孕期行胎兒頸項透明層厚度超聲檢查正常，Ⅰ、Ⅱ期唐氏篩查均提示低風險，孕中期行胎兒三維產(chǎn)科彩超未見胎兒結(jié)構(gòu)異常，葡萄糖耐量實驗檢查正常，胎兒心臟超聲未見胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。2021年6月18—26日因“晚期先兆流產(chǎn)”住院安胎治療。2021年7月9日孕18+6周建檔，血 壓109/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；孕34+周開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，休息后無明顯緩解，血壓133/82 mmHg。2021年11月5日（孕35+周）門診產(chǎn)檢測血壓：131/86 mmHg，休息后復測血壓：139/77 mmHg，尿常規(guī)檢查尿蛋白（2+），行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測示血壓波動范圍：102～142/58～103 mmHg，門診診斷子癇前期（輕度），予口服拉貝洛爾50 mg，3次/d，孕婦無頭暈頭痛及視物模糊，無胸悶心悸等不適。2021年11月12日起出現(xiàn)少量陰道流液，未予以重視未就診。2021年11月15日復查尿常規(guī)：尿蛋白（3+），血壓124/85 mmHg，門診醫(yī)生建議住院，孕婦拒絕并簽字要求次日住院。入院后診斷：①急性心功能衰竭；②子癇前期；③孕1產(chǎn)0孕37+2周胎位左枕前位。

1.2 診治方法

入院時查體：心率145次/min，血壓149/103 mmHg，血氧飽和度45%，神志欠清，煩躁，焦慮，喘息樣呼吸，面色、口唇發(fā)紺，雙肺聽診滿布濕啰音及哮鳴音，腹軟，無壓痛，未捫及明顯宮縮；因產(chǎn)婦呼吸困難未聞及明顯胎心音，雙下肢浮腫（2+）。予院內(nèi)搶救，立即予高流量吸氧，端坐位，0∶25靜脈推注速尿20 mg，0∶32予沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸入，持續(xù)高流量吸氧（6～8 L/min），床邊持續(xù)心電監(jiān)護，建立雙靜脈通道并留置尿管，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、生化常規(guī)、尿常規(guī)；0∶41予西地蘭0.4 mg靜脈滴注，0∶44床邊超聲多普勒顯示胎心音172次/min；0∶49查體：心率134次/min，呼吸37次/min，血壓147/117 mmHg，血氧飽和度87%，孕婦可對答；予口服心痛定10 mg降壓靜滴硫酸鎂解痙對癥治療，0∶52尿量120 ml，尿色清；1∶03血常規(guī)結(jié)果示：白細胞計數(shù)15.17×109/L，血紅蛋白157 g/L，血小板計數(shù)242×109/L；凝血功能：纖維蛋白原6.77 g/L，電解質(zhì)三項正常范圍，尿常規(guī)：尿蛋白（2+），生化常規(guī)：乳酸脫氫酶302 IU/L，肌酸激酶262 IU/L，葡萄糖9.40 mmol/L；1∶07復測隨機血糖：8.7 mmol/L，尿量210 ml，1∶11再次靜脈推注速尿20 mg；1∶27查 體：心 率131次/min，呼 吸33次/min，血 壓136/96 mmHg，血氧飽和度91%，孕婦神志清，對答切題，面色紅潤，腹軟，無壓痛，胎心音162次/min，律齊?？紤]病情危重與上級醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)送治療，1∶40上救護車轉(zhuǎn)送上級三甲醫(yī)院。

轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后查體：體溫36 ℃，心率124次/min，呼吸30次/min，血壓146/92 mmHg，意識模糊，強迫坐位，口唇蒼白，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，心尖搏動減弱，搏動范圍增大，心音遙遠，可觸及心包摩擦感，叩診心界向左側(cè)擴大?？蓲屑安灰?guī)律宮縮，胎監(jiān)反應可。偶有宮縮，宮高32 cm，胎心145次/min；陰道檢查，少量流液，pH堿性，宮口開大4 cm，先露-2。入院檢查：床旁心臟超聲檢查示左心收縮功能降低，左室射血分數(shù)（LVEF）36%，心包腔積液（少-中量）；床旁泌尿系超聲檢查示雙腎積液；床旁心電圖示竇性心動過速。血常規(guī)結(jié)果示：白細胞計數(shù)15.65×109/L，血紅蛋白156 g/L，血小板計數(shù)270×109/L；血小板壓積47.10%；感染指標：C反應蛋白6.16 mg/L，白介素-6為53.9 ng/L，降鈣素原0.09 μg/L，生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶24 IU/L，乳酸脫氫酶282.4 IU/L，白蛋白24.7 g/L；心肌梗死指標：肌鈣蛋白T為0.096 μg/L，肌酸激酶同工酶27.7 IU/L；N-末端腦鈉肽前體7744 ng/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+）；凝血功能：纖維蛋白原6.76 g/L，D-二聚體3.98 mg/L；血氣分析：鉀離子4.90 mmol/L，鈣離子0.92 mmol/L，乳酸2.0 mmol/L，二氧化碳分壓4.32 kPa，氧分壓18.20 kPa，血球壓積49.50%。入院診斷：①妊娠合并急性心功能衰竭；②重度子癇前期；③胎膜早破；④胎兒生長受限；⑤孕1產(chǎn)0孕37+2周胎位左枕前位，先兆臨產(chǎn)。

采取全院多學科會診，會診意見：嚴密監(jiān)測母胎情況，控制血壓與心力衰竭，盡早終止妊娠。立即予以持續(xù)母胎監(jiān)護、強心、利尿、抗感染、硫酸鎂靜滴、硝酸甘油控制血壓等處理，完善各項檢查和治療過程中患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮、腹痛加強，立即送入產(chǎn)房待產(chǎn)，患者于2021年11月16日6∶30宮口開全，7∶04在會陰側(cè)切、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)下分娩一活男嬰，新生兒體重2.36 kg，身長44 cm，羊水清亮，新生兒1、5、10 min的Apgar評分均為10分，新生兒因高危兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房?；颊弋a(chǎn)后繼續(xù)予以心電監(jiān)護、抗感染、抗凝、控制血壓等處理，產(chǎn)后24 h血壓102～138/70～96 mmHg，心率80～110次/min，氣促明顯好轉(zhuǎn)，可平臥。產(chǎn)后胎盤送病檢示：孕晚期胎盤，伴廣泛鈣化及片狀梗死，局部見膿腫形成，符合急性絨毛膜羊膜炎。2021年11月19日復查心臟超聲顯示左心房、左心室擴大，左心室收縮運動普遍減弱，心功能降低，LVEF約36%，心包腔積液（微量）；主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度）；二尖瓣關(guān)閉不全（輕至中度）；肌酸激酶同工酶15 IU/L；N-末端腦鈉肽前體2400 ng/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶100 IU/L；血小板計數(shù)249×109/L。結(jié)合患者病情變化，再次請心血管內(nèi)科會診，繼續(xù)予以糾正心力衰竭治療，并給予抗凝、退奶等處理，經(jīng)積極處理后患者氣促、呼吸不暢等癥狀明顯緩解，晚夜間睡眠可。

2 結(jié)果及預后

患者經(jīng)綜合治療后于2021年11月22日順利出院，2021年12月6日超聲復查示左心室擴大，左心室收縮運動減弱，心功能減低，LVEF約41%，心包積液（少量），心功能有所改善，隨訪情況良好。

3 討論

子癇前期合并急性心力衰竭病情兇險，危害性大，早期科學診治對改善患者預后尤為重要。

3.1 子癇前期并發(fā)急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

血壓增高、不同程度雙下肢或者全身水腫、蛋白尿、心率加快、低氧血癥、肺部持續(xù)性濕啰音，還可伴有休息狀態(tài)下氣促、胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、頭暈、難以平臥等癥狀，嚴重者甚至會出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰。肝功能可出現(xiàn)不同程度異常，心電圖檢查示心肌損害，存在T波改變與竇性心動過速，胸片檢查可顯示心臟擴大[6]。本例患者不僅具有子癇前期表現(xiàn)，后期控制不佳，出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽，咳痰，心率加快，雙肺濕啰音等心力衰竭表現(xiàn)，提示應對子癇前期加強控制，預防心力衰竭發(fā)生。

3.2 臨床診斷

存在子癇前期[妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg/舒張壓≥90 mmHg，24 h尿蛋白≥0.3 g/隨機尿蛋白（+）/隨機尿蛋白與肌酐比值≥0.3]疾病基礎(chǔ)上，既往無心血管疾病病史，排除肺栓塞等其他急癥，在妊娠晚期出現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)，再結(jié)合輔助檢查即可做出診斷[7]。心力衰竭的臨床表現(xiàn)為休息時出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難、難以平臥等，嚴重者甚至會出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰癥狀；呼吸頻率＞20次/min，心率＞110次/ min，雙肺可聞及濕啰音，心界大，下肢水腫，肝脾腫大；輔助超聲檢查示心室、心房擴大，LVEF降低，左室收縮運動減弱，X線胸片檢查可顯示肺淤血與心臟擴大。本例患者在孕18+6周建檔時血壓正常，既往無心血管疾病與高血壓病史，在孕34周出現(xiàn)子癇前期，隨病情進展，妊娠晚期產(chǎn)生心力衰竭表現(xiàn)。提示應對患者進行早診斷、早治療，積極控制子癇前期病情。

3.3 治療與預后

目前臨床治療子癇前期并發(fā)急性心力衰竭主要以擴血管、強心、利尿、吸氧、糾正電解質(zhì)、降壓、鎮(zhèn)靜、解痙等對癥治療為主，治療目標為糾正低氧，穩(wěn)定血流動力學，維護器官灌注與功能，且需實施終止妊娠[8-9]。首先應使患者取半臥位，減少靜脈回流，減輕心臟前負荷；采取血氧飽和度監(jiān)測，當血氧飽和度不足90%應予以氧療，起初可給予面罩吸氧或鼻導管吸氧1～2 L/min，若未見二氧化碳潴留，可采取高流量給氧[10]。擴血管藥物的應用可糾正低排高阻狀況，減輕心臟后負荷，促進全身器官灌注，可予以酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油等靜脈滴注，視患者病情可選用1種或2種擴血管藥物[11]。利尿劑的應用可降低循環(huán)血量，緩解肺水腫，相較于保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑，優(yōu)先選用袢利尿劑，可予以呋塞米靜滴，可重復應用，但需注意的是利尿劑的應用可能會加重血液濃縮，降低胎盤血流量，需維持水電解質(zhì)平衡[12]。對應用血管擴張劑、利尿劑后仍伴有收縮功能不全致心力衰竭妊娠患者，建議加用強心劑，可予以西地蘭靜脈滴注。產(chǎn)科處理措施，無論處于多少孕周，一旦出現(xiàn)子癇前期合并心力衰竭均應積極終止妊娠，以保障患者生命安全?？深A先建立多學科團隊與處理流程，采取快速診斷與干預。孕周＜26周患者可選用依沙吖啶引產(chǎn)終止妊娠；處于26～27周患者可綜合考慮醫(yī)院新生兒搶救能力、孕產(chǎn)婦情況等因素權(quán)衡利弊，確定分娩方式；＞27周患者原則上推薦行剖宮產(chǎn)終止妊娠，如果已臨產(chǎn)，除非患者宮口已全開，可產(chǎn)鉗助產(chǎn)，不推薦經(jīng)陰道試產(chǎn)[13]。N-末端腦鈉肽前體持續(xù)升高、LVEF降低均與子癇前期合并心力衰竭不良預后有關(guān)，近期研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期合并心力衰竭不僅會對孕期心血管造成損傷，且會影響遠期的心血管健康狀況[14]。2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[15]中提出對妊娠并心力衰竭患者過早停止心力衰竭治療可引起圍產(chǎn)期心肌病復發(fā)，建議持續(xù)治療至LVEF完全恢復后6個月再逐漸停止治療。于標準抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上可聯(lián)用溴隱亭改善患者左室功能與預后，同時需應用抗凝藥物。在出院后加強對患者的隨訪及教育，創(chuàng)建醫(yī)療健康檔案，以改善患者遠期預后。本例患者經(jīng)及時多學科會診及規(guī)范強心、利尿、擴血管等治療后經(jīng)會陰側(cè)切、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)下順利分娩，產(chǎn)后繼續(xù)予以糾正心力衰竭治療，并給予抗凝、退奶等處理，患者LVEF有所提高，預后良好。

綜上所述，妊娠晚期子癇前期并發(fā)急性心力衰竭病情兇險，對母嬰危害大，應做到早期預防、診治。對妊娠晚期子癇前期患者需采取早期干預，積極進行治療，控制病情進展，及時終止妊娠，預防心力衰竭發(fā)生。同時，可對患者采取積極宣教，適度增加產(chǎn)檢次數(shù)，囑其保持充分休息，防止過度興奮與激動，特別是在孕晚期需增強胎兒監(jiān)護，適當放寬分娩的指征，適時終止妊娠。對已出現(xiàn)心力衰竭癥狀患者，應在治療子癇前期基礎(chǔ)上采取抗心力衰竭治療，心力衰竭控制后的24～48 h選擇是否終止妊娠，若病情危重，應當機立斷終止妊娠，保證患者生命安全。