王毛毛，袁雪晶

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029 ；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

慢性咳嗽作為兒科的常見(jiàn)病，有特異性咳嗽與非特異性咳嗽之分。特異性咳嗽去除病因后咳嗽可緩解，而非特異性咳嗽以長(zhǎng)期慢性的反復(fù)咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，一般無(wú)明顯規(guī)律性，病程常超過(guò)4 周，常規(guī)檢查無(wú)異常，且抗感染治療無(wú)效，多被誤診為支氣管炎、慢性咽炎、百日咳等。目前臨床上認(rèn)為咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、呼吸道感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）和上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）最易致小兒慢性咳嗽[1]。袁雪晶教授從事兒科臨床工作20 余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將袁師根據(jù)小兒“陰常不足”理論，采用沙參麥冬湯聯(lián)合止嗽散加減化裁治療小兒慢性咳嗽肺陰虧虛證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 小兒慢性咳嗽的病因病機(jī)

小兒慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)中“久咳”“頑咳”等范疇。《景岳全書(shū)·咳嗽》云：“咳證雖多，無(wú)非肺病，而肺之為病，亦無(wú)非此二者而已?！敝赋隹人圆≡诜?，分外感、內(nèi)傷兩類(lèi)。眾醫(yī)家亦認(rèn)為小兒慢性咳嗽的病因不僅包括外邪犯肺，還包括臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺等。而慢性咳嗽多屬內(nèi)傷咳嗽。張景岳言：“內(nèi)傷之嗽，必起于陰分?！闭纭夺t(yī)經(jīng)原旨》曰：“內(nèi)生者傷其陰，陰虛陽(yáng)浮，水涸金燥，喉癢而咳?！惫蕛?nèi)傷咳嗽多因其他病變致機(jī)體陰液損傷，進(jìn)而耗傷肺津，且肺屬金喜潤(rùn)惡燥，肺陰不足則肺燥，肺燥則癢，癢則咳不止。西醫(yī)認(rèn)為慢性咳嗽尤其是缺乏相關(guān)臨床癥狀的非特異性慢性咳嗽，其病因復(fù)雜多樣，與給藥不當(dāng)、多次就醫(yī)等密切相關(guān)[2]。以下病因最易導(dǎo)致小兒慢性咳嗽的發(fā)生：1）CVA。CVA 是支氣管哮喘的前期表型，其發(fā)病機(jī)制是機(jī)體出現(xiàn)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性非特異性炎癥，造成氣道重構(gòu)，導(dǎo)致氣道出現(xiàn)高反應(yīng)性[3]。2）UACS。UACS 早期被稱(chēng)為鼻后滴漏綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS），是各種鼻炎、鼻竇炎及咽喉炎等引起的一組臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)制是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)引起氣道炎癥，導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)變化或重塑，引起氣道感覺(jué)神經(jīng)的超敏反應(yīng)[4]。3）PIC。有呼吸道感染史，進(jìn)而引起氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及咳嗽反射敏感性是PIC 的主要發(fā)病機(jī)制[5]。

2 小兒慢性咳嗽肺陰虧虛證的臨床辨治及方藥特點(diǎn)

沙參麥冬湯作為養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥的經(jīng)典方劑，最早可追溯至漢代張仲景的麥門(mén)冬湯，經(jīng)葉天士變通組方，再經(jīng)清代吳鞠通完善其癥狀，明確其治法，冠以方名，載入《溫病條辨》并沿用至今，被眾醫(yī)家所熟知?！稖夭l辨》中說(shuō)：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！焙?jiǎn)要言明沙參麥冬湯主治“病燥傷肺胃陰分”咳嗽的病因病機(jī)。止嗽散出自清代程鐘齡所著的《醫(yī)學(xué)心悟》，文中言“止嗽散，治諸般咳嗽”。指出止嗽散可治療外感內(nèi)傷引起的各種咳嗽，具有疏風(fēng)宣肺、止咳化痰之功。沙參麥冬湯合止嗽散加減可用于治療反復(fù)干咳，無(wú)痰或少痰，咽干咽癢，或有低熱，納差，大便偏干，舌紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)等癥。肺為華蓋，外主皮毛易受邪，又為嬌臟不耐寒熱、藥力，選方用藥宜平和。沙參麥冬湯合止嗽散用藥溫潤(rùn)，順應(yīng)肺金的生理特點(diǎn)，可養(yǎng)陰生津、理肺止咳。兩方合用加減用藥：沙參、麥冬、桑葉、白前、紫菀各10g，百部、玉竹、天花粉、桔梗、陳皮各6g，炙甘草3g。方中沙參味苦，性微寒，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，善養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津，可治療陰虛肺熱、津傷燥咳。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，沙參提取物具有調(diào)節(jié)免疫功能、肺保護(hù)等作用[6]。麥冬性微寒，味甘微苦，善養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，可治療陰虛干咳、津傷口干、寐差便秘等癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麥冬含有麥冬皂苷、麥冬多糖及麥冬黃酮等活性成分，是天然的免疫增強(qiáng)劑，具有較好的鎮(zhèn)咳、抗炎作用[7]。桑葉甘寒質(zhì)輕，善于清肺熱、潤(rùn)肺燥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桑葉所含黃酮類(lèi)化合物具有很好的抗炎、抗過(guò)敏、減輕肺組織損傷等作用[8]。白前性微溫，味苦辛，具有止咳下氣的作用，有“肺家之要藥”及“專(zhuān)主肺家，為治咳嗽降氣之要藥”的美稱(chēng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白前所含C21甾體皂苷類(lèi)、三萜類(lèi)及黃酮類(lèi)化合物及其衍生物有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎及抗病原微生物的作用[9]。紫菀性溫，味辛、苦，具有祛痰下氣、潤(rùn)肺止咳之功效，善于治療新久、寒熱諸咳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“紫菀味苦溫，主咳逆上氣?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紫菀中含有大量萜類(lèi)、苷類(lèi)及黃酮類(lèi)化合物，其煎劑有顯著的消痰鎮(zhèn)咳作用[10]。百部微溫質(zhì)潤(rùn)，味甘苦，潤(rùn)肺止咳作用顯著，可治療新久、外感內(nèi)傷、急慢性咳嗽。據(jù)報(bào)道，百部中含有多種生物堿，有較強(qiáng)的抗炎止咳、舒張支氣管等作用[11]。玉竹味甘，性平微寒，善潤(rùn)燥、生津、止咳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，玉竹中的多種活性成分均有抑菌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[12]。天花粉微寒，味甘微苦，能生津、潤(rùn)肺、化痰。研究發(fā)現(xiàn)，天花粉有抗病毒、增強(qiáng)免疫功能等作用[13]。桔梗性平，味苦辛，歸肺經(jīng)，善宣肺寬胸、祛痰利咽?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桔梗中所含三萜皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、酚酸類(lèi)等多種化合物，具有祛痰鎮(zhèn)咳、抗炎、提高機(jī)體免疫力等廣泛藥理活性[14]。陳皮性溫，味苦辛，理氣作用顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，陳皮具有祛痰止咳、抗炎解痙及促進(jìn)消化等作用[15]。甘草可調(diào)和諸藥，有“國(guó)老”之稱(chēng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)甘草中含有甘草總黃酮、甘草酸、三萜類(lèi)化合物、苷類(lèi)化合物等有效成分，具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎解毒及調(diào)節(jié)免疫功能等作用[16]。兩方合用可互補(bǔ)長(zhǎng)短，相得益彰，全方寒溫并施，溫潤(rùn)不燥。沙參麥冬湯可防止嗽散偏溫傷津之弊，止嗽散得沙參麥冬湯可避偏涼呆胃之嫌，沙參、麥冬、天花粉、玉竹共用可使津液得充；紫菀、百部可潤(rùn)肺化痰止咳；桔梗、陳皮、白前可宣肺理氣止咳，諸藥共奏滋陰生津、潤(rùn)肺化痰、止咳之功。臨證加減用藥：惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕等表證重者，加荊芥、辛夷以疏散表邪；食欲不佳、大便干結(jié)者加麩炒山藥、焦山楂、雞內(nèi)金等以行氣健脾養(yǎng)胃。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男，5 歲。2022 年3 月22 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽3 月余?；純? 個(gè)月前因天氣突變受涼后出現(xiàn)低熱，熱峰37.8℃，咳嗽，經(jīng)西醫(yī)治療（用抗生素、止咳化痰藥等治療，具體不詳）后無(wú)惡寒發(fā)熱，但干咳劇烈，抗生素治療無(wú)效，嚴(yán)重影響其生活及學(xué)習(xí)。就診時(shí)癥見(jiàn)：干咳，夜間咳甚，咳少量稀白痰，質(zhì)黏難咳，咽干咽癢，盜汗，晨起鼻塞，無(wú)氣喘，無(wú)流涕，無(wú)惡心嘔吐，納寐差，大便偏干，3 ～4 日一行，小便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。既往有變應(yīng)性鼻炎病史。查體：形體偏瘦，咽稍紅，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)檢查結(jié)果呈陰性，胸片檢查提示未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬肺陰虧虛證。治以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳。方用沙參麥冬湯合止嗽散加減，用藥如下：沙參10g、麥冬10g、桑葉10g、白前10g、紫菀10g、百部6g、玉竹6g、天花粉6g、桔梗6g、陳皮6g、辛夷6g、蜜遠(yuǎn)志6g、浮小麥15g，炙甘草3g。水煎服，1 劑/d，取汁100mL，分早晚2 次溫服，共服7 劑。囑患兒家長(zhǎng)保持患兒清淡飲食，適當(dāng)喝水，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，注意防寒保暖，并幫患兒拍背排痰。

2 診：2022 年3 月29 日，患兒干咳明顯減輕，白天基本不咳，夜間咳嗽次數(shù)減少，偶有咳痰，痰少質(zhì)黏難咳，咽干咽癢及鼻塞癥狀減輕，盜汗較前減輕，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)流涕，無(wú)氣喘，納寐明顯改善，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。用藥如下：沙參10g、麥冬10g、白前10g、紫菀10g、百部6g、玉竹6g、天花粉6g、桔梗6g、辛夷6g、陳皮6g、麩炒山藥10g、浮小麥15g，炙甘草3g。繼服7 劑，服藥方法同前。

3 診：2022 年4 月5 日，患兒干咳明顯緩解，夜間偶咳，盜汗好轉(zhuǎn)，無(wú)咳痰氣喘，無(wú)咽干咽癢，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。于上方基礎(chǔ)上加減，處方：黃芪12g、麩炒山藥12g、麩炒蒼術(shù)12g、沙參10g、麥冬10g、白前10g、紫菀10g、百部6g、桔梗6g、陳皮6g、焦山楂10g，炙甘草3g。繼服7 劑，服藥方法同前。電話(huà)隨訪(fǎng)得知，服藥5 劑后患兒咳嗽已愈。

按語(yǔ)：本案中患兒3 個(gè)月前受涼后出現(xiàn)低熱咳嗽，病初使用抗生素、化痰止咳藥等易傷陰亡液之品，導(dǎo)致咳嗽日久，久病邪氣入里損傷肺陰，肺之氣陰耗傷，津不潤(rùn)喉而作咳。結(jié)合患兒病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，診斷為慢性咳嗽，辨證為肺陰虧虛證，故選沙參麥冬湯合止嗽散加減治療，以達(dá)滋陰潤(rùn)肺、生津止咳之效。前期患兒夜間咳甚易醒，伴盜汗，鼻塞，適度加蜜遠(yuǎn)志以安神，加浮小麥以益氣固表止汗，加辛夷以宣通鼻竅；后期患兒咳嗽基本緩解，滋陰寒涼之品逐漸減量，輔以黃芪、山藥、蒼術(shù)、焦山楂等以益氣健脾、燥濕行氣。同時(shí)注意用藥后護(hù)理，保持飲食清淡，忌辛辣刺激食物，少吃甜食，避免釀濕生痰化熱；同時(shí)注意避風(fēng)寒，適度鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。經(jīng)治療患兒咳嗽痊愈，療效顯著。

4 小結(jié)

慢性咳嗽的發(fā)病率較高，病因多變，發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，西醫(yī)治療效果欠佳。咳嗽經(jīng)久不愈不僅造成患兒免疫力下降，增加罹患他病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)嚴(yán)重影響患兒的身心健康和生活學(xué)習(xí)，給患兒及其家長(zhǎng)帶來(lái)一定程度的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。結(jié)合小兒“陰常不足，肺常不足”的生理特點(diǎn)，咳久不愈可加重肺陰耗傷。以沙參麥冬湯合止嗽散加減治療小兒慢性咳嗽肺陰虧虛證效果顯著，方中諸藥寒溫并濟(jì)，溫潤(rùn)平和，順應(yīng)肺之生理特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步對(duì)照研究及推廣應(yīng)用。