齊文曉，李淮安，林憲華，任樂榮

（1. 華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210 ；2. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；3. 河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）作為臨床較為常見的消化系統(tǒng)疾病和多致病因素性疾病之一，是指胃黏膜在反復(fù)受損后出現(xiàn)的黏膜萎縮、基層異常增生，伴或不伴腸上皮化生的一種慢性胃部疾病[1]。本病是一種不可忽視的癌前病變[2]，嚴(yán)重影響患者的健康，部分患者甚至?xí)M(jìn)一步發(fā)展成胃癌。研究指出，CAG 患者經(jīng)胃鏡檢查和病理組織活檢確診后，其5 年內(nèi)發(fā)展成胃癌的概率是0.1%[3]。CAG 的致病因素及發(fā)病機(jī)理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍尚未明確，一般認(rèn)為與幽門螺桿菌感染、免疫功能異常、膽汁反流、飲食習(xí)慣不良、個人體質(zhì)及遺傳因素等關(guān)系密切[4]。臨床上多認(rèn)為CAG 具有胃黏膜上皮和腺體萎縮變小、黏膜變薄、肌層增厚，伴或不伴腸上皮化生、不典型增生等特征。CAG 患者的臨床表現(xiàn)主要有腹痛脹滿、反酸噯氣、食欲減退等。CAG 進(jìn)展緩慢，治愈的難度較大。目前西醫(yī)在CAG 的治療上尚無特效藥及特殊療法，多針對病因采取抗幽門螺桿菌、抑酸、保護(hù)胃黏膜、減少膽汁反流、促進(jìn)胃腸蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸功能紊亂等方法進(jìn)行治療。上述治療方法只能對患者當(dāng)下的不適癥狀起到暫時的緩解作用，一旦停藥患者的病情又會復(fù)發(fā)，且長期用藥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。至于此類治療方法能否阻止或逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸上皮化生甚至異型增生等病理改變，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外目前還沒有確切的證據(jù)支持。因此，這也就不難理解CAG 的顯著特點之一是遷延不愈及反復(fù)發(fā)作。CAG 的長期慢性病程使患者的身心都受到了較大的傷害。中醫(yī)根據(jù)CAG 的癥狀將其歸于“胃痛”“胃痞病”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病行》中說：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛?！标P(guān)于CAG，眾多中醫(yī)學(xué)者均認(rèn)為本病病程較長，致病原因和病證較為復(fù)雜，應(yīng)綜合考慮多方面因素，而不是用單一病癥來概括，臨床治療時病程不同、階段不同，辨證依據(jù)亦有所不同。在李淮安主任醫(yī)師和林憲華主任中醫(yī)師的悉心指導(dǎo)下，同時在其辨證論治、遣方用藥思路的引導(dǎo)下，筆者以常用經(jīng)驗方加減治療1例CAG 患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者王某某，男，45 歲。2021 年10 月16 日初診?；颊叻磸?fù)胃脘疼痛20 余年。其因工作性質(zhì)長期飲食不規(guī)律，20 余年前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)胃脘疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴反酸，自行服用胃藥后癥狀稍緩解，但上述癥狀常有反復(fù)，每遇飲食不規(guī)律即發(fā)作?；颊? 周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示：“慢性萎縮性胃炎”，今為求進(jìn)一步診療，遂來我院就診。刻下：胃脘疼痛，呈脹痛，持續(xù)性痞悶不適，燒心反酸，有上頂感，口干口苦，心煩易怒，納寐欠，小便正常，大便秘結(jié)，解不凈感，舌淡苔白厚，脈沉。此為中虛氣滯熱結(jié)、寒熱錯雜之胃痛，治當(dāng)寒熱同調(diào)，理氣止痛。方用經(jīng)驗方養(yǎng)胃和中飲，具體方藥如下：旋覆花30 g、赭石10 g、姜半夏12 g、黃連9 g、黃芩12 g、黃芪20 g、砂仁（后下）6g、木瓜12 g、木香6 g、蘇梗12 g、枳實12 g、厚樸12 g、白術(shù)12 g、火麻仁15 g、五靈脂6 g、甘草10g。水煎服，1 劑/d，分兩次服用，分別于早餐、晚餐后40 min 溫服，共服7 劑。二診（2021年10 月23 日）：患者訴服藥后癥狀緩解，胃痛、痞悶均明顯減輕，反酸好轉(zhuǎn)，口干口苦有所減輕，大便量少而干，余證皆緩；舌淡苔黃，脈沉。將上方中白術(shù)加量至20 g，并加石斛6 g、大黃6g，繼續(xù)服用14劑，煎服法同前。三診（2021 年11 月6 日）：患者訴服藥后胃痛、痞悶基本緩解，唯飲食不慎導(dǎo)致胃脘悶痛發(fā)作一次，口干口苦較前減輕，仍有噯氣，食欲可，寐尚安，二便調(diào)；舌淡苔白，脈沉。在二診方中加萊菔子12g，煎服法同前。再服7 劑后，患者胃脘疼痛未再發(fā)作，納可寐安，余證皆除。告知患者CAG為胃癌癌前病變，雖癥狀緩解，但仍需堅持服藥以鞏固療效，后長期于門診復(fù)診。予上方加減調(diào)治3 個月，3 個月后隨訪顯示，患者上述癥狀未見明顯發(fā)作。

2 討論

CAG 是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)疾病，具有病因復(fù)雜、病程長、易復(fù)發(fā)等特點。近年來隨著生活節(jié)奏的加快、社會壓力的增加以及人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，CAG 的發(fā)病率逐年升高，且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。CAG 作為胃癌的癌前病變，一直受到醫(yī)學(xué)界的高度重視。研究中醫(yī)藥對于本病的治療作用既能為廣大患者創(chuàng)造福祉，又可以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步?，F(xiàn)階段很多醫(yī)家以辨證施治為原則，采用中醫(yī)療法治療CAG，均取得了不錯的療效，且有機(jī)會使部分胃腺體萎縮、腸上皮化生及異型增生逆轉(zhuǎn)[5]。2017 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017）》[6]中將CAG 的中醫(yī)證型分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證等，其中以脾胃虛弱證、肝胃氣滯證為多見。

本案患者長期飲食不規(guī)律，脾胃受損，日久累及脾陽，而致中焦虛寒；脾胃中焦乃氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱，胃氣失和，氣機(jī)升降失司，氣滯中焦，不通則痛，故見胃痛、痞悶；脾虛肝乘，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，易化火生熱，火熱上炎，出現(xiàn)口干口苦、心煩易怒之癥?！蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》中有云：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸。”肝為剛臟，主升、主動，其味為酸，遂火熱上逆，故見胃中酸水上泛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“胃不和則臥不安”，故本案患者見夜寐欠安。氣郁于胃而化熱，陽明熱化，邪熱與大腸的糟粕搏結(jié)，津液被耗，故大便秘結(jié)。四診合參，可見此案患者乃中虛氣滯熱結(jié)之寒熱錯雜證，治當(dāng)寒熱同調(diào)、理氣止痛，方予養(yǎng)胃和中飲。養(yǎng)胃和中飲是由旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減化裁而來?！秱摗け嫣柌∶}證并治》中說：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”半夏瀉心湯出自《傷寒論》，該方主要用于治療柴胡湯證誤下后出現(xiàn)的痞證，但臨床上該方的使用又不局限于此。后世醫(yī)家多根據(jù)半夏瀉心湯寒熱并調(diào)、辛開苦降的功效來治療飲食損傷、痰濕瘀滯、氣郁不舒等內(nèi)傷雜病，凡符合寒熱互結(jié)胃腸，清濁升降失常之病機(jī)者皆可用之。方中旋覆花味辛、苦，可除痞降氣，《本草匯言》曰：“旋覆花……主心肺結(jié)氣，脅下虛滿，胸中結(jié)痰，嘔吐，痞堅噫氣”；代赭石質(zhì)重性降，可降逆和胃，兩者配伍以降胃氣、止噯氣。《湯液本草》言：“代赭石入手少陰足厥陰經(jīng)，怯則氣浮，重所以鎮(zhèn)。代赭之重以鎮(zhèn)虛逆，故張仲景治傷寒吐下后心下痞鞕?quán)鏆獠怀?，旋覆代赭湯主之?！狈街薪胂奈缎列詼兀缮⒔Y(jié)消痞、降逆止嘔，《藥性論》曰：“（姜半夏）消痰涎，下肺氣，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿”；黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞，《別錄》曰：“黃芩療痰熱，胃中熱”“黃連主五臟冷熱……調(diào)胃厚腸，益膽，療口瘡”，二者配伍可除中焦郁熱，泄熱堅陰；黃芪味甘性溫，可益氣、補(bǔ)脾虛，《珍珠囊》曰：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃”；伍以砂仁，可化濕開胃，《藥性論》言砂仁可消化水谷，溫脾胃之陽而散寒，又有理氣化濕開胃之功；脾虛肝乘，則氣機(jī)郁滯，方中木瓜、木香、蘇梗三者可平肝和胃、理氣寬中、行氣止痛，木瓜還可舒經(jīng)活絡(luò)，以解胃痛痙攣之弊?！侗静菥V目》言：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”，兼可疏肝利膽。方中白術(shù)可益氣健脾，《珍珠囊》曰：“（白術(shù)）除濕益氣，補(bǔ)中補(bǔ)陽，消痰逐水，生津止渴……得枳實消痞滿，佐黃芩清熱”；火麻仁可潤腸通便，《藥品化義》言：“麻仁能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結(jié)便閉”；配伍枳實、厚樸，可行氣破結(jié)、消痞除滿，《別錄》言：“枳實除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實，消脹滿，心下急痞痛”；厚樸可消痰下氣，兩者配伍可增降泄通便之力；氣行血行，氣滯血瘀，不通則痛，故本方在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加少許活血止痛藥——五靈脂，《本草綱目》中說五靈脂可治“男女一切心腹、胸脅，少腹諸痛”；《本草衍義補(bǔ)遺》中說：“（五靈脂）能行血止血，治血氣刺痛等證”；甘草味甘性溫，配伍黃芪可健脾益氣補(bǔ)中以實中土，恢復(fù)中焦升降之職，同時還可緩急止痛，調(diào)和諸藥，使各味藥協(xié)同發(fā)揮作用。二診時，患者訴服藥后癥狀緩解，胃痛、痞悶均明顯減輕，反酸好轉(zhuǎn)，口干口苦，大便量少而干，此時中焦氣機(jī)郁滯漸開，然仍有邪熱結(jié)于里而耗傷津液，故在上方基礎(chǔ)上加石斛以益胃養(yǎng)陰生津，并予大黃苦寒泄熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，白術(shù)加量以加強(qiáng)益氣健脾除滿之功。三診時，患者胃脘疼痛、痞悶已基本緩解，口干口苦亦較前緩解，此時氣機(jī)升降得以復(fù)，郁滯邪熱亦得清，但仍有噯氣，故加萊菔子以下氣除滿。本病病程已久，清代《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中有“久痛入絡(luò)”之說，故今藥已中的，仍宗上法，守方加五靈脂以活血化瘀。服上藥后，患者胃脘疼痛未再發(fā)作，納可寐安，余證皆除，療效頗佳。

吾師認(rèn)為中焦寒熱錯雜是CAG 常見的證型和重要的發(fā)病機(jī)理之一，病程綿延的患者往往呈現(xiàn)出寒熱錯雜的復(fù)雜證候。臨床癥狀多見心下痞滿或痛，脘腹脹滿，噯氣，惡心嘔吐，腸鳴下利，納呆，舌淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)等。寒熱錯雜證的外因包括外界環(huán)境刺激等，內(nèi)因包括臟腑功能失調(diào)、自身體質(zhì)問題、失治誤治等，在內(nèi)外因素的共同作用下導(dǎo)致脾胃陰陽失調(diào)、升降失職，造成寒熱之邪并存于體內(nèi)，從而形成本證。寒熱錯雜證不論是因內(nèi)有虛寒，而復(fù)外感熱邪，或外感寒邪，郁久化熱所致，其特點均為寒熱兼顧，但臨床治療時要善于抓住疾病的主要矛盾，通過仔細(xì)分析患者的癥狀及舌象、脈象來判斷寒熱的多少。寒多熱少者，治寒為主，兼顧熱證；反之，則以治熱為主，兼顧寒證。對于病程長的患者，宜用半夏瀉心湯治之，寒熱互用、辛苦并進(jìn)、補(bǔ)瀉兼施，以和陰陽、調(diào)升降、顧虛實。因一些CAG 患者病程較長，加之受多因素（如外邪、飲食等）的影響，臨床以寒熱錯雜、虛實相兼的證型為多見，故用半夏瀉心湯治療時應(yīng)以胃脘脹滿而痛為辨證要點。臨床常根據(jù)“理法”對方藥進(jìn)行適當(dāng)加減化裁。兼氣陰不足者，加石斛、玉竹等；兼血瘀者，加丹參、五靈脂；兼肝郁者，加合歡花、玫瑰花；兼大便秘結(jié)者，加火麻仁等；兼氣虛者，加黃芪、白術(shù)、太子參、黨參等；兼氣滯者，加枳殼、木香；兼口臭、口苦口干者，加黃芩、黃連、石膏等；兼胸悶者，加薤白；兼反酸者，加海螵蛸、赭石；若胃痛癥顯，可加芍藥、甘草，二藥相伍，取芍藥甘草湯調(diào)和肝脾、緩急止痛之意，《醫(yī)學(xué)心悟》謂其“止腹痛如神”，此時芍藥用量需大?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯具有解痙止痛、保肝、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動等作用[7]，可以保護(hù)胃黏膜，改善消化性潰瘍，減輕炎癥反應(yīng)[8]。

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，工作、學(xué)習(xí)、生活壓力較大，人們多飲食失節(jié)、情緒失控、生活習(xí)慣改變，長此以往易造成脾胃受損，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃虛弱，引起氣血運(yùn)行受阻，氣血瘀滯；且脾胃虛弱后還易造成濕阻中焦、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、胃陰不足等兼證，進(jìn)而加重胃體失養(yǎng)、胃絡(luò)不通，最終形成氣虛血瘀的證型。臨床上CAG 氣虛血瘀證也較常見，針對此證益氣活血為主要治法。臨床上治療CAG 時若不重視辨證施治及藥味配伍，則患者的療效必定不甚理想。

CAG 是較為復(fù)雜的消化道疾病之一，遷延難愈，病程一般較長，久病必虛且多瘀。脾胃為氣血生化之源，脾胃同居中州，燥濕相濟(jì)，陰陽相合，共司受納、腐熟、運(yùn)化水谷之職。脾胃之氣充足才能運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)全身?！毒霸廊珪酚性疲骸巴翞槿f物之源……胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰?！蔽附?jīng)口腔與外界相連，多種因素皆可傷胃，如飲食、情志、外邪傷胃、肝氣犯胃等。日久則脾胃虛弱，運(yùn)化失司，造成氣血不足，胃絡(luò)失于濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，可采用中西醫(yī)結(jié)合的手段來治療CAG。中醫(yī)診斷本病時，除了望聞問切外，還要參考胃鏡檢查及病理組織學(xué)檢查結(jié)果，以中醫(yī)四診合參為主，西醫(yī)檢查結(jié)果為輔來辨證論治。人眼觀察有限，可充分利用西醫(yī)檢查，將其看作是中醫(yī)望診的深入，通過儀器看到內(nèi)部病所，是眼睛的“透視儀”。吾師在治療脾胃系統(tǒng)疾病時，尤喜參考胃鏡檢查結(jié)果，正所謂“見微知著”。吾師教導(dǎo)臨證時既要以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，四診合參，宏觀辨證，又要在此基礎(chǔ)上結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果以微觀辨證，將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合才能使疾病的本質(zhì)顯露無遺，以利于臨床更準(zhǔn)確地把握病證，遣方用藥。此外有學(xué)者認(rèn)為，CAG 患者在日常生活中應(yīng)注意情緒的調(diào)節(jié)、飲食的控制和不良生活習(xí)慣的改正[9]。因此，本病患者要盡量糾正不良的生活習(xí)慣，注重飲食控制（如保持清淡飲食，忌濃茶、咖啡及辛辣刺激之品，飲食有節(jié)制并規(guī)律）和情緒調(diào)節(jié)，并加強(qiáng)身體鍛煉，以增強(qiáng)免疫力，提高機(jī)體對疾病的防御能力。王燕昌在《王氏醫(yī)存》中說：“三分醫(yī)治，七分調(diào)養(yǎng)。”這一思路在脾胃病的治療中尤為適用。

中醫(yī)學(xué)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，它承載著我國古代勞動人民同疾病作斗爭過程中積累的豐富經(jīng)驗和理論知識。近些年，中醫(yī)學(xué)理論不斷得到發(fā)展和完善，中醫(yī)療法也在諸多領(lǐng)域展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢和魅力。而這些都離不開人民群眾對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識的不斷深入及高度認(rèn)可，同時黨和國家也出臺了很多鼓勵和支持中醫(yī)學(xué)發(fā)展的政策，使更多的中醫(yī)藥學(xué)者和臨床工作者不斷投入和奉獻(xiàn)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，并為之不懈努力，不斷對復(fù)雜病證發(fā)起挑戰(zhàn)，使得中醫(yī)學(xué)的前途更加光明。相信隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其在CAG 的治療中將會得到更加廣泛的應(yīng)用，為更多的CAG 患者減輕痛苦，帶來福音。