侯小麗，宋志剛

(1.三江學(xué)院，江蘇 南京 210012；2.南京審計(jì)大學(xué)金審學(xué)院，江蘇 南京 210033)

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式核心在于構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及患者等多方的利益共同體，服務(wù)供給方在既定的價(jià)格里不斷提高服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)需求方接受醫(yī)療服務(wù)與健康管理，從而達(dá)到控費(fèi)，提高服務(wù)質(zhì)量、患者健康水平的可持續(xù)的良性循環(huán)[1]。2009年，中共中央國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)“新醫(yī)改”，提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，同時(shí)出臺(tái)各種政策意見促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，探索中國(guó)管理式醫(yī)療。目前已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，通過帶量采購、改革支付方式等舉措控制費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，商業(yè)健康保險(xiǎn)也獲得飛速發(fā)展，然而，為實(shí)現(xiàn)全民健康的戰(zhàn)略目標(biāo)，中國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式還需要進(jìn)一步完善。

一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的起源和特點(diǎn)

(一)起源

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式(又稱第三方管理模式)，指醫(yī)療保險(xiǎn)提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理、審查和評(píng)估，是一種集服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。20世紀(jì)70年代，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，保險(xiǎn)公司賠付率大幅提高，只能提高費(fèi)率，緩解日益上漲的費(fèi)用壓力，之后又把成本轉(zhuǎn)嫁到被保險(xiǎn)人及其雇主身上，醫(yī)療成本居高不下給美國(guó)政府以及美國(guó)人民帶來了諸多困擾。為了解決快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，1971年2月，尼克松政府提出了健康維護(hù)組織(health maintenance organization，HMO)的構(gòu)想，并在次年頒布了《健康維護(hù)組織章程》，提倡以商業(yè)保險(xiǎn)為核心、以醫(yī)保控費(fèi)為目的的管理式醫(yī)療模式[2]。1973年，國(guó)會(huì)通過《健康維護(hù)組織法案》，從國(guó)家層面上肯定了健康維護(hù)組織模式的可行性，由聯(lián)邦政府提供資金和貸款用以擴(kuò)大和發(fā)展健康維護(hù)組織，從而分擔(dān)聯(lián)邦政府承擔(dān)全民醫(yī)療保障的壓力，改善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不斷上漲的問題。

(二)特點(diǎn)

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的醫(yī)療模式，HMO通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式擇優(yōu)選擇合作方，采取嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，以達(dá)到合理配置醫(yī)療資源、有效降低醫(yī)療費(fèi)用的目的[3]。主要特點(diǎn)如下:

1.健康維護(hù)組織(HMO)是核心組織

健康維護(hù)組織(HMO)既要能提供專業(yè)的保險(xiǎn)服務(wù)，又要有能力組織醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)盡心為客戶提供低價(jià)有效的治療，一般由商業(yè)保險(xiǎn)公司充當(dāng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)也可以來提供HMO服務(wù)。投保人通過支付一定數(shù)額的年費(fèi)(保險(xiǎn)費(fèi))便可獲得保險(xiǎn)合同所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供商需遵守合同設(shè)定的各項(xiàng)條款，而作為交換，HMO為其提供固定的客戶群。為提高整體的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，HMO會(huì)建立充分的信息披露機(jī)制、投訴通道及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供商的評(píng)價(jià)體系，引入強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制打破醫(yī)療資源的壟斷。

2.主線是健康管理，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制運(yùn)作

如果把整個(gè)管理式醫(yī)療系統(tǒng)看作是一個(gè)供應(yīng)鏈，那利益相關(guān)方價(jià)值提升即為最終目標(biāo)，供應(yīng)鏈各節(jié)點(diǎn)都能圍繞客戶的健康問題而相互溝通，消除信息不對(duì)稱現(xiàn)象。HMO作為健康風(fēng)險(xiǎn)管理者，為客戶提供健康保障，通過嚴(yán)格的選拔機(jī)制篩選戰(zhàn)略合作伙伴，提供診療服務(wù)并從健康風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)的角度對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn)行持續(xù)的健康管理監(jiān)測(cè)，從團(tuán)隊(duì)合作能力、服務(wù)質(zhì)量、參保人的滿意程度等幾個(gè)方面綜合考核醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)并提高服務(wù)質(zhì)量，提高客戶滿意度；保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)收入都能得到提高。

3.關(guān)鍵手段是預(yù)付制度與嚴(yán)格的“守門人制度”

預(yù)付制(perspective payment system，簡(jiǎn)稱PPS)是相對(duì)傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)(fee for services，簡(jiǎn)稱FFS)的后付制而言的，指保險(xiǎn)公司按照事先確定的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括“按人頭付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”(DRG)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲益的壓力下主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，并持續(xù)做好參保人的健康管理，不僅大大降低了過度醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)，還可以使人們形成良好的生活方式和健康習(xí)慣，起到疾病預(yù)防的作用?！笆亻T人制度”是預(yù)付制度下的有益補(bǔ)充?！笆亻T人”一般是家庭醫(yī)生或所在社區(qū)的醫(yī)生，可提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)及日常健康維護(hù)與預(yù)防工作。參保人患病由“守門人”提供首診，如果癥狀較輕由守門人負(fù)責(zé)診治，如果情況嚴(yán)重需要住院或急診服務(wù)，則允許參保人向簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，若參保人未得到“守門人”的同意就轉(zhuǎn)診需自行承擔(dān)高比例的醫(yī)療費(fèi)用或被拒絕賠付。這種制度又稱分級(jí)診療制度，“守門人”提供健康管理服務(wù)不僅可以降低參保人患病率，還可通過限制參保人的就醫(yī)流程，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促使醫(yī)療資源得到合理配置。

二、中國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的實(shí)踐

(一)國(guó)家醫(yī)改政策路線

中國(guó)在1998年建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，就致力于建設(shè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)醫(yī)療保障體系。中國(guó)管理式醫(yī)療模式經(jīng)歷了以下主要的探索歷程:2002年，采取弱化藥品收益對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償作用的措施，提出探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，通過醫(yī)保小組全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)、商保參與的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。2005年之后，陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策意見，鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革與商保興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并行，提出探索實(shí)施管理式醫(yī)療的設(shè)想。經(jīng)過多年不懈努力相繼建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度，同時(shí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。2015~2017年，可以算是在為實(shí)施管理式醫(yī)療做充分地準(zhǔn)備，從提出促進(jìn)商保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作、推動(dòng)分級(jí)診療制度和付費(fèi)方式改革、提高資源的利用寬度與深度，到《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中首次提出要發(fā)展健康維護(hù)組織，再到“黑名單”制度的建設(shè)，每一項(xiàng)舉措都更加明確了政府市場(chǎng)監(jiān)管的角色和責(zé)任。在這幾年中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合并，城市、農(nóng)村參保人員公平享有同一醫(yī)保制度，進(jìn)一步凸顯了政府主導(dǎo)的醫(yī)保是公共產(chǎn)品的屬性。保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在全國(guó)推開，商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人稅優(yōu)政策公布，保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等相關(guān)支持措施陸續(xù)推出，大大推進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。從2018年至今，是醫(yī)療保險(xiǎn)快速深化發(fā)展的階段。2018年底，成立了國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，通過國(guó)家?guī)Я坎少?、按疾病診斷相關(guān)分組(DRG/DIP)等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點(diǎn)工作的快速推進(jìn)，旨在從源頭上抓醫(yī)保建設(shè)和藥品供應(yīng)，進(jìn)一步降低醫(yī)保支付費(fèi)用，通過費(fèi)用杠桿，引導(dǎo)向“價(jià)值型醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變，在提供更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)消耗更少的醫(yī)療資源。保險(xiǎn)模式也從“產(chǎn)品導(dǎo)向型的事后疾病費(fèi)用補(bǔ)償”向“用戶導(dǎo)向型的全生命周期健康管理”慢慢轉(zhuǎn)變，政府、保險(xiǎn)公司等多方主體遵循“共建共治共享”原則化解疾病后顧之憂，提高全民健康水平。在這種模式中，國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局及各分局其實(shí)是在不同地區(qū)提供不同程度的HMO服務(wù)，既提供保險(xiǎn)，又提供資源，最終目的是達(dá)到全民健康、資源優(yōu)化、成本降低的共贏局面。

(二)其他企業(yè)探索模式

中國(guó)的人口結(jié)構(gòu)老齡化、城鎮(zhèn)化問題凸顯，加上城市不良生活方式的增多、居民財(cái)富的快速聚集，大大刺激了民眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求。在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的大背景下，移動(dòng)醫(yī)療的快速成長(zhǎng)促使我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司及各類企業(yè)開始通過技術(shù)、資源和業(yè)務(wù)流程探索管理式保險(xiǎn)服務(wù)模式。公司類型不同，切入的思路和方式也不同:

1.通過醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)切入保險(xiǎn)

這種類型的企業(yè)擁有海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的累計(jì)分析以及強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)搭建能力，一般發(fā)展思路是從醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)切入保險(xiǎn)領(lǐng)域，自建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，提供醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過自身在醫(yī)藥領(lǐng)域的先發(fā)優(yōu)勢(shì)介入用戶的健康管理中，為客戶提供更多的事前診斷等服務(wù)。在完成醫(yī)療端整體布局后，獲取全國(guó)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)牌照，即可進(jìn)軍保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，由此可以串聯(lián)用戶、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，整合健康、醫(yī)療與保險(xiǎn)支付形成閉環(huán)。

2.以保險(xiǎn)為支點(diǎn)，撬動(dòng)更多的醫(yī)療服務(wù)，切入健康管理服務(wù)

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的定位仍是保險(xiǎn)，由具備相關(guān)資源建設(shè)能力的保險(xiǎn)公司提供服務(wù)更合適。國(guó)內(nèi)大概有以下三種模式:①健康管理服務(wù)完全外包模式。外包服務(wù)可以專注核心競(jìng)爭(zhēng)力，提供優(yōu)秀的服務(wù)資源，好則繼續(xù)合作，不好則更換服務(wù)方，比較靈活。但由于利益相關(guān)方關(guān)系松散，控制力度不大，在HMO的核心建設(shè)方面可能有所欠缺，如昆侖健康曾依托中醫(yī)治未病建立健康管理服務(wù)優(yōu)勢(shì)而將服務(wù)外包。②由保險(xiǎn)公司和健康管理機(jī)構(gòu)合作建立獨(dú)立的機(jī)構(gòu)提供健康管理服務(wù)模式。這種模式下保險(xiǎn)公司初期投入較大，運(yùn)作周期長(zhǎng)，不確定因素較多，風(fēng)險(xiǎn)較大。③依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打造專業(yè)健康管理運(yùn)營(yíng)平臺(tái)模式。目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)巨頭都在嘗試這種模式，將健康管理作為長(zhǎng)期戰(zhàn)略投資，整合健康管理技術(shù)，自行構(gòu)建大平臺(tái)提供服務(wù)。例如平安保險(xiǎn)通過建立自有“平安好醫(yī)生”平臺(tái)，將醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三方集為一體，提供管理式醫(yī)療服務(wù)[4]。此外，平安好醫(yī)生與平安智慧醫(yī)療、平安醫(yī)保科技構(gòu)成了健康管理的3個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，基本形成了健康管理閉環(huán)的雛形。平安萬家學(xué)院板塊和線上移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)可幫助用戶養(yǎng)成健康的生活方式，降低患病概率，間接地提升了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。平安醫(yī)?？萍季劢拱醇膊≡\斷相關(guān)分組(DRG/DIP)支付方式改革領(lǐng)域，是政府醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同組成的支付端，可提供“支付+監(jiān)管+評(píng)價(jià)”一攬子服務(wù)，打造醫(yī)保“支付+監(jiān)管+評(píng)價(jià)”支付場(chǎng)景閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、決策管理協(xié)同，提供“系統(tǒng)+運(yùn)營(yíng)+服務(wù)”的智能解決方案，用數(shù)字化的手段輔助“超級(jí)買方”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化的生態(tài)閉環(huán)。

三、存在的問題及建議

(一)存在的問題分析

中國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的建設(shè)工作一直在穩(wěn)步推進(jìn)著，但由于國(guó)情與美國(guó)大不相同，中國(guó)模式與美國(guó)模式還是有很大區(qū)別的。美國(guó)模式的核心是通過預(yù)付款制度、嚴(yán)格的分級(jí)診療制度和完善的評(píng)估監(jiān)督機(jī)制，構(gòu)建良好的溝通、反饋信息化平臺(tái)，多方形成一體化的醫(yī)療管理組織系統(tǒng)，其過程的管理、價(jià)格的控制、資源的提供等都由HMO把握，政府通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)篩選優(yōu)質(zhì)HMO，做好對(duì)HMO的監(jiān)管即可。我國(guó)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式主線也是健康管理，政府在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的基本目標(biāo)后，希望通過引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和引入商保深度參與雙管齊下的方式為公民提供更低費(fèi)用、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和持續(xù)性的健康管理服務(wù)，以達(dá)到全民健康遠(yuǎn)景目標(biāo)。但商保參與力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，也缺乏相關(guān)監(jiān)管政策。目前中國(guó)的管理式醫(yī)療模式仍處于實(shí)施探索階段，在以公立醫(yī)院為主、政府主導(dǎo)的醫(yī)保為基本保障的體系下，商業(yè)保險(xiǎn)公司要在有限價(jià)格下提供無限服務(wù)的核心要求存在以下困難:

1.缺乏推動(dòng)HMO的制度

HMO其實(shí)是保險(xiǎn)和醫(yī)療的綜合服務(wù)提供商，需要通過保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)達(dá)到投保人滿意的同時(shí)又能降低服務(wù)成本、保持服務(wù)各方長(zhǎng)期盈利的狀態(tài)，即用最小的成本提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這樣的綜合服務(wù)提供商應(yīng)具備一定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，資源和操作流程應(yīng)具備行業(yè)規(guī)范性。目前中國(guó)并沒有明確的文件來界定HMO，也無監(jiān)管HMO的任何政府文件或行業(yè)政策。在國(guó)家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署下，醫(yī)院和醫(yī)生等資源供給由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)管，保險(xiǎn)公司則由銀保監(jiān)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管，而HMO應(yīng)該歸屬于哪個(gè)部門、需要什么樣的市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、如何確保經(jīng)營(yíng)規(guī)范性等，這些問題都尚未明確。在不確定的政策環(huán)境下，經(jīng)營(yíng)HMO會(huì)有一定的制度成本，降低了資源利用效率。

2.費(fèi)用控制問題

我國(guó)通過以公平與效率為主的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和以健康管理為主的預(yù)防保健機(jī)制促進(jìn)醫(yī)院方面積極綜合改革業(yè)務(wù)流程；通過國(guó)家?guī)Я坎少?，?duì)資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和配置，并通過供給側(cè)配給的方式控制國(guó)民衛(wèi)生支出，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)服務(wù)達(dá)到健康管理的目的，新型醫(yī)、保、患三者間的關(guān)系重新整合取得了很大的效果，醫(yī)保控費(fèi)問題得到了很大的改善，集中控制手段是可行且有效的。這種模式下相當(dāng)于HMO是政府部門，但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，超出基本保障范圍的醫(yī)療服務(wù)需求，需要有其他市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體來滿足客戶更多的需求，不論是保險(xiǎn)公司還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控費(fèi)訴求和盈利訴求間有較大的博弈，目前很難找到很好的平衡模式。在保基礎(chǔ)、覆蓋病種越來越廣泛的國(guó)家醫(yī)保下，商保體量目前還是不夠大，代表患者利益的第三方機(jī)構(gòu)(主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司)與三甲醫(yī)院占主導(dǎo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力不強(qiáng)，很難從被動(dòng)支付者真正變成介入醫(yī)患關(guān)系的第三方，沒有完善的支付制度很難有效控費(fèi)。

3.“守門人”資源整合困難

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式得益于嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，“守門人”的確定直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制的效率，目前的困難在于缺乏足夠的、能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的人才，特別是全科醫(yī)生。工作量大、待遇偏低等問題導(dǎo)致優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及優(yōu)秀的醫(yī)療工作者非常稀缺，我國(guó)醫(yī)保模式下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，資源傾向于公立三甲醫(yī)院，HMO很可能因?yàn)橘Y源稀缺付出昂貴的成本。若與社區(qū)合作，醫(yī)生的資質(zhì)問題不一定能把握好；若與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，HMO與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利弊權(quán)衡不可避免。另外，如何避免“守門人”貪污舞弊、投保人能否按照轉(zhuǎn)診建議接受醫(yī)療服務(wù)都是需要考慮的問題。

4.參保人“被管理”意識(shí)薄弱

在中國(guó)脫貧攻堅(jiān)政策及基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保保障全覆蓋下，中國(guó)居民的醫(yī)療保障得到基本滿足，常見的疾病在醫(yī)保報(bào)銷后需要自費(fèi)的部分較少，包括一些慢性病、重癥病患者自費(fèi)部分也逐漸降低，不過大多數(shù)居民仍然擔(dān)憂意外重大事故帶來的巨額醫(yī)療開支會(huì)對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響，對(duì)“性價(jià)比”更高的服務(wù)有很大的需求空間。問題是大多數(shù)的投保人健康管理意識(shí)還太薄弱，缺乏配合管理的意識(shí)會(huì)影響HMO的核心控費(fèi)理念，無法達(dá)到可持續(xù)性的良性發(fā)展態(tài)勢(shì)。

(二)相關(guān)建議

推進(jìn)并完善管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的難點(diǎn)主要在于兩個(gè)方面:一是制度的建設(shè)，二是如何整合資源以實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同，從而實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，達(dá)到主動(dòng)控費(fèi)的目的。

1.深入推動(dòng)HMO制度試點(diǎn)，提高HMO的參與程度

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠串聯(lián)起健康醫(yī)療系統(tǒng)和保險(xiǎn)公司，真正成為參保人的健康管理者。目前中國(guó)的健康服務(wù)只是提供了附屬的增值服務(wù)，沒有真正發(fā)揮核心作用，只有當(dāng)HMO全程介入?yún)⒈Ｈ嗽\療前、診療中和診療后的健康管理的時(shí)候，提供的服務(wù)才是切實(shí)有效的。商業(yè)保險(xiǎn)公司，尤其是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，無論從保險(xiǎn)服務(wù)還是客戶角度，都有充當(dāng)HMO的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，完全可以憑借其保險(xiǎn)行業(yè)的金融屬性，整合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建區(qū)域型HMO網(wǎng)絡(luò)，充分調(diào)動(dòng)區(qū)域內(nèi)資源提供HMO服務(wù)。不同地區(qū)人群健康狀況、疾病分布有所不同，地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況差距也較大，醫(yī)療資源的分布也不同，應(yīng)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司基于當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)狀況小范圍進(jìn)行區(qū)域性HMO的試點(diǎn)，引入監(jiān)管沙盒，試點(diǎn)成功后可通過經(jīng)驗(yàn)分享推廣形成可復(fù)制的中國(guó)模式。同時(shí)政府部門應(yīng)盡快頒布相關(guān)文件明確HMO服務(wù)邊界，制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范經(jīng)營(yíng)。另外，應(yīng)注重健康管理教育宣傳，只有供需雙方協(xié)調(diào)一致，才能達(dá)到最大的效果[5]。

2.培養(yǎng)中國(guó)管理式醫(yī)療“守門人”，擴(kuò)大DRG/DIP試點(diǎn)

控費(fèi)是管理的關(guān)鍵，“守門人”是引導(dǎo)資源下沉、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要的一環(huán)。要重視中國(guó)醫(yī)療人才尤其是全科醫(yī)療人才的培養(yǎng)，發(fā)揮“守門人”的作用?？梢赃x擇以社區(qū)為中心，引導(dǎo)“守門人”加強(qiáng)所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)參保人的日常健康管理工作，只有充分了解參保人身體狀況，“守門人”才能在首診過程中客觀公正地判斷參保人是否需要去?？漆t(yī)院或更高一級(jí)的醫(yī)院診治。目前DRG/DIP國(guó)家試點(diǎn)工作開展已一年多，有的地區(qū)也自發(fā)開展了試點(diǎn)工作，在國(guó)家醫(yī)療保障局的組織下，試點(diǎn)模范地區(qū)也在積極分享試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，相互交流、相互促進(jìn)。建議進(jìn)一步加強(qiáng)DRG/DIP試點(diǎn)工作，積累區(qū)域性DRG試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，以逐漸推廣至全國(guó)。

3.加強(qiáng)科技應(yīng)用與數(shù)據(jù)管理，完善科技服務(wù)的閉環(huán)鏈條

通過科技手段及時(shí)記錄參保人診療和康復(fù)的過程并歸檔，不僅能及時(shí)形成分析文件，為提供健康管理服務(wù)打下基礎(chǔ)，也可以作為后續(xù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通診療方案的依據(jù)，加強(qiáng)雙方之間的合作，最關(guān)鍵的是有了大量的定價(jià)基礎(chǔ)即可大大增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的定價(jià)能力[6]。同時(shí)，以參保人為核心，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)的開放共享，構(gòu)建各級(jí)各類公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)、健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同工作平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同開展疾病與健康監(jiān)測(cè)、預(yù)警、干預(yù)，形成全過程、連續(xù)的健康管理與服務(wù)，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)各相關(guān)產(chǎn)業(yè)上下游之間的融合發(fā)展，形成“保險(xiǎn)+醫(yī)院+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“預(yù)防+治療+康復(fù)”的閉環(huán)生態(tài)圈。無論是上游的保險(xiǎn)公司、中游的數(shù)據(jù)服務(wù)商，還是第三方的健康管理公司以及后端的銷售渠道公司，在科技賦能健康保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提升用戶體驗(yàn)的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的有效增長(zhǎng)，以及有利于打造健康生態(tài)價(jià)值鏈[7]。