曾艷,游然,韓彬 （川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000）

腦瘤是腦和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的總稱，是原發(fā)于顱內(nèi)組織和腦轉(zhuǎn)移瘤。腦瘤中有超過半數(shù)為惡性腫瘤，且具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高等特點[1]。腦瘤的全球發(fā)病率約為7/10萬-10/10萬，約占全部惡性腫瘤新發(fā)病例的1.6%。我國腦瘤發(fā)病率處于世界前列，約占全球發(fā)病數(shù)的四分之一以上[2]。腦瘤可發(fā)生在任何年齡，以20-50歲最為常見。由于腦瘤發(fā)生部位特殊，可直接影響人格健全、神經(jīng)功能異常、生理和情感認知障礙等，也被稱為最可怕的腫瘤之一[3]。外科手術(shù)是腦瘤治療常用方法，術(shù)后輔助放療、化療及其他對癥治療。中醫(yī)藥在治療腦瘤方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)藥治療方法或藥物在緩解臨床癥狀方面具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)藥聯(lián)合放化療、貼敷、針灸，手術(shù)或單獨服用藥物治療腦瘤被廣泛應(yīng)用于臨床，延長了患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量，提高了患者免疫機能。本文對中西醫(yī)結(jié)合治療腦瘤臨床研究進行綜述，以期為腦瘤綜合治療提供更多的思路。

1 中醫(yī)學(xué)對腦瘤的認識

1.1 病因病機 古代醫(yī)學(xué)典籍中無關(guān)于腦瘤的記載，從其發(fā)病癥狀、臨床表現(xiàn)來看應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“真頭痛、癲癇、眩暈、厥逆”等范疇。腦為髓海，腦瘤乃髓海病變，與臟腑清陽之氣相關(guān)?！鹅`柩·九針》中記載：“四時八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也?！薄稘健ゎ^痛論》曰：“痛引腦癲，甚而手足冷者，名曰真頭痛，非藥之能愈。”《素問·奇病論》所載：“當有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛?！倍鄶?shù)醫(yī)家認為，腦瘤的發(fā)生部位為腦，與肝、腎、脾臟器關(guān)系密切。病機為本虛標實，虛實夾雜[4]。本虛為機體受六淫邪毒、飲食、情志抑郁等因素影響致腎氣虧損，精不生髓，腦瘤失養(yǎng)?；蛞蛳忍旆A賦不足，房勞過度及恐慌等使邪氣乘虛而入，腎精虧損，氣滯血瘀，阻塞腦絡(luò)。標實為“風(fēng)、痰、瘀、毒”諸邪上擾腦竅。也有學(xué)者提出腦瘤形成一般原因與痰凝、氣滯、毒蘊相關(guān)。本病初期以風(fēng)痰瘀阻腦竅，腦髓失養(yǎng)所致頭痛，言語不清及嘔吐；病程中期脾腎兩虛，氣陰不足，瘀阻腦絡(luò)發(fā)生癲癇，視力減退，運動和肢體功能障礙等；病程持久呈氣血陰陽俱損，表現(xiàn)為大虛、大實之證。

1.2 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學(xué)認識和治療疾病的基本原則。結(jié)合歷代醫(yī)家治療腦瘤的經(jīng)驗，將腦瘤證型主要分為以下幾種類型。①肝風(fēng)內(nèi)動型：肝陽上亢，擾動氣機證見抽搐震顫，言語表述不暢，半身不遂，肢體麻木等。②肝腎陰虛型：肝腎虧耗過度，證見頭暈?zāi)垦?，津氣咽干口渴，腰膝酸軟。③氣滯血瘀型：瘀血?nèi)阻經(jīng)絡(luò)，氣機有失暢達，證見頭痛、痛有定處，健忘眩暈，失眠多夢，發(fā)狂譫語等。④痰濕內(nèi)阻型：頭痛、頭暈，手足抽搐，四肢麻木，半身不遂，視物模糊等。⑤脾腎陽虛型：周身倦怠，精神萎靡不振，氣短，肢體畏寒等。⑥熱毒蘊結(jié)型：頭痛，發(fā)熱嘔吐，口苦口渴，肢體抽搐等。

馬純政認為腦瘤是因正虛邪盛，本虛標實所致，發(fā)病與痰飲關(guān)系密切[5]。治則以行氣化痰，祛瘀通竅為主，予以炙黃芪、厚樸、炒川芎、當歸、膽南星、姜半夏等治療腦瘤伴有癲癇患者，主訴癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，吐字清晰。趙曉平認為肺-脾-腎主人體津液正常運行和代謝[6]，上述功能異常則水濕內(nèi)停釀痰飲，肝氣郁滯，血瘀和痰凝阻絡(luò)腦。肝風(fēng)內(nèi)動、正氣虧損是本病形成的病理關(guān)鍵。治則以滋補先天腎陰，豁痰化瘀，有效延長患者生存期。陳玉超認為痰濁、瘀血痹阻腦竅，氣機失調(diào)是腦瘤不容忽視的病因病機[7]。治則以“升清降濁”，調(diào)暢氣體為主，并佐以祛風(fēng)化痰，活血化瘀之品，臨床效果顯著。李雁在治療腦瘤過程中強調(diào)：“謹守病機、靈活辨證、善用藥對”[8]。腦瘤病機虛實轉(zhuǎn)化，佐以補腎益精、清熱解毒、平肝熄風(fēng)法。確立對應(yīng)的治療方法輔助中藥治療。如健脾益氣類應(yīng)以生黃芪和白術(shù)搭配；活血化瘀類搭配三棱、莪術(shù)；化痰軟堅類以蛇六谷、制半夏配伍等。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療腦瘤

2.1 中醫(yī)藥聯(lián)合外科手術(shù)輔助治療 手術(shù)治療是腦瘤目前主要的治療方式之一。由于腫瘤常呈現(xiàn)浸潤性生長，與腦瘤分界線不明顯為臨床腦瘤治療增加了難度。中醫(yī)在術(shù)后應(yīng)用能明顯殺滅腫瘤微小殘留灶，改善患者的臨床癥狀，延長患者的生命。李利博[9]等人應(yīng)用中藥方劑（白花蛇、長桿蘭、扶芳藤、干苔、雷公藤、牛蒡子、巴掌草、白千層等）聯(lián)合替莫唑胺治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤近期療效為72.7%，高于單用西藥組近期療效的54.9%。中藥方劑聯(lián)合西藥治療在免疫指標NK細胞水平方面顯著高于西藥組，且聯(lián)合用藥不增加化療不良反應(yīng)。李保維[10]等人應(yīng)用益氣復(fù)脈治療氣陰兩虛型腦腫瘤術(shù)后療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組總有效率為65.0%，高于西藥組的總有效率40.0%，在神經(jīng)功能缺損程度評分上優(yōu)于西藥組。提示聯(lián)合用藥可有效改善神經(jīng)功能，提高臨床治療總有效率。譚偲藝[11]等人運用中醫(yī)辨證痰濕內(nèi)阻法治療重癥肌無力合并腦膜瘤患者，治以健脾化濕、祛瘀散結(jié)為主。給予香砂六君子湯加減，結(jié)果顯示中藥的應(yīng)用鞏固了臨床療效，減少了并發(fā)癥發(fā)生，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)并已出院。蔡伯濤[12]等人應(yīng)用銀杏葉提取物對腦膜瘤切除術(shù)患者療效進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物預(yù)處理可以降低腦膜瘤切除術(shù)患者早期認識功能障礙發(fā)生率，降低血清中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白，增強超氧化物歧化酶濃度。朱文銳[13]等人觀察腦腫瘤手術(shù)術(shù)后患者給予西藥聯(lián)合參芪扶正注射液的臨床療效，結(jié)果顯示治療后聯(lián)合用藥中醫(yī)證候總改善率為87.9%，顯著高于西藥組的72.7%。且在術(shù)后恢復(fù)、生存質(zhì)量改善及免疫功能調(diào)節(jié)方面均優(yōu)于對照組。提示中藥與西藥聯(lián)合能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進患者康復(fù)。

2.2 中醫(yī)藥聯(lián)合化療 腦瘤化療一直以來并未取得突破性進展，由于化療藥物對膠質(zhì)瘤的抗腫瘤活性較低，透過血腦屏障通透性差。且化療過程造成的毒性反應(yīng)經(jīng)常使治療被迫終止，癌細胞呈反復(fù)增長趨勢。中醫(yī)藥聯(lián)合化療應(yīng)用能減輕化療毒副作用，降低腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，延長患者生存期。任年軍[14]等人應(yīng)用腦瘤方（天麻、黃芪、川芎、地龍、土鱉蟲、大黃、澤瀉等）聯(lián)合替莫唑胺治療腦膠質(zhì)瘤臨床總有效率為60.7%，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，并能明顯降低化療藥物不良反應(yīng)（發(fā)熱、白細胞下降、胃腸道反應(yīng)等）。李自強[15]應(yīng)用中藥健腦化瘤湯（黃芪、黨參、益智仁、女貞子、菟絲子、黃精、土茯苓等）聯(lián)合VD化療方案經(jīng)過治療后，癥狀體積積分和卡式評分改善情況明顯優(yōu)于西藥組，在嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率方面更少。健腦化瘤湯聯(lián)合西藥治療腦部惡性腫瘤能改善患者生存質(zhì)量，聯(lián)合化療有增效減毒作用。惡心、嘔吐是腦瘤化療患者常見不良反應(yīng)之一，李滿星[16]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療方式能有效改善老年腫瘤化療患者頭暈、口干、便秘、腹瀉等不良反應(yīng)，減輕患者化療的痛苦，提高患者化療的耐受性。嚴詔賢[17]等人應(yīng)用腦瘤平（天龍、蜈蚣、全蝎、水蛭各3g，薏苡仁、白花蛇舌草各30g）以攻癌散結(jié)消癥為主，治療腦膠質(zhì)瘤患者，患者臨床癥狀明顯得到好轉(zhuǎn)，且頭痛、頭暈較治療前減輕，咳嗽、乏力、食欲減退癥狀均得到明顯緩解?？妼W(xué)建[18]等人應(yīng)用八珍湯聯(lián)合通竅活血湯與化療能明顯改善腦腫瘤術(shù)后患者氣虛血瘀證，改善臨床癥狀，提高Barthel指數(shù)，上調(diào)氧化應(yīng)激血清總超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、還原型谷胱甘肽水平。

2.3 中醫(yī)藥聯(lián)合放療 顱腦放療是治療腦惡性腫瘤常用治療手段。研究顯示，中醫(yī)藥有預(yù)防放療損害作用，改善癡呆中醫(yī)證候，降低認知功能障礙發(fā)生率。謝芳[19]等人應(yīng)用通絡(luò)益智湯（黨參、鹿角、菟絲子、淫羊藿、益智仁、丹參、石菖蒲等）聯(lián)合全腦放療治療腦惡性腫瘤總有效率為81.2%，顯著優(yōu)于放療組。與對照組相比，放療后1個月、3個月、6個月，研究組蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分顯著降低，中醫(yī)證候積分明顯升高。通絡(luò)益智湯對放療引起的認知損害有預(yù)防作用，可明顯緩解患者臨床癥狀。劉敏[20]應(yīng)用腦膠質(zhì)瘤膠囊（白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、仙鶴草、內(nèi)金、佛手等）聯(lián)合放療治療腦膠質(zhì)瘤總有效率為80.65%，且能明顯改善患者的生活質(zhì)量。韋瑋[21]等人應(yīng)用化痰逐瘀消瘤湯（川芎、丹參、鉤藤、陳皮、天麻、清半夏等）聯(lián)合放療治療原發(fā)性腦瘤緩解率為89.58%，顯著高于對照組實體瘤緩解率61.7%。聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候評分，卡式生活質(zhì)量評分均優(yōu)于西藥組。聯(lián)合組可減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。張遐智[22]等人進一步研究表明化痰逐瘀消瘤湯聯(lián)合放療對于原發(fā)性腦瘤能明顯提高臨床療效，改善神經(jīng)損傷程度，提高患者生活質(zhì)量。

25%-40%的惡性腫瘤在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移自然生存期約為1個月，嚴重縮短了患者生存期。中醫(yī)藥聯(lián)合放療明顯延長患者生存期。胡道卿[23]等人應(yīng)用全腦放療聯(lián)合欖香烯治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，與單放療相比，欖香烯能有效地控制頭暈、頭痛、嘔吐、疲乏癥狀，且不增加神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制率和急性放射毒性，聯(lián)合欖香烯治療組記憶力減退發(fā)生率為21.7%，顯著低于單放療組的63.64%。劉自雙[24]等人進一步觀察欖香烯聯(lián)合放療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，與單放療相比，聯(lián)合組能明顯降低血清中基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平。經(jīng)過治療兩周后，聯(lián)合組患者白細胞數(shù)量升高且優(yōu)于單放療組。王剛[25]等人回顧中藥制劑康艾注射液聯(lián)合放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤能明顯提高局部控制率，且在疼痛緩解率、食欲改善率、體重增加率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及生活質(zhì)量改善方面均優(yōu)于單放療組。段玉龍[26]等人觀察發(fā)現(xiàn)，中藥提取物丹參酮ⅡA對老年腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療有一定輻射防護作用及放療增敏作用。

2.4 中醫(yī)藥聯(lián)合放化療 綜合治療是目前腦瘤治療主要手段，同步放化療能顯著抑制或延緩腫瘤生長。較單獨化療和放療具有一定優(yōu)勢。但由于放化療同時進行也會帶來嚴重副作用，腫瘤患者機體免疫低下，自身無法耐受放化療的毒副作用而中斷治療。中醫(yī)藥能降低放化療毒副作用，改善免疫功能，增強治療效果。鄧婷婷[27]等人應(yīng)用腦復(fù)康方口服（川芎、白芷、赤芍、丹參、蜈蚣、黃芪、白術(shù)、地龍等）與全腦直線加速器照射+局部伽瑪?shù)吨委熉?lián)合替莫唑胺，結(jié)果顯示與單放化療相比，聯(lián)合組KPS評分均較治療前提高，且在白細胞降低、血小板減少、胃腸反應(yīng)及血清肌酐升高不良反應(yīng)發(fā)生率方面明顯降低。張少華[28]等人應(yīng)用固本益氣方（薏苡仁、人參、黃芪、白花蛇舌草、山茱萸肉、茯苓等）與三維適形放療+化療治療中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證膠質(zhì)瘤。與放化療相比，聯(lián)合組近期療效為93.10%，術(shù)后6個月、12個月生存率卡式評分升高，血清中IL-17、TNF-α、HGF水平顯著降低，免疫指標CD4+、CD4+/CD8+均顯著升高。中藥同步放化療能有效促進殘存腫瘤縮小，延長生存時間，改善細胞免疫功能。李會兵[29]應(yīng)用圣和散（太子參、黨參、炒白術(shù)、玄參、雞血藤、白花蛇舌草、肉蓯蓉等）輔助三維適形放療加同步化療治療老年膠質(zhì)瘤能明顯提高臨床療效，降低血清中轉(zhuǎn)化生長因子-β、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、趨化因子配體-18水平，減輕放化療毒副反應(yīng)。季列[30]等人應(yīng)用平消膠囊聯(lián)合腦瘤飲與螺旋斷層放射治療+替莫唑胺，與單用放化療相比，聯(lián)合用藥有效率為86.4%，顯著高于對照組的70.0%。且聯(lián)合用藥組在消化道反應(yīng)、中性粒細胞減少、血小板減少、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。王巖[31]應(yīng)用三芪抗瘤湯聯(lián)合放療+化療治療60例腦膠質(zhì)瘤患者，結(jié)果顯示患者在1年、2年、3年、5年存活率上顯著優(yōu)于單用放化療組。楊森[32]等人應(yīng)用放療+化療+補陽還五湯治療腦膠質(zhì)瘤的患者，結(jié)果顯示能明顯提高膠質(zhì)瘤患者放療期間的認知功能，且具有確切的神經(jīng)保護作用。

2.5 中醫(yī)其他治療方法 ①針灸聯(lián)合西藥治療：中醫(yī)學(xué)認為腦部發(fā)生腫瘤，常伴有氣滯血瘀、痰濁阻滯、竅閉絡(luò)阻等癥狀。病機與“竅閉神匿”相關(guān)。治療應(yīng)開竅醒腦、補益肝腎為主。王衛(wèi)光[33]等人應(yīng)用醒腦開竅針刺法（主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；配穴：尺澤、極泉、風(fēng)馳、委中、天柱、完骨）治療腦腫瘤患者。結(jié)果顯示針灸聯(lián)合藥物與情志疏導(dǎo)能明顯緩解術(shù)后繼發(fā)性腦損傷與應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)負性情緒，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。全腦放療對認知功能的損害是不可逆的病理過程，可能與多種因素如腦血容量、腦血流量下降關(guān)系密切。楊海萍[34]應(yīng)用電針治療（以15°-30°斜刺百會、四神聰兩穴）聯(lián)合全腦放療能明顯改善1個月、3個月、6個月簡易神經(jīng)量表（MMSE）評分，提高蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分，降低腦血容量和腦血流量水平。徐清[35]應(yīng)用針灸（下肢足三里、三陰交、陰陵泉、上肢尺澤、內(nèi)關(guān)等）治療腦腫瘤患者，結(jié)果顯示經(jīng)過治療后兩組患者神經(jīng)功能分數(shù)、運動功能FAM分數(shù)及日常生活能力分數(shù)均得到了一定的改善，療效確切，患者術(shù)后功能狀況明顯改善。張軍[36]等人研究也發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對腦腫瘤患者術(shù)后功能障礙恢復(fù)效果顯著，運動功能FAM評分、神經(jīng)功能評分均優(yōu)于治療前。

②中藥外敷聯(lián)合西藥治療：腦瘤常見癥狀為頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓升高等，其中40%-50%患者會出現(xiàn)嘔吐的癥狀?？刂坪透纳颇X轉(zhuǎn)移瘤癥狀及改善患者生存質(zhì)量是臨床關(guān)注的重點。李明晶[37]等人應(yīng)用中藥外敷（全蝎、地龍、蜈蚣、白花蛇舌草、白芷等），熬膏敷在百會穴、太陽穴、大椎穴、阿是穴等，聯(lián)合甘露醇、地塞米松治療腦轉(zhuǎn)移瘤23例。結(jié)果顯示，與單用西藥組相比，聯(lián)合組總有效率為87.0%，明顯升高，在惡心、嘔吐、頭痛發(fā)生率方面明顯優(yōu)于單用西藥組。徐薪[38]等人應(yīng)用川紅拔瘤膏外敷聯(lián)合西藥治療中晚期腦質(zhì)瘤患者。結(jié)果顯示，在顱外距離病灶最近處外敷給藥，能導(dǎo)致腫瘤細胞大量壞死，總有效率為78.33%，制劑在使用過程中無任何不良反應(yīng)發(fā)生。黃笑玉[39]等人應(yīng)用足三里針灸聯(lián)合耳穴貼壓（王不留行籽，貼于神門、皮質(zhì)下、賁門等）能有效預(yù)防腦膜瘤患者術(shù)后惡心、嘔吐癥狀，減輕患者痛苦。

3 總結(jié)與展望

腦瘤具有浸潤生長、增殖迅速、高致殘率及易復(fù)發(fā)等特點。腦瘤的臨床主要表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能缺損、認知功能障礙，以及30%-50%的腦瘤病人合并癲癇[40]。腦瘤臨床上采用綜合治療模式，以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法，以期最大限度地改善患者的癥狀，延長患者總生存期。但是放化療不良反應(yīng)明顯，腫瘤對化療藥物產(chǎn)生耐藥性，血腦屏障阻礙，導(dǎo)致手術(shù)很難完全清除腫瘤組織，使得腦瘤目前療效不能取得令人滿意的結(jié)果。中醫(yī)藥在疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，其配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段聯(lián)合治療，能明顯控制疾病進展，延長生存期，協(xié)同殺滅腫瘤細胞，增強放療敏感性，降低放化療毒副作用。對于術(shù)后引起的并發(fā)癥和后遺癥，中醫(yī)藥預(yù)防和處理取得了很好的效果。但是由于腦瘤自身疾病比較復(fù)雜，發(fā)病機制尚未清楚。中醫(yī)治療腦瘤缺乏系統(tǒng)化辨證分型理論做指導(dǎo)，目前大部分研究仍停留在醫(yī)學(xué)專家個人經(jīng)驗總結(jié)上，未能達成統(tǒng)一治療標準或共識。此外，現(xiàn)有文獻質(zhì)量普遍等級偏低，局限在經(jīng)驗總結(jié)或小樣本臨床觀察，缺乏大樣本、隨機、多中心臨床研究作支撐。因此，對于中醫(yī)藥在腦瘤中的應(yīng)用建議將循證醫(yī)學(xué)模式與中醫(yī)藥特色相結(jié)合，深入挖掘中醫(yī)藥在治療過程中的價值，明確具體作用機制和原理，更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。