劉蘭君 王 芳

（山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海，264400）

哮喘是臨床高發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，由肥大細胞、嗜酸粒細胞等諸多炎癥細胞參與的慢性氣道非特異性炎癥性疾病。重癥哮喘屬于哮喘嚴重急性發(fā)作，通過常規(guī)干預后，癥狀仍持續(xù)發(fā)展，同時伴有氣道高反應性、肺功能阻塞性變化等，現階段關于重癥哮喘的治療尚無高效藥與特效藥[1]?；颊咴诮邮茚槍π耘R床治療的同時，還需輔助個體化護理干預策略，以更好地改善患者的肺功能，增強患者的生活質量。作者圍繞成人重癥哮喘護理的相關文獻報道進行整理，旨在探討重癥哮喘護理的應用價值。

1 成人哮喘發(fā)病情況及影響因素

黃文婷等[2]通過回歸分析顯示，年齡增加、存在過敏史、吸煙史、使用地毯、家庭1 年內裝修、種植花草、飼養(yǎng)寵物等是成人重癥哮喘的影響因素。馬倩倩等[3]研究發(fā)現，我國成年人哮喘患病受年齡、性別、社會環(huán)境與生活方式等諸多因素的共同影響。金小樂等[4]表示，成人哮喘患病和家族哮喘病史、肥胖、藥物/食物/粉塵等過敏、吸煙、粉塵/有害氣體等接觸相關。因此，需要改善致敏因素防控，防范哮喘的發(fā)生。

哮喘的致病影響因素多樣且較為復雜，涉及遺傳因素、個人因素及環(huán)境因素等方面。目前，對于全國性成人哮喘流行病學的文獻研究仍存在不足，因此有必要對成年人哮喘的影響因素深入研究，以不斷改進我國哮喘的防治工作。

2 哮喘護理的研究現狀

加拿大安大略護士學會更新的《成人哮喘護理：促進哮喘控制（第2 版）》指南中，通過對最新證據進行檢索，新增加及更新了一些主要推薦意見，于哮喘管理中，從目標群體來看，其更注重護理人員的主體作用，所提出的一系列相關意見涉及了計劃、評估、執(zhí)行與評價等方面，包括哮喘管理的整個過程[3]。當前，國內的哮喘護理仍存在一定缺陷，這項指南內容較多，需要結合具體情境進行使用，進一步激發(fā)護理人員在成人哮喘控制方面的效用。

歐夢仙等[5]經研究發(fā)現，哮喘患者對于照護需求表現為4 個方面：對疾病知識指導的專業(yè)性有需求，同時存在心理干預的需求，且期望獲得更為方便的健康教育方式，并能夠得到連續(xù)性的照護支持。該研究具體結果顯示，患者較少能取得醫(yī)師或護理人員所提供的專業(yè)指導，并且對疾病的基本知識缺乏認知，對藥物服用、急性發(fā)作干預措施等欠缺了解。

護理人員未認識到家庭照顧者在幫助疾病控制上能夠發(fā)揮一定作用。此外，有多數受訪者表示希望護理人員著重指導用藥與自我監(jiān)測技術。為此，護理人員可及時開展一對一演示，并進行操作反饋，評估患者吸入藥物的情況，及時判斷操作錯誤，并予以專業(yè)指導[5]。其次，有大多數患者接受過健康教育，包括手冊發(fā)放及口頭教育等形式，但患者表示口頭方式較易遺忘，手冊內容知識缺乏系統(tǒng)性和全面性，同時不少受訪者提出在院外和醫(yī)護人員建立聯(lián)系的需求，出院后可通過電話咨詢等方式答疑解惑，特別是希望醫(yī)護人員利用電話隨訪等途徑指導疾病管理，以更好地適應院外的疾病自我照護。

3 護理措施應用

3.1 嚴密監(jiān)測生命體征

為患者進行24 h 的心電監(jiān)護，護理人員需嚴密監(jiān)測其血壓水平、神志情況、心率水平、肺部體征以及動脈血氧飽和度[6-7]。若患者發(fā)生神志恍惚、反應遲鈍、意識喪失等現象，立即告知臨床醫(yī)師，同時積極配合醫(yī)師予以緊急干預。詳細記錄患者的生命體征，為醫(yī)師隨時查看患者病情提供有效的參考依據。

3.2 環(huán)境和飲食護理

灰塵、霉菌、花粉等會對患者病情造成不利影響。因此，需注意維持清潔的住宿環(huán)境，防止有動物毛發(fā)及有害物質等，避免接觸刺激源，確保病房無灰塵，采用消毒液拖地，同時通過清水拖擦，維持適宜的室內溫度[8]。

3.3 健康教育

WHO 與美國國立衛(wèi)生研究院共同制定的“全球哮喘防治創(chuàng)議”方案是全球預防和治療支氣管哮喘的指南之一，其中健康教育是全球哮喘防治創(chuàng)議方案中的重要組成部分[9]。由醫(yī)師作為主導，護理人員、患者及家屬一同參與，定期組織健康宣教，具體涵蓋了該病的知識宣講、臨床療效、不良反應的干預方式、機械通氣的注意事項等，同時采用針對性的宣教方法，如在患者入院時應用一對一講解的形式，在治療期間利用視頻播放、組間交流活動等形式開展健康教育，在出院時通過家訪或線上微信等方式予以健康指導[10]。此外，可激勵患者家屬主動加入患者的日常管理中，提供生理、心理與社會支持，促進患者獲得長期、規(guī)范的有效治療，繼而控制及減少哮喘的發(fā)作風險。另外，伴隨互聯(lián)網信息時代不斷發(fā)展，護理人員需逐步優(yōu)化健康教育的途徑與方式，積極利用信息技術開展健康教育，通過微信公眾平臺、微信群等形式為患者提供多元化、全面化的健康教育[11]。

3.4 口腔護理

在重癥哮喘基礎護理上配合口腔管理，對于口腔真菌感染的預防和控制有著積極意義[12]。黃晨等[13]表示，在重癥哮喘常規(guī)護理的基礎上輔助口腔護理，對于口腔真菌感染的治愈起到積極效用，對沒有并發(fā)口腔真菌感染的重癥哮喘患者實施前瞻性護理，有助于避免發(fā)生口腔真菌感染。

隨著重癥哮喘患者的病程時間增長，其氣管內的慢性炎癥反應越為嚴重，口腔刺激時間較長，同時口腔分泌物不斷增加，患者口腔感染的風險也會有所提高。住院患者的自身抵抗力較弱，接觸的病原體較多，時間越長，越易導致院內感染等其他感染性疾病。呼吸道是真菌易感染的位置，口腔是和外界環(huán)境直接接觸的部位，可較早發(fā)生真菌感染。因此，及時予以對癥的口腔護理具有積極作用。

3.5 用藥干預

在使用支氣管解痙藥物治療的同時，根據實際情況遵醫(yī)囑經靜脈快速予以糖皮質激素干預，并在確保按時按量用藥的基礎上，協(xié)助醫(yī)師對患者的用藥效果進行綜合分析，并密切監(jiān)測患者用藥后的不良反應以及藥物使用的配伍禁忌[14]。茶堿類藥物能夠發(fā)揮抗感染等功效，能夠阻止鈣離子內流，促進細胞內鈣離子濃度降低，促進呼吸道平滑肌松弛，擴張支氣管。茶堿還可以提高肋間肌、膈肌等收縮力，促進疲勞膈肌恢復，增強呼吸功能。氨茶堿、茶堿控釋劑膠囊是臨床的常見藥物，雖然氨茶堿有助于解除支氣管痙攣，但在使用時需把控好適宜的速度和濃度，仔細觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，留意患者是否出現嚴重并發(fā)癥，包括心律失常等[15]。此外，大劑量的強的松或氫化可的松為重癥哮喘的常見藥物，使用時應密切監(jiān)測患者的精神狀態(tài)，關注真菌感染的情況。另外，茶堿類藥物雖然可以促進呼吸功能改善，但可能會引發(fā)較大的不良反應，此與血藥濃度有關，在血漿濃度中氨茶堿超出20 ug/L 時會進一步刺激胃腸道，誘發(fā)惡心嘔吐、胃酸增多、腹痛、食欲下降等癥狀，同時還會對中樞神經系統(tǒng)造成刺激，引起頭痛、焦慮不安、肌肉震顫、睡眠不足等表現。因此，在臨床護理時應注意把握好滴注速度及給藥濃度，避免和不合適的抗生素聯(lián)用。

3.6 呼吸道護理

由于患者在治療時可能會使用氨茶堿及利尿劑治療，可能會出現張口呼吸、出汗等臨床表現或是引發(fā)呼吸道失水等狀況。在呼吸道失水后，痰液會更加黏稠，較難被咳出，繼而導致痰栓，會進一步堵塞患者呼吸道，嚴重影響患者的呼吸功能，繼而使其出現低氧血癥。一般臨床會利用霧化吸入的方法對患者氣道予以濕化，提高患者的血氧飽和度，同時達到排痰、消炎與稀釋痰液的作用。在進行霧化時，護理人員需密切觀察患者的心率變化，明確患者有無出現疲勞、心率加速等問題[16]。在霧化后引導患者有效排痰，并采取纖維支氣管鏡或電動吸痰的方式應用于痰多、無力咳痰、痰阻等癥狀的患者中。

3.7 機械通氣護理

在進行護理時需注意保持呼吸道暢通，有效消除患者氣管內的各類分泌物；合理吸痰，確保動作輕緩，防止黏膜損傷。強化氣管濕化干預，吸入溫熱的濕化氣體有助于凈化氣管，避免感染[17]。另外，應仔細檢查呼吸機參數設置是否合理、患者呼吸是否和呼吸機同步，維持氣囊壓力恒定，及時進行放氣或充氣。有研究提出規(guī)范機械輔助通氣護理的相關內容，包括機械通氣并發(fā)癥監(jiān)測，關注患者連接呼吸機的同步協(xié)調性和密閉性，合理調節(jié)呼吸道濕化，以免發(fā)生濕化過度等情況[18]。若患者痰液黏稠，適度滴入蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液，并進行吸痰，吸痰前予以高濃度氧氣吸入，每次的吸痰時間不超出15 s；完善皮膚和黏膜護理，預防尿路感染；嚴格清潔與消毒病室、器具等，以免交叉感染等。

3.8 心理干預

相關研究指出，心理因素和患者哮喘的發(fā)作有關，尤其是重癥哮喘患者。由于哮喘發(fā)病頻次較高，且病情危急，較難完全治愈，患者在治療期間易產生各種負性心理，包括恐懼、焦慮、抑郁等。因此，對患者予以針對性的心理干預具有積極意義[19]。在患者病情穩(wěn)定狀態(tài)下，積極優(yōu)化患者心理護理。細心觀察患者情緒變化，若發(fā)現患者情緒低落時，需要加強溝通，及時予以人文關懷，對患者進行充分理解。在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，借助圖片和寫字板等溝通形式開展人工氣道期間的有效監(jiān)測，滿足患者的護理需求。同時針對患者的實際情況予以心理疏導，提高患者對治療的依從性。

3.9 出科指導

在患者轉至普通病房時，ICU 護理人員還可借助探視時間對患者及家屬予以針對性的飲食指導及健康教育。尤其是對于老年患者，鼓勵其積極接受常規(guī)治療預防的同時，有效配合規(guī)范的飲食計劃。叮囑患者飲食需以低鹽、高蛋白、高纖維的清淡食物為主，防止進食引發(fā)過敏或較難消化的食物。出科宣傳教育要注重增進護患關系，提升患者的護理滿意度，促進構建和諧醫(yī)院[20]。對于出院患者可提供延續(xù)性的護理服務，加強醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構的合作，和患者維持聯(lián)系，積極分析患者居住環(huán)境周邊可合理利用的社區(qū)醫(yī)療資源，同時為患者詳細講解醫(yī)療資源獲取方法，為患者提供規(guī)范專業(yè)的院外延續(xù)護理服務，保障患者能獲得持續(xù)性的照護支持。

4 結語與展望

綜上所述，當前針對重癥哮喘危險因素的分析是臨床一線呼吸科研究的關注焦點。為患者提供針對性的治療措施，并配合優(yōu)質的護理干預，有助于促進疾病預后改善，提升患者的生活質量，進一步提高臨床護理的規(guī)范性、有效性及可靠性，提高護理的質量及效率。