黃藝偉， 張海濤， 黎嘉澔， 李宜金， 陳錦倫 （指導(dǎo)：曾意榮）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇及關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)在我國患者中的應(yīng)用越來越廣。人工關(guān)節(jié)置換主要用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等諸多疾病。晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)較普遍，手術(shù)之后患者的癥狀有顯著改善，但術(shù)后下肢腫脹是常見的并發(fā)癥[1]，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)中并無關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)記載，但根據(jù)術(shù)后患者的局部腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“痹證”范疇。

目前西醫(yī)治療TKA術(shù)后下肢腫脹主要采用消炎、鎮(zhèn)痛、抗凝、脫水治療等措施。但對(duì)于頑固性水腫及慢性水腫，無論采用口服用藥還是注射用藥，西藥的消腫效果雖較滿意，但其不良反應(yīng)也較多，尤其對(duì)于老年患者，如長期使用甘露醇能引起腎功能和水電解質(zhì)平衡的紊亂；七葉皂苷鈉可導(dǎo)致靜脈炎等；低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥物的應(yīng)用僅僅對(duì)于預(yù)防靜脈血栓有效，而對(duì)其他原因如低蛋白血癥引起的水腫效果欠佳。目前對(duì)于TKA術(shù)后下肢腫脹的治療缺乏有效、系統(tǒng)、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案。

有關(guān)中醫(yī)藥治療下肢腫脹的記載可見歷代中醫(yī)典籍。如《醫(yī)宗金鑒》[2]記載：“跌打損傷之證專從血論，而內(nèi)損者多有瘀血，有瘀血者，宜攻利之”，認(rèn)為治肢體腫脹，當(dāng)用攻利之法；又如《金匱要略》[3]提出“血不利則為水”，認(rèn)為下肢腫脹可由痰瘀互結(jié)所致。現(xiàn)代中醫(yī)在繼承先賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)骨傷科疾病術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行辨證論治，可提高術(shù)后患者的療效，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[4-5]。

曾意榮教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科主任，博士研究生導(dǎo)師，?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。曾意榮教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余載，在采用中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病方面較有建樹。針對(duì)TKA術(shù)后下肢腫脹患者，曾意榮教授基于《傷寒論》《醫(yī)林改錯(cuò)》《世醫(yī)得效方》《血證論》等經(jīng)典著作的理法方藥進(jìn)行辨證論治，自擬經(jīng)驗(yàn)方“消腫方”治療TKA術(shù)后下肢腫脹，療效較顯著。現(xiàn)將曾意榮教授運(yùn)用消腫方治療TKA術(shù)后肢體腫脹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 曾意榮對(duì)TKA術(shù)后肢體腫脹的中醫(yī)病機(jī)及治則的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TKA術(shù)后產(chǎn)生肢體腫脹的原因是多方面的，涉及炎癥反應(yīng)、深靜脈血栓、低蛋白血癥、止血帶反應(yīng)、淋巴回流障礙和隱性失血等[6-7]。TKA術(shù)后下肢腫脹的病理機(jī)制最初是由于手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)出現(xiàn)后可導(dǎo)致各種炎癥因子的釋放，如白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，均為臨床常見的炎癥因子，其中IL-6可介導(dǎo)其他炎癥因子的產(chǎn)生，IL-8可損傷組織細(xì)胞，TNFα可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[8]。之后，機(jī)體通過蛋白酶類的釋放，對(duì)微循環(huán)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致肢體腫脹。所以炎癥反應(yīng)的核心是微循環(huán)系統(tǒng)的紊亂。此外，手術(shù)后纖維蛋白原大量滲出，蛋白質(zhì)參與修復(fù)傷口消耗更多蛋白質(zhì)，使人體出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)一步引起血漿膠體滲透壓降低，最終導(dǎo)致組織腫脹。再者，手術(shù)后機(jī)體的各種負(fù)反饋調(diào)節(jié)的參與可加重水腫。如下丘腦-垂體系統(tǒng)可釋放多種激素，其中抗利尿激素可提高腎小管對(duì)水分的再吸收，致水分在體內(nèi)潴留，使水腫加重。

《醫(yī)宗金鑒》[2]曰：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]有“形傷則腫”之說。故外傷之人，腫脹嚴(yán)重，色紫暗，刺痛，是為瘀血。手術(shù)和創(chuàng)傷屬外來傷害，二者作用于人體，可引起皮肉筋骨甚至內(nèi)臟損傷，由表及里，引起局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，最終導(dǎo)致肢體腫脹。

曾意榮教授根據(jù)“形傷則腫”“不通則痛，不榮則痛”理論，認(rèn)為TKA術(shù)后下肢腫脹的發(fā)生乃因外傷致皮肉筋骨血脈運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛；同時(shí)，根據(jù)“諸濕腫滿，皆屬于脾”“肺為水之上源”，以及因行TKA術(shù)的患者多為老年人，認(rèn)為TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病機(jī)以氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、肝腎虧虛為特點(diǎn)，處方用藥基于防己黃芪湯合桃紅四物湯加減，自擬消腫方治療TKA術(shù)后下肢腫脹。

2 曾意榮運(yùn)用消腫方加減治療術(shù)后肢體腫脹

自擬消腫方由防己黃芪湯合桃紅四物湯加減而成，共由當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、防己、黃芪、甘草、白術(shù)、牛膝、醋三棱、醋莪術(shù)等13味藥組成，該方具有養(yǎng)血益氣、活血化瘀、利水消腫、補(bǔ)益肝腎的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，防己黃芪湯[10]具有抗炎作用，并且可以改善微循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)腫脹。相關(guān)研究表明，桃紅四物湯[11]應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，可有效調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）信號(hào)通路，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腫脹消退和骨愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能。唐榮霜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，三棱具有抗血小板聚集、抗血栓、鎮(zhèn)痛的作用，莪術(shù)具有抗血小板聚集、增加血流量、抗炎等作用。Cao Y等[13]研究了川牛膝提取物及其有效部位對(duì)急性血瘀證模型大鼠的血液流變學(xué)及抗炎作用，并對(duì)其進(jìn)行成分分析。結(jié)果表明，川牛膝提取物（CO）和川牛膝有效部位（ACO）對(duì)急性血瘀模型大鼠具有明顯的改善血液流變學(xué)和抗炎作用，活性成分cyasterone和chikusetsusaponinⅣ在體外具有明顯的抗炎、抗氧化和抗凝血作用。

臨床上，根據(jù)TKA術(shù)后下肢腫脹的病癥特點(diǎn)，可將其辨為氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型等。曾意榮教授基于TKA術(shù)后肢體腫脹患者的臨床病癥特點(diǎn)，運(yùn)用消腫方加減辨證治療TKA術(shù)后肢體腫脹患者。

2.1 氣滯血瘀型 氣滯血瘀型TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病癥特點(diǎn)為：術(shù)肢多見瘀斑，痛有定處，刺痛拒按，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈多弦澀。TKA術(shù)后患者的肢體腫脹，多由于老年人肝腎不足，氣血虧虛，皮肉筋骨損傷，氣滯血瘀，血脈不通而致，屬本虛標(biāo)實(shí)證。治療當(dāng)標(biāo)本同治，扶正祛邪。由于氣血虧虛，當(dāng)以桃紅四物湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎）為主，行補(bǔ)血活血之功；又因老年患者多肺脾氣虛，故采用防己黃芪湯（主要由防己、黃芪、甘草、白術(shù)組成）以益氣祛風(fēng)、健脾利濕。防己黃芪湯以防己和黃芪為君，防己具有祛風(fēng)除濕、利水消腫的作用，黃芪具有補(bǔ)氣健脾補(bǔ)肺、固表行水之功，二藥相合，祛風(fēng)除濕不傷正，益氣固表不戀邪。白術(shù)為臣藥，補(bǔ)氣健脾燥濕，助黃芪補(bǔ)氣固表，又助防己祛濕利水。甘草益氣健脾和，調(diào)和諸藥。又因?yàn)樾g(shù)后創(chuàng)傷多氣滯血瘀或氣滯血結(jié)，故佐以醋三棱、醋莪術(shù)，破血行氣，消積止痛。莪術(shù)，辛苦溫，歸肝、脾經(jīng)；三棱，辛苦平，歸肝、脾經(jīng)。兩者經(jīng)醋制后可用于祛瘀止痛。三棱偏于破血，莪術(shù)偏于破氣，二者為破血消癥的要藥。酌加牛膝引血下行，補(bǔ)益肝腎。

2.2 痰瘀互結(jié)型 痰瘀互結(jié)型TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病癥特點(diǎn)為：患者體型多胖大，術(shù)肢周徑較大，局部青紫，痛有定處，刺痛拒按，脘腹痞悶，納呆，口膩口淡不渴，舌苔多膩，脈濡滑。行TKA手術(shù)的患者人群特征多肥胖[7]，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高，多屬中醫(yī)的痰濕體質(zhì)?！堆C論》[14]曰：“瘀血既久，化為痰水?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，津血同源，可相互資生、相互轉(zhuǎn)化。血行瘀滯，水液不行，則化生成痰。痰瘀互結(jié)之肢體腫脹，多頑疾，需辨痰之性質(zhì)。《醫(yī)方集解》[15]曰：“治痰通用二陳。風(fēng)痰加南星、白附、皂角、竹瀝；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；濕痰加蒼術(shù)、白術(shù)；燥痰加瓜蔞、杏仁；食痰加山楂、麥芽、神曲；老痰加枳實(shí)、海石、芒硝；氣痰加香附、枳殼；脅痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹瀝。”《丹溪心法》[16]曰：“善治痰者，不治痰而先治氣”。依據(jù)以上論述，治療痰瘀互結(jié)型TKA術(shù)后下肢腫脹患者可在消腫方的基礎(chǔ)上酌加祛痰和行氣類（木香、香附）中藥，消除生痰之源，以防微杜漸。

2.3 氣虛血瘀型 氣虛血瘀型TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病癥特點(diǎn)為：術(shù)肢多隱隱作痛，局部青紫，痛處不移，面色淡白，神疲乏力，少氣懶言，舌淡紫有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀無力?！毒霸廊珪ぱC》[17]曰：“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛，痛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！睔鈱訇?，血屬陰，互根互用?！堆C論·陰陽水火氣血論》[14]則提出：“運(yùn)血者，即是氣?！睔馐茄哼\(yùn)行的推動(dòng)力，氣行則血行，因而有“氣為血之帥”之說。TKA術(shù)后患者多為老年人，多氣血虧虛，加之TKA術(shù)中出血，氣隨血脫，進(jìn)一步加重氣虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，腫脹難以消退。曾意榮教授認(rèn)為，治療氣虛血瘀型TKA術(shù)后下肢腫脹患者，需行補(bǔ)氣活血、消腫止痛之法，可在消腫方的基礎(chǔ)上，減醋三棱、醋莪術(shù)，加人參、白術(shù)，以及加大黃芪、白術(shù)的劑量。

3 病案舉例

患者林某，女，67歲?；颊咭颉白髠?cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月，下肢腫脹14 d”于2021年9月27日來我院門診就診?；颊咦栽V1個(gè)月前因左膝嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換（TKA），術(shù)后經(jīng)抗炎、止血、止痛等常規(guī)術(shù)后處理后，現(xiàn)仍見下肢腫痛?？滔禄颊呱裰厩宄笙バg(shù)口疼痛可忍，按之有刺痛，術(shù)肢腫脹，夜晚加重，睡眠不佳。且平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚膩，睡眠可，大便稀溏，小便正常，否認(rèn)其他病史。舌紫暗苔白膩，脈弦澀。體格檢查：跛行，雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，局部膚溫正常，左膝可見一長約15 cm的疤痕，術(shù)口皮緣對(duì)合良好，無明顯滲血滲液，皮下有少量瘀斑。左膝稍腫脹，左側(cè)大腿周徑56.0 cm，小腿周徑37.5 cm；右側(cè)大腿周徑51.0 cm，小腿周徑32.0 cm。雙膝髕上囊壓痛（+），浮髕征（-），雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛（+），雙膝內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)、麥?zhǔn)险鳌⒊閷显囼?yàn)均（-），右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為10°～120°，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為5°～115°；雙下肢足趾皮膚感覺、血運(yùn)、活動(dòng)未見明顯異常。雙側(cè)全腿正側(cè)位+左側(cè)髕骨30°軸位置+右側(cè)髕骨30°軸位X線檢查結(jié)果示：左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。

中醫(yī)診斷：左側(cè)全膝置換術(shù)后（痰瘀互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。治法擬活血化瘀、理氣健脾化痰。處方以自擬消腫方加減，用藥如下：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，川芎15 g，牛膝20 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓6 g，白術(shù)10 g，防己10 g，木香10 g，甘草6 g，醋三棱5 g，醋莪術(shù)5 g。共處方7劑，水煎取汁約250 mL，分早晚2次服用。

2021年10月5日二診。患者服藥1周后，左下肢腫脹稍緩解，皮下瘀斑消失，左大腿周徑53.0 cm，左小腿周徑34.2 cm，稍感神疲乏力，食欲一般，睡眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。處方在原一診方的基礎(chǔ)上減木香、醋三棱、醋莪術(shù)、半夏和陳皮，加黨參15 g、黃芪20 g，以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。1周后患者左下肢無明顯脹痛，左側(cè)大腿周徑52.3 cm，小腿周徑32.6 cm，無神疲乏力。

按：患者為老年女性，行左側(cè)TKA術(shù)后，左下肢腫脹，皮下稍有瘀斑，舌紫苔白膩，脈弦澀，平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚膩，大便稀溏，辨為痰瘀互結(jié)證。本病標(biāo)本同治，以桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎養(yǎng)血活血。老年患者多肝腎不足，又下肢腫脹，加牛膝補(bǔ)益肝腎，引血下行；以半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)等理氣健脾，燥濕化痰；醋三棱、醋莪術(shù)活血化瘀。治療1周后，患者癥狀明顯緩解，但神疲乏力，氣虛癥狀明顯，無明顯痰濕和血瘀癥狀，故去木香、醋三棱、醋莪術(shù)、半夏和陳皮，加黃芪、黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。繼續(xù)用藥1周以鞏固療效。