吳 鑫 楊小軍 何毓璽 何圓君

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院脾胃病科，重慶 400021

腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）是一種以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹或腹部不適，且與排便相關(guān)，伴大便不成形，或大便次數(shù)增多的功能性腸病[1-2]，為我國(guó)最常見的一個(gè)亞型[3]，臨床常伴有焦慮抑郁、睡眠障礙等胃腸外癥狀[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制主要涉及胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、腦腸軸功能障礙、腸道微生態(tài)失衡、飲食、精神心理因素等[5-8]，治療上多使用解痙藥、腸道微生態(tài)制劑、止瀉劑及抗焦慮抑郁藥物[7-8]，但停藥后癥狀易于反復(fù)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)“泄瀉病”“腹痛”范疇。病因包括素體虛弱、飲食失宜、情志失調(diào)、感受外邪等，致脾胃失于運(yùn)化，痰飲、水濕、宿食等有形之邪積滯，阻滯氣機(jī)，不通則痛，或脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，臟腑失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故見腹痛或腹脹或腹部不適感；氣機(jī)不暢，脾胃升降失常，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，腸道功能紊亂，傳導(dǎo)失司，故見泄瀉。病初肝郁失疏，肝氣乘脾，繼則脾虛濕蘊(yùn)，日久則見脾腎陽(yáng)虛[9]。肝郁脾虛為本病關(guān)鍵病機(jī)，肝氣郁結(jié)貫穿病程始終[9]。本病病位在腸，涉及五臟。“治瀉九法”出自李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》[10]，李氏認(rèn)為泄瀉關(guān)鍵病機(jī)在于脾虛、濕盛，并創(chuàng)造性總結(jié)出針對(duì)泄瀉的“淡滲、清涼、升提、甘緩、酸收、疏利、溫腎、燥脾、固澀”九種治法，為后世治療泄瀉樹立了典范。

1 治瀉九法

1.1 淡滲法

淡滲法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在下者，引而竭之”，是指引導(dǎo)濕邪從小便而出的一種治法?！皾駝賱t濡泄”，無濕不成瀉，IBS-D早期以濕邪阻滯為主，濕性黏滯纏綿，IBS-D病程遷延反復(fù)，多有濕邪作祟。毛心勇等[11]認(rèn)為從濕邪論治是本病治療的切入點(diǎn)，抓住濕邪為本病進(jìn)展的樞紐，秉承“治濕不利小便，非其治也”思想，通過利水滲濕之法，一者根據(jù)濕性趨下的特點(diǎn)因勢(shì)利導(dǎo)，給濕邪以出路，分清泌濁，二者根據(jù)濕邪易傷陽(yáng)氣以利小便而通達(dá)陽(yáng)氣[12]，最終達(dá)到實(shí)大便的作用。脾喜燥惡濕，濕邪得除，他邪常常無所依附，氣機(jī)條暢，腹痛得緩，脾氣健旺，泄瀉則止。常用藥物包括薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石等利水之品，常用處方如四苓湯、五苓散等。本法適用于濕邪偏勝而正氣未虛IBS-D，癥見時(shí)有腹痛或腹部不適，大便溏瀉、舌淡或紅，邊有齒痕，苔白膩、黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。IBS-D病性多屬虛實(shí)夾雜，此法在于去實(shí)，故不可久用，常需合用升提、燥脾等法，兼顧正氣與津液。

1.2 升提法

升提之法從《素問·至真要大論》“下者舉之”逐漸發(fā)展而成，李中梓于此法中使用“升柴羌葛之類”，借鑒了李東垣將“風(fēng)藥”用于脾胃病證治療的思想。羌活、柴胡等皆屬祛風(fēng)升散之品，一者可升舉脾胃清陽(yáng)之氣，二者風(fēng)能勝濕，有芳香運(yùn)脾之效，三者風(fēng)藥入肝，可調(diào)肝悅脾[13]。風(fēng)藥運(yùn)用于本病中，既升清祛濕順應(yīng)了脾的生理特性，又入肝以調(diào)和肝脾，契合了本病肝郁脾虛的關(guān)鍵病機(jī)。本法適用于脾胃虛弱，固攝無權(quán)，中氣下陷的IBS-D，病程日久體虛消瘦的老年患者，脾虛不運(yùn)，水谷精微不能上承，清濁不分，下注腸道，故見泄瀉，或眩暈、神疲，脾虛不能升舉內(nèi)臟，可見脘腹墜脹、或脫肛。常用升麻、柴胡、防風(fēng)、紫蘇、佩蘭、藿香等輕清芳香之品。常處方補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)除濕湯等。本法常結(jié)合甘緩、燥脾法，以達(dá)到補(bǔ)脾、運(yùn)脾的作用。

1.3 清涼法

清涼法源于《素問·至真要大論》“暴注下迫，皆屬于熱”“熱者寒之”，即是用寒涼藥物清腸止瀉治療熱瀉。此法適用于脾胃、大腸濕熱證IBS-D，多見于居住于濕熱氣候地區(qū)，平素喜食肥甘厚膩之品體質(zhì)壯實(shí)者，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，加之感受外濕，兩濕相合，日久化熱，熱邪數(shù)疾，下迫于腸，不能泌別清濁，則見大便瀉下急迫、臭穢，肛門灼熱，濕熱阻滯氣機(jī)，則可見腹痛腹脹，舌紅、苔黃，脈數(shù)。常用藥物有大黃、黃芩、黃連、葛根等，常處方葛根芩連湯、白頭翁湯等。濕熱搏結(jié)，有濕與熱偏勝之別，濕重配合淡滲法中薏苡仁、茯苓、澤瀉等利水滲濕之品，或予佩蘭、藿香、石菖蒲、白蔻等芳香化濕之品，熱重則酌加金銀花、連翹、蒲公英等清熱之品。此法久用可耗損脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，需中病即止。

1.4 疏利法

李中梓言“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留”，李氏認(rèn)為氣滯、痰濁、食積、水濕等有形之邪結(jié)聚于體內(nèi)使腸失于正常的傳導(dǎo)功能而成瀉，概括治法為“隨證祛逐，勿使稽留”，即氣滯者當(dāng)理氣，痰飲內(nèi)停者當(dāng)消痰滌飲，食積者當(dāng)消食化積，水濕內(nèi)停者當(dāng)利水，邪去正安，氣血津液暢行，臟腑功能恢復(fù)，則痛緩瀉止。其中氣滯是病機(jī)基礎(chǔ)，氣機(jī)郁滯，失于推調(diào)，從而致痰食水濕等的積滯?！傲粢詺庥魹橄取保委熒鲜桩?dāng)理氣，氣行是諸郁得解的前提，疏利法可謂是祛邪法的總括。常用方劑有柴胡疏肝散、二陳湯、膈下逐瘀湯、胃苓湯等。魏瑋等[14-15]概括本病病初主要病機(jī)為“滯”“郁”，提出了“調(diào)樞”的治法。氣血痰食濕等的瘀塞、郁滯所致氣機(jī)閉郁、失于調(diào)暢的病癥屬?gòu)V義的“郁”；情志不舒，氣機(jī)郁滯而引起的病證屬狹義的“郁”，本病病機(jī)之郁包含二者，既可有有形之邪的積滯，又兼有情志郁結(jié)，肝郁為本病的另一關(guān)鍵病機(jī)，肝氣郁結(jié)貫穿病程始終，故疏利之法為本病的基礎(chǔ)治法，其中尤以疏肝之法，一者可去實(shí)邪積滯，二者可條暢情志。

1.5 甘緩法

甘味有補(bǔ)虛、緩急止痛、和中之效，李氏言“瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止?甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂急者緩之是也”[11]，甘味入脾，以甘味的藥補(bǔ)益脾氣、和中緩急，治療泄瀉急迫者。病機(jī)在于脾氣虧虛或兼夾邪熱，致胃腸氣機(jī)急速奔迫下行而成泄瀉[16]，其本質(zhì)在于脾虛，而本病的另一關(guān)鍵病機(jī)即脾虛，故甘緩法也是本病的基礎(chǔ)治法之一，尤其適用于見有脾胃虛弱的IBS-D，以虛證為主者，癥見腹痛，時(shí)溏時(shí)瀉，納差、疲乏、倦怠、少氣懶言，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。方予六君子湯、參苓白術(shù)散加減。因甘味藥多滋膩，能使人中滿，久用有阻胃礙脾之害，可加重水濕、痰濁等的停聚，故常配伍淡滲、疏利、燥脾法，使動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯。

1.6 酸收法

酸收法源于“散者收之”?！盀a下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注泄何時(shí)而已?酸之味，能助收肅之權(quán)?！敝赣盟崾罩分委熅脼a氣陰兩傷證。久瀉氣隨津脫，氣虛失于固攝，則瀉不止、津不固，久之成氣陰兩虛之證。酸味除可收澀之外，亦能生津。此法適用于病程較長(zhǎng)的氣陰兩虛IBS-D，尤其是部分病程較長(zhǎng)的老年患者，年老多肝腎之精漸虧，加之反復(fù)泄瀉不止，加重津液的虛損，見腹痛隱隱，大便如水樣，每次量少，口干，納呆，形體消瘦，舌干紅或瘦，苔少，脈細(xì)數(shù)，常選用烏梅、山茱萸、白芍、五味子、西洋參等酸甘益氣養(yǎng)陰藥物，代表方劑如烏梅丸。酸收有閉門留寇之弊，不適于以邪實(shí)為主的階段，以免邪氣留滯變生他證。

1.7 燥脾法

燥脾是針對(duì)脾虛這一泄瀉的核心病機(jī)的治法，其實(shí)質(zhì)在于運(yùn)脾，脾氣得運(yùn)，則濕濁自除。李氏認(rèn)為脾虛是造成泄瀉的基礎(chǔ)，土虛不能制水，脾虛不能運(yùn)化水液，水濕不運(yùn)，下注于腸，則見泄瀉。通過燥濕健脾，“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄”。本法適用于脾虛濕蘊(yùn)、濕邪困脾或兼有寒邪的IBS-D。本法包括芳香化濕、苦溫燥濕以運(yùn)脾，芳香化濕藥如藿香、白蔻、草果、砂仁等，代表方劑如藿香正氣散，苦溫燥濕藥如半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、厚樸等，代表方如二陳湯、平胃散。此類藥性多溫燥，易傷津液，需中病即止。本法與淡滲法、甘緩法共同構(gòu)成補(bǔ)脾運(yùn)脾的基礎(chǔ)。

1.8 溫腎法

《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[17]。即腎藏命門之火，能溫煦蒸騰氣化水液，飲食水谷入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化，腎氣蒸騰，則水精四布，五經(jīng)并行，二便得以正常排泄；若腎氣不行，則二便不能正常排泄，故可見水腫、癃閉等證。李中梓作為溫補(bǔ)派的代表大家之一，創(chuàng)造性總結(jié)提出“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾氣健運(yùn)有賴于腎氣的溫煦，腎精的充盛需脾胃運(yùn)化的水谷精微不斷補(bǔ)充，二者相互滋生、相互促進(jìn)，共同維系人體的生長(zhǎng)發(fā)育和健康。如脾陽(yáng)虛損，不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，或腎陽(yáng)損傷，不能溫煦脾陽(yáng)，日久終導(dǎo)致腎陽(yáng)、脾陽(yáng)俱虛，治療上則采用溫腎法。本法適用于腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛的IBS-D，常見久瀉久利、黎明前腹痛作瀉、完谷不化、腹部冷痛、畏寒等癥。治療上常選方如腎氣丸、四神丸、理中丸等，常用藥物如丁香、吳茱萸、肉桂、附子等溫陽(yáng)之品，或健運(yùn)脾胃的方劑中少加溫陽(yáng)之品，取“少火生氣”之意。

1.9 固澀法

固澀法源于“滑者澀之”，李氏指出泄瀉日久，脾腎固攝無權(quán)，雖與溫補(bǔ)之劑未能奏效，須使用固澀之劑。此法適用于腎陽(yáng)衰憊或脾氣下陷的IBS-D，癥見久瀉不止，日行數(shù)十次，或大便滑脫，腹部墜脹感，神疲乏力，少氣懶言，形體消瘦等，常擬方如桃花湯、真人養(yǎng)臟湯、補(bǔ)中益氣湯等，多用柯子、赤石脂、石榴皮、五味子、烏梅、芡實(shí)等澀腸止瀉之品，常配伍黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)氣之品以補(bǔ)氣攝津，并防止氣隨津脫，配伍木香、砂仁、佛手等行氣之品，使?jié)粶?，或酌加防風(fēng)、升麻等風(fēng)藥，取其“輕揚(yáng)升發(fā)”之效。

2 醫(yī)案舉隅

患者，男性，63歲，2022-2-22初診，主訴：間斷大便不成形20余年?；颊咴V長(zhǎng)期大便不成形，1～4次/d，無黏液及膿血，伴有腹部隱痛、脹滿不適，以下腹部明顯，腹痛時(shí)即欲排便，瀉后痛、脹可緩解，伴口干、噯氣，飲食尚可，不覺饑餓，睡眠欠佳，間斷服用“腸炎寧片、益生菌”等腹瀉可改善，停藥后則反復(fù)，舌紅，邊有齒痕，苔微黃稍膩，脈弦細(xì)。既往史無特殊。建議患者完善腸鏡檢查，患者訴其既往行腸鏡及大便檢查未見明顯異常，暫不愿行腸鏡檢查。遂考慮西醫(yī)診斷：腸易激綜合征伴有腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉病（肝郁脾虛兼濕熱證），治以疏肝理脾、清熱燥濕為法，方予柴胡疏肝散合半夏瀉心湯加減，具體處方如下：北柴胡10 g、白芍10 g、麩炒枳殼10 g、炙甘草10 g、醋香附10 g、陳皮10 g、太子參20 g、姜半夏10 g、黃連5 g、黃芩5 g、葛根10 g、白頭翁10 g、馬齒莧10 g、山藥20 g、薏苡仁30 g、玫瑰花10 g、合歡皮10 g、郁金10 g、川芎10 g、荷葉10 g。顆粒劑，共7劑，沖服，每日一劑，每日3次，囑患者調(diào)節(jié)情緒，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，不必過度關(guān)注排便情況。二診2022-3-1，訴大便較前稍成形，排便次數(shù)較前有減少，腹部隱痛、腹脹、噯氣較前緩解，前方調(diào)整山藥30 g，繼續(xù)予以7劑。三診2022-3-10，訴大便較前成形，次數(shù)明顯減少，多為1次/d，偶有進(jìn)食不慎后有增多，腹痛、腹脹、噯氣繼續(xù)改善，睡眠仍欠佳，舌紅，齒痕減少，苔白稍膩，脈弦細(xì)。續(xù)以前方加蒼術(shù)10 g，予以7劑。四診2022-3-17，訴上述癥狀繼續(xù)改善，大便先硬后稍不成形，1次/d，舌紅有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，續(xù)以前方7劑。隨訪患者中，訴其生活質(zhì)量較前明顯改善，大便基本成形，1次/d，偶有腹痛隱痛，睡眠改善，囑患者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)，注意調(diào)節(jié)情緒。

按語：患者中年男性，家屬訴其平素性情急躁，加之家庭瑣事繁多，遇事稍不遂心即生氣，日久情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，則見腹痛即瀉、腹脹，瀉后氣機(jī)條達(dá)，故瀉后痛脹減；脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久化熱，而成濕熱；濕熱阻滯，脾胃升降失常，胃氣不降，故噯氣，脾氣不升，水飲不能上承，故口干。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及舌脈，四診合參，故辨病為泄瀉病，辨證為肝郁脾虛兼濕熱證，故予北柴胡、白芍、麩炒枳殼、炙甘草、香附、川芎條達(dá)肝氣以疏利；白芍、炙甘草合用，一可柔肝緩急以止痛，二可酸甘化陰以酸收；太子參、山藥補(bǔ)氣健脾以甘緩；陳皮理氣運(yùn)脾，姜半夏燥濕降逆，合用以苦溫燥脾；黃連、黃芩清熱燥濕，白頭翁、馬齒莧清熱解毒止瀉，四藥合用以清涼；薏苡仁健脾利濕以淡滲；玫瑰花、郁金、合歡皮疏肝解郁安神；荷葉、葛根醒脾升陽(yáng)以升提，全方合用，升降并舉、寒溫并用、散收并行，共奏調(diào)和肝脾、清熱除濕之效。本案涵蓋了治瀉九法之中的疏利法、燥脾法、淡滲法、清涼法、升提法、甘緩法、酸收法，數(shù)法并行，方隨法出，達(dá)權(quán)通變，才能達(dá)到理想的治療效果。

3 總結(jié)

楊小軍教授認(rèn)為IBS-D臨床表現(xiàn)紛繁多樣，常多個(gè)致病因素兼夾為病，病機(jī)復(fù)雜，僅單一治法常難以奏效，需將多個(gè)方法結(jié)合融會(huì)貫通，因人、因地、因時(shí)聯(lián)合運(yùn)用治瀉九法，才能達(dá)到于臨床應(yīng)用中效如桴鼓?？紤]到重慶地區(qū)氣候濕熱，且有喜食辛辣的飲食習(xí)慣，長(zhǎng)期食用火鍋等辛辣厚膩之品，易致脾胃失于健運(yùn)，脾氣虛損，且肥甘厚膩之品易化熱生濕，加之外感濕熱邪氣，因地制宜，總結(jié)重慶的IBS-D患者多見脾虛兼有濕熱，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏較快，生活工作壓力較大，部分患者情緒得不到充分的釋放，肝氣郁結(jié)，肝郁日久，肝木克脾土，而成肝郁脾虛證，癥狀發(fā)作與情緒變化密切相關(guān)，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過心理疏導(dǎo)及給予抗焦慮抑郁藥，患者腹痛腹瀉的癥狀可得到一定的改善，但是存在停藥后易反復(fù)發(fā)作，因而楊小軍教授臨床中常推崇疏利法治療本病，尤其是疏利法之中的疏肝之法，靈活運(yùn)用疏肝健脾、疏肝理氣、疏肝清熱、疏肝安神、疏肝養(yǎng)血、疏肝祛濕等法治療本病肝郁脾虛證、肝氣郁滯證、肝郁化火證、肝郁血虛證及肝郁兼夾濕濁等實(shí)邪，常選方如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等進(jìn)行加減。

李氏的治瀉九法涵蓋了IBS-D病情遷延變化的一個(gè)完整的治療方案，病初以實(shí)證為主，以淡滲法、清涼法、疏利法去實(shí)邪，病情進(jìn)展虛實(shí)夾雜，則配合燥脾法、升提法、溫腎法、甘緩法、酸收法補(bǔ)虛祛邪，病久脾腎衰憊，純虛無實(shí)，泄瀉無度，則需配合固澀法以固脫，其中疏利法、甘緩法、燥脾法為本病的三大基礎(chǔ)治法。臨床常需審證求因，多法合用，靈活變通。