王 芳 譚 麗 施 怡 唐苾芯

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海200135；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

“輕可去實”的治法首見于北齊徐之才《藥對》，原意是指運用麻黃、葛根之類輕清疏解的藥物，來解除外感表實證。后世醫(yī)家在此基礎上不斷拓展，不再局限于解表，更不限于治療表證?！拜p”的內(nèi)涵發(fā)展為藥質(zhì)輕揚、藥味精少以及治法輕巧、組方靈動。而“實”的內(nèi)涵則發(fā)展為實邪或者是虛實夾雜、內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)，亦指病情重、病機復雜[1]。在臨床中，“輕可去實”常常發(fā)揮“四兩撥千斤”的效果，特別是病未重實，但正氣已虛，而邪留不解，在這種攻補兩難的情況下，宜先用輕清宣泄的方法，先祛其邪，使邪去正存。

蔡氏婦科是海派中醫(yī)中傳承時間較久、曉喻百姓的婦科流派，鼎立醫(yī)壇250多年。其源于上海江灣，自乾隆年間創(chuàng)立，始祖蔡杏農(nóng)，精研岐黃，內(nèi)婦均通；二世蔡半耕，尤擅婦科；三世蔡炳，擅婦科四診辨治，著《種橘山房醫(yī)論》，對蔡氏婦科起到學術引領的作用；四世蔡兆芝，著有《江灣蔡氏婦科述要》《女科秘箋》等；五世蔡小香，得祖?zhèn)髁髋梢?，江灣女科之名益盛；六世蔡香蓀，秉承祖業(yè)，學貫中西；七世蔡小蓀，在歷代祖輩經(jīng)驗基礎上創(chuàng)立婦科審時論治學說及周期療法，行醫(yī)70余載，其學術造詣、醫(yī)德醫(yī)風蜚聲滬上。蔡氏婦科世代相傳，形成獨具特色的診療特點，處方用藥宗“輕可去實”理論，以簡、輕、驗為準則。筆者跟隨蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀抄方學習，現(xiàn)從“輕可去實”的角度對蔡氏婦科的用藥經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 蔡氏婦科對輕方治病的理解

自仲景以來，“輕方治病”歷來是體現(xiàn)和考驗醫(yī)者臨床功力的用藥方法。張景岳[2]指出：“凡看病施治，貴乎精一……既得其要，但用一味二味便可拔之；即或深固，則五六味七八味亦已多矣?！彩┲沃仨毦徊浑s，斯為至善。若用制不精，則補不可以治虛，攻不可以去實，鮮有不誤人者矣?！辈淌蠇D科歷代傳人勤求古訓，崇仲景方和景岳言，認為中醫(yī)治病重在辨證精準，方可有的放矢，而不是藥味的堆砌和劑量的疊加。如《知醫(yī)必辨》[3]所言：“不善治病者，雖用重劑，而病不解，甚且加增；善治病者，只須一藥，即可得效?！闭窃谶@種思想的指導下，蔡氏婦科代代相傳的處方法則就是從輕從精，用藥慎之又慎，絕不多用、濫用一藥。三世蔡炳所著《種橘山房醫(yī)論》中記載處方用藥味寡量輕，甚則常用兩三味藥組方，如治療血澀經(jīng)閉的桂枝桃仁湯，僅桂枝、桃仁兩味組成，治療臨產(chǎn)胞衣不下的牛膝湯，僅延胡索、牛膝、當歸三味，是蔡氏婦科有記載的輕方體現(xiàn)。五世蔡小香運用輕法治療婦科疾病尤其是婦科疑難雜病如不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、月經(jīng)病、妊娠病等，常療效卓著，世人對其有“蔡一帖，九加一”之稱，指其處方常以九味藥加一味引經(jīng)藥組成，全方不超十味，十分輕簡。此情形在《蔡小香醫(yī)案》中有完整體現(xiàn)。七世蔡小蓀秉承家傳，輕方治病理念貫徹始終，針對諸多病程長、病情復雜的患者，通過精準辨證、輕靈醇正的遣方用藥，常取得良好的治療效果。

此外，蔡氏婦科認為使用輕方，益處有二：其一，無過損臟腑氣血之弊。女性一生要經(jīng)歷經(jīng)孕產(chǎn)乳，氣血較男子多有不足，若妄用重劑猛藥，恐傷臟腑氣血。藥味少一些，藥性平和些，藥量輕一些，則可避免因用藥不當造成的二次損傷。其二，防重藥礙胃損脾。蔡氏認為，藥氣入胃，借胃調(diào)和氣血，若大量運用性味濃厚之類，不論滋膩還是酸苦皆妨礙脾胃運行，又藥量過大或煎藥過濃，量多味重，損傷脾胃之氣，即使辨證準確，亦難運化，藥效得不到發(fā)揮。且脾為氣血生化之源，婦科疾病多有責之于脾虛者，下以重劑，脾虛愈甚，反致病情加重。因而不論病機虛實，皆應重視脾胃功能的保護，以滋氣血之化源。

2 蔡氏婦科輕方治病之特色體現(xiàn)

蔡氏婦科臨證時崇“治病必求于本”，認為不但要精準把握陰陽辨證的總綱，還要善于抓住疾病寒熱虛實之本質(zhì)，遣方用藥，反復斟酌，力求精而不雜、藥力適度，正如古人云“用藥如用兵”，用兵貴乎方略得宜，用藥貴乎專而不貴乎多。蔡氏婦科明確提出反對藥物堆砌，或大劑量猛攻，以免劫陰、耗氣、礙脾之弊[4]。蔡氏婦科在臨床上也始終采用輕方治病，一以貫之，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 藥味精簡，效專力宏 蔡氏婦科每臨證取藥10~12味，每劑總量70~100 g，如調(diào)經(jīng)常用的當歸、地黃、香附等，多在6~9 g，極少使用大劑量藥物，但治療效果顯著。其原因在于辨證精準，立法慎重，直指病機，選方用藥更是反復斟酌，配伍得當，方能在平淡中見神奇。例如治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的內(nèi)異Ⅰ方，11味藥共101 g，最大劑量丹參、延胡索、生蒲黃各12 g，最小劑量血竭3 g，藥味雖少，功?；钛槍︷鲅獌?nèi)阻之病機，可起到祛瘀生新、活血止痛之效。又如治療痰濕閉經(jīng)的化脂調(diào)經(jīng)方，全方用量僅82 g，蒼術、焦枳殼、青陳皮用量均為5 g，白芥子僅3 g，加上山楂、制南星等，藥量雖輕，藥味專于理氣化痰消積，杜生痰之源，化已成之積。

2.2 頑疴久疾，輕補輕化 對于發(fā)病時間長、病情嚴重的疾病，部分醫(yī)家恐病之不除，責藥之不逮，強調(diào)重劑以治頑疾。蔡氏婦科推崇葉天士“寧可再劑，勿重劑”的觀點，認為女子本多氣血不足，若急于一時，用藥猛烈，過補則壅滯，過伐則本更傷，不利于氣血正常運行的恢復，故而在治療頑疴久疾時，應輕補輕化，緩緩圖之。例如子宮肌瘤、卵巢囊腫等已形成實性包塊的疾病，多責之局部氣血運行的瘀滯，初因氣虛或寒凝而不運，終因痰瘀交阻而蘊結(jié)，該類疾病多有虛實錯雜之證，蔡氏婦科常用桂枝茯苓方加味，緩消癥塊，若體質(zhì)較盛，且疼痛明顯時，方加皂角刺、鬼箭羽等破血之品。若出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏等出血較多的情況，則主張用參芪術苓等平和之品以益氣健脾，見效于平常，使補益之品輕緩滲透，力求在氣血平和中消癥化積。

2.3 審時審病，藥輕功倍 根據(jù)“天人相應”理論，中醫(yī)歷來重視自然規(guī)律與人體臟腑功能、氣血運行的相關性。蔡氏婦科認為相對于男性，女性個體對外界變化的敏感性可能更為突出，因此針對婦科疾病，順應自然時節(jié)和自然周期的治療，尤其可以減少治療時間、藥物用量，最終提高治療效果。例如在治療不孕癥時重視季節(jié)對人體的影響，認為春主生發(fā)，陽氣上升，性腺功能活躍，此時為受孕的最佳時節(jié)，順應季節(jié)治療，發(fā)現(xiàn)春季治愈的不孕癥病人較其他三個季節(jié)顯著增多[5]。

同樣，女性月經(jīng)的來潮也有其規(guī)律性，蔡師認為，很多婦科疾病根據(jù)月經(jīng)周期的變化來調(diào)整治療，也可以用更輕更少的藥物達到更好的治療效果。在20世紀80年代，蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授在國內(nèi)率先提出中醫(yī)周期療法，根據(jù)胞宮藏瀉依時的生理特點及陰陽消長的規(guī)律，結(jié)合西醫(yī)激素水平變化的規(guī)律，將月經(jīng)周期分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四期，并根據(jù)各期特點確定其調(diào)治思路：月經(jīng)期胞宮氣血由滿至溢瀉，宜以疏導為主，使經(jīng)行通暢；經(jīng)后期氣血由虛至盈，這一時期順應腎氣漸復，是調(diào)經(jīng)、種子、消癥的基礎階段；經(jīng)間期即“氤氳之時”，為受孕的關鍵時期，此期乃陰極生陽，陽氣發(fā)動，陰陽轉(zhuǎn)化之時，治療以促其轉(zhuǎn)化、排卵、受孕為宗旨；經(jīng)前期陽盛陰長，以維持腎氣充實為原則[6]。根據(jù)不同周期特點而施治的方法猶如順水行舟，迎風起航，自然可達到藥輕功倍之效。在此原則基礎上蔡氏婦科進一步細化，針對不同疾病制定不同的周期治療方案。如不孕癥的治療，緊扣腎主生殖，創(chuàng)育腎周期法，于月經(jīng)期以四物調(diào)沖湯理氣活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期以育腎通絡為治則創(chuàng)立孕Ⅰ方，經(jīng)間期及經(jīng)前期則以育腎培元為治則創(chuàng)立孕Ⅱ方[7]，此三方序貫運用，充分發(fā)揮調(diào)經(jīng)種子之效。針對子宮內(nèi)膜異位癥，蔡師則創(chuàng)立“化瘀散結(jié)周期調(diào)治法”，經(jīng)前一周及經(jīng)期，痛經(jīng)型用化瘀止痛的內(nèi)異Ⅰ方，崩漏型用化瘀調(diào)攝的內(nèi)異Ⅱ方，經(jīng)后期及經(jīng)前期用化瘀散結(jié)的內(nèi)異Ⅲ方加減調(diào)治[8]，亦收到不錯的臨床療效。

2.4 動靜相配，動藥量輕 動藥是指具有推動機體功能活動的一類藥物，具有理氣活血、芳香化濕、瀉下通便、化痰消食、疏經(jīng)通絡等功效的中藥多屬動藥[9]，如川芎、柴胡、青皮、香附、枳殼等。動藥長于疏通流動，散氣血痰濕之凝滯，但藥性迅猛，久用易損傷正氣。而靜藥是指具有補益作用的一類藥物，如黨參、黃芪、白術、山藥、地黃、山萸肉等。靜藥藥性緩和，長于補益，但有壅滯氣機之弊。蔡氏婦科善于利用藥物的動靜之性，通過動靜相合組方用藥以糾正婦科疾病病理變化中的動靜異常。如育腎周期法中的孕Ⅰ方，以補為主，以通為輔，故使用路路通、王不留行子、降香片三味動藥行氣通絡，配合茯苓、生地黃、巴戟天、淫羊藿、麥冬、懷牛膝等一眾靜藥補益腎氣，在經(jīng)后期打下調(diào)經(jīng)種子的基礎。再如治療肥胖引起的月經(jīng)量少、后期甚至閉經(jīng)，常以補益脾腎配伍化痰消脂，動靜結(jié)合而用之。此外，在藥量上，蔡氏婦科認為動藥量宜輕，因動藥性散，易耗氣血，總以輕劑緩緩消之，如柴胡、青皮、枳殼等藥用量均為5 g，而公丁香、降香、細辛、玫瑰花、木香、佛手等藥用量僅1~3 g。

3 驗案舉隅

3.1 子宮腺肌癥合并不孕癥（蔡小蓀主診）

付某某，女，34歲。2010年8月9日初診。

主訴：未避孕而未孕5年?，F(xiàn)病史：初潮13歲，5～6 d/30 d，末次月經(jīng)2010年7月7日，0-0-0-0，有子宮腺肌癥、盆腔炎病史5年余，2009年4月在腹腔鏡下行輸卵管粘連分解再通術，術后注射醋酸亮丙瑞林微球3個月。2010年3月復查輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通而極不暢，2010年7月做試管嬰兒未成功?？滔拢航?jīng)尚未行，疲乏無力，舌質(zhì)嫩紅、苔薄，脈細。西醫(yī)診斷：不孕癥，子宮腺肌癥；中醫(yī)診斷：不孕癥、癥瘕，證屬氣滯血瘀，病機為宿瘀內(nèi)結(jié)、沖任失調(diào)。時近經(jīng)期，姑先調(diào)理沖任，治以益氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)。予以四物調(diào)沖湯化裁。處方：

黨參12 g，白術10 g，當歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，白芍10 g，制香附10 g。7劑。每日1劑，分2次服。

2010年8月16日二診：末次月經(jīng)8月12日，經(jīng)行尚暢，下膜，腹痛較甚，舌苔薄，脈略細。時值經(jīng)凈后，治擬化瘀通絡、育腎填精。予育腎通絡方化裁。處方：茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，路路通10 g，麥冬12 g，淫羊藿12 g，巴戟肉10 g。7劑。

2010年8月23日三診：經(jīng)間期將屆，腰酸疲憊，左少腹欠舒，舌苔薄、質(zhì)嫩紅，脈細。再治擬育腎培元，予育腎培元方化裁。處方：茯苓12 g，生地黃10 g，龜甲10 g，鹿角霜10 g，淫羊藿12 g，巴戟肉10 g，肉蓯蓉10 g，河車粉5 g。14劑。

予以蔡氏育腎周期法治療半年，患者成功受孕。

按語：子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體和組織侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變，好發(fā)于育齡期婦女，主要癥狀包括月經(jīng)過多、嚴重痛經(jīng)和不孕。本病可歸屬于中醫(yī)學“痛經(jīng)”“不孕”等范疇，病機多虛實夾雜，病程多遷延漫長。本案患者初因生活起居、飲食調(diào)攝不當，導致瘀阻下焦，阻礙氣血運行，形成子宮腺肌癥、盆腔炎等病，瘀阻脈絡，兩精相搏之道亦欠通暢，病之日久，氣血耗傷，加上通液手術、試管嬰兒等多番操作，損傷腎氣，致腰酸疲憊，體虛愈甚，終不能攝精成孕。面對“正氣已虛，邪留不解”之虛實夾雜情況，蔡師認為治療方法要輕巧靈活，以輕補輕化、標本兼顧之法較為適宜，并根據(jù)患者月經(jīng)周期進行相應調(diào)整。初診時正值患者試管嬰兒失敗之后，此時歷經(jīng)手術創(chuàng)傷，沖任受損，而月經(jīng)將行，以四物湯（當歸、生地黃、川芎、白芍）調(diào)經(jīng)補血，加黨參、白術等補氣之品，達氣血雙補、調(diào)理沖任之效，再加“氣中血藥”制香附行氣調(diào)經(jīng)，使經(jīng)行順暢，胞宮氣血條達，為種子做好準備。二診時為經(jīng)凈后，蔡師認為此時氣血已漸通，但患者病久已傷本，瘀阻又盛，峻補易阻滯，重伐更傷正，宜兩者兼顧，輕緩圖效，以桂枝茯苓方加穿山甲、路路通緩消癥塊、化瘀通絡，體現(xiàn)“輕化”，以麥冬、淫羊藿、巴戟肉三味稍補腎陰腎陽，體現(xiàn)“輕補”，使得伐不傷正，補不壅滯。三診臨近經(jīng)間期，陽長陰消，則以孕Ⅱ方力專培補腎元、暖宮助孕。以此周期之法加減用藥，治療半年，患者成功受孕。觀此案，每診之中，蔡師組方用藥均性質(zhì)平和，藥味精少，味不過十，量不過百，且遣方用藥隨月經(jīng)周期靈活變化的方式凸顯了蔡氏婦科“以輕去實”的治療特色。

3.2 閉經(jīng)（蔡小蓀主診）

陳某某，女，17歲。2003年7月3日初診。

主訴：經(jīng)阻4個月未行?，F(xiàn)病史：初潮13歲，10 d/（35 d~4個月），未婚室女，末次月經(jīng)2003年3月5日，自初潮起月經(jīng)常閉，現(xiàn)經(jīng)阻將4個月，形體肥胖，肢體倦怠，晨起有痰，苔白膩，脈略滑。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（痰濕證）。治以理氣化痰。予蒼附導痰方化裁。處方：

當歸10 g，茯苓10 g，川芎6 g，焦枳殼5 g，白芥子3 g，青皮5 g，陳皮5 g，淫羊藿10 g，巴戟肉10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2003年7月10日二診：末次月經(jīng)7月8日，服藥后經(jīng)行尚暢，10 d凈，脈略數(shù)，舌苔薄、質(zhì)紅，治擬育腎調(diào)理。予育腎通絡方化裁，經(jīng)凈后服。處方：茯苓12 g，生地黃10 g，路路通10 g，降香片3 g，青皮 5 g，陳皮5 g，焦枳殼5 g，麥冬10 g，淫羊藿12 g，巴戟肉10 g。7劑。

2003年7月24日三診：時值經(jīng)間期，基礎體溫略升，舌苔薄白、尖紅，脈弦略數(shù)，再擬育腎調(diào)理。予二診方去路路通、降香片、麥冬，加川芎6 g，7劑。

患者服藥半年余，經(jīng)行基本正常。

按語：閉經(jīng)又稱“女子不月”，指女子超過16歲月經(jīng)未潮，或月經(jīng)周期建立，又中斷6個月或3個月經(jīng)周期以上。《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》指出痰滯、腎虛、津液耗傷是閉經(jīng)常見的病因病機?，F(xiàn)代社會由于生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等變化，閉經(jīng)常呈現(xiàn)虛實夾雜的特點。蔡師認為，痰濕型閉經(jīng)常因脾失健運，腎失氣化，脂膜壅滯，痰濕阻絡，沖任不能暢行而造成。本案患者年齡尚小，自初潮起月經(jīng)常閉，體形又肥胖，考慮先天腎氣未充，后天飲食不節(jié)致脾胃受損，水濕運化不利而成痰濕，屬虛實夾雜之證。面對此類病患，蔡師每以動靜藥結(jié)合而治之。陰主靜，陽主動，用靜藥，乃陰為陽之基，無陰則陽無以生；用動藥，因為陽生則陰長，陰得陽則化。故而以化痰除濕、理氣活血之動藥來改善代謝、消脂減重，以補腎填精、健脾養(yǎng)血之靜藥使經(jīng)血生化有源，此種立法配伍常見效迅速。初診時，患者月經(jīng)近4個月未行，蔡師認為應先化痰行氣，方能使胞脈通暢，月經(jīng)來潮。故以焦枳殼、白芥子、茯苓、青陳皮等理氣化痰消脂，當歸、川芎等活血通經(jīng)，以上皆為動藥，配伍使用使氣血通達、痰濕得化，其中白芥子祛痰利氣、除濕暖中，消“皮里膜外之痰”，青皮、陳皮共用增強破氣消積、理氣健脾、燥濕化痰之效。同時依傅青主“經(jīng)本于腎”之觀念，佐以淫羊藿、巴戟肉補腎填精，使經(jīng)血生而有源。二診時患者月經(jīng)已行，以生地黃、麥冬、淫羊藿、巴戟肉等靜藥補腎填精為主，為下一次正常行經(jīng)做準備，并結(jié)合患者痰濕壅盛的病機，以青皮、陳皮、焦枳殼化痰理氣，路路通、降香片通絡理氣，茯苓健脾利水滲濕，具動靜結(jié)合之意。三診時值經(jīng)間期，陰漸消陽漸長，順應此月經(jīng)規(guī)律，故去養(yǎng)陰之麥冬，祛瘀通絡之路路通、降香片，加“血中氣藥”川芎，意在氣血雙調(diào)，補而不滯。如此順應月經(jīng)周期調(diào)治半年，并囑患者調(diào)整飲食、加強運動，患者月經(jīng)周期基本恢復正常。細觀蔡師用藥，白芥子、青陳皮、降香片、焦枳殼、川芎等動藥用量均小，在3~6 g，既可推動靜藥在臟腑運行，發(fā)揮補益作用，又可避免因量大而耗氣傷正，充分體現(xiàn)了海派蔡氏婦科用藥輕靈醇正的特點。

4 結(jié)語

輕可去實為臨床常用方法，在婦科疾病中亦可廣泛應用，但各醫(yī)家理解運用皆不相同。海派中醫(yī)蔡氏婦科在治療時尤其重視審證論因，面對虛實夾雜的疾病，常輕補輕化，攻補兼施，以防傷正；遣方用藥劑量小、藥味輕，精簡效專，并隨病機變化、年節(jié)律變化、月經(jīng)周期變化而靈活變動；重視動靜藥相結(jié)合，動藥用量輕。運用上述方法，在治療病程長、病機復雜的婦科病中常取得較好的療效。