張瑞祥 崔家祥 王洪海

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250355）

下法是指通過(guò)瀉下、蕩滌、攻逐等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而出，以祛除邪病的一類治法[1]。最早可追溯至《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其下者，引而竭之”[2]。張仲景《傷寒論》進(jìn)一步擴(kuò)展了下法的應(yīng)用，有承氣湯、陷胸湯及抵當(dāng)湯等，其主要作用為瀉熱通便、消滯除滿，多用于實(shí)結(jié)重證。金元時(shí)期，張從正則進(jìn)一步提出“催生下乳，磨積逐水，破經(jīng)泄氣。凡下行者，皆下法也”[3]51的觀點(diǎn)，極大促進(jìn)了下法的發(fā)展。因此，張從正下法思想是研究下法的重要材料。本文通過(guò)考據(jù)《儒門事親》，對(duì)張從正與仲景下法之異同進(jìn)行比較，以期推動(dòng)下法理論的進(jìn)一步研究與臨床應(yīng)用。

1 張從正與仲景下法一脈相承

《儒門事親》下法與《傷寒論》一脈相承，二者存在許多共通之處。

1.1 攻下思想相通 現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為張從正下法理論繼承自仲景《傷寒論》下法思想，沿襲了仲景辨證論治的理論體系，其祛邪理論緊靠中醫(yī)辨證論治體系，依據(jù)患者病情與體質(zhì)，審慎用藥，緩攻虛邪，是有法、有方、有質(zhì)、有量、有先、有后、有緩、有急之分的系統(tǒng)的完整的下法[4-6]，并且“中病即止，不必盡劑”[3]60，其與仲景辨證論治、因勢(shì)利導(dǎo)、區(qū)分緩急、中病即止的攻下思想相通。

1.2 攻下禁忌相似 《傷寒論》認(rèn)為下法雖能攻導(dǎo)積滯、祛邪外出，但力專藥猛，易損正氣，因此病在表者、陽(yáng)氣虛衰者、脾胃虛寒者以及陰血虧虛者等均不宜使用下法。張從正繼承了仲景下法禁忌思想，提出傷寒脈浮者不可下、表里俱虛者不宜下、沉積多年及羸劣者不可便服陡攻之藥的攻下禁忌。

1.3 組方用藥相承 張從正使用下法時(shí)善用經(jīng)方。如《傷寒論》三承氣湯就是張從正常用攻下方劑，在面對(duì)“傷寒、溫疫、時(shí)氣、冒風(fēng)、中暑……或不大便”[3]124等情況時(shí)，張從正常用三承氣湯下之。張從正還評(píng)價(jià)承氣湯，認(rèn)為調(diào)胃承氣湯為“泄熱之上藥”[3]60，而大小承氣則次之。對(duì)十棗湯、麻子仁丸、大小陷胸湯、抵當(dāng)丸及湯等，張從正亦多有論述?？梢娖鋵?duì)仲景經(jīng)方把握之深刻，體現(xiàn)出張從正慣用經(jīng)方、善用經(jīng)方的特點(diǎn)。

2 《儒門事親》下法診斷、治療之異

對(duì)于《傷寒論》下法，張從正結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在診斷上提倡見微知著，常于細(xì)微處發(fā)現(xiàn)患者的郁滯，在治療上則強(qiáng)調(diào)精細(xì)化，精準(zhǔn)辨別藥物的氣味功效，同時(shí)以人為本，根據(jù)患者的稟賦與實(shí)際情況施治。

2.1 見微知著，診斷郁滯 仲景與張從正運(yùn)用的下法，均為攻逐實(shí)邪而設(shè)。仲景辨實(shí)，著眼于主癥，如承氣湯類方用于治療大便結(jié)實(shí)不通、不能食；大陷胸湯類方用于治療結(jié)于胸膈、按之石硬；桃核承氣湯類方用于治療其人發(fā)狂、小腹硬滿等。但張從正診斷郁滯則往往從細(xì)微處入手，如重視發(fā)病部位與郁滯的關(guān)系，曾治療“常仲明之妻”[3]185，其人“每遇冬寒，兩手熱痛”，張從正認(rèn)為四肢乃諸陽(yáng)之本，從部位上容易發(fā)生陽(yáng)氣郁滯，因此“以三花神佑丸大下之”。張從正也善于從脈象中發(fā)現(xiàn)患者存在郁滯，提出“兩手脈遲而滑者，內(nèi)實(shí)也，宜下之”[3]61的觀點(diǎn)。同時(shí)，張從正也常根據(jù)患者個(gè)人的好惡來(lái)診斷何種邪氣為患，認(rèn)為“傷宿食者惡食，傷風(fēng)者惡風(fēng)，傷寒者惡寒，傷酒者惡酒”[3]61，具有一定的臨床價(jià)值?？梢姡瑥垙恼\斷患者是否可以運(yùn)用下法，常從細(xì)微處入手，見微知著以診斷郁滯，這與仲景抓主癥、重視顯著癥狀的診斷方法存在差異。

2.2 補(bǔ)充下法，精細(xì)治療 張從正特別強(qiáng)調(diào)藥物的藥性在治療時(shí)的作用，認(rèn)為藥性在治療中起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)在攻下時(shí)用藥更加靈活，不局限于《傷寒論》中大黃、芒硝與麻子仁等具有明顯攻下作用的藥物。如在寒熱之上，進(jìn)一步細(xì)化藥性的溫涼程度。針對(duì)寒性的攻下藥物，張從正將其分為寒、大寒、微寒與辛涼等，又結(jié)合五味對(duì)其進(jìn)一步區(qū)分，如“下之辛涼者”的“豬羊血之咸”，“下之寒者”的“戎鹽之咸”與“杏仁之苦甘”等，“下之微寒者”的“豬膽之苦”等[3]63，不勝枚舉。針對(duì)溫性、平性藥物，張從正也劃分出辛味的巴豆、苦味的桃花萼、辛咸的皂莢等?？傊瑥垙恼\(yùn)用下藥，是建立在對(duì)藥物四氣五味的深入認(rèn)識(shí)上的，運(yùn)用靈活，品類繁多，與仲景大黃、芒硝等藥味存在不小差異。

在經(jīng)方的使用上，張從正多有創(chuàng)新。他基于經(jīng)方創(chuàng)制新方，如將攻逐陽(yáng)明腑實(shí)的大承氣湯加入姜棗改作調(diào)中湯，使患者瀉下五、七行而不感困乏，同時(shí)弱化了患者對(duì)于大黃、芒硝之藥的抗拒心理，適應(yīng)了當(dāng)時(shí)惡寒喜暖取補(bǔ)的服藥風(fēng)氣。他擴(kuò)大了經(jīng)方的使用范圍，如將緩下熱結(jié)的小承氣湯納為瀉熱之上藥，用于下利膿血、產(chǎn)后心風(fēng)、誤吞銅鐵、手足風(fēng)裂、兩目昏、沙石淋和勞作煩擾等疾病，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。他糾正按季節(jié)攻下的思想，針對(duì)《傷寒論》中“大法，秋宜下”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“隨證不必下奪，在良工消息之也”[3]60，鮮明地指出仲景之意在于告誡學(xué)者精研下法使用之時(shí)機(jī)，而非使后學(xué)拘泥于季節(jié)限制，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)從臨床出發(fā)，深研仲景之意，靈活看待下法的季節(jié)限制。

針對(duì)不同情況的患者，張從正也采取了不同的治療思路。如針對(duì)身體羸弱者，張從正提倡“重者因而減之”[3]8，不予猛攻之藥，當(dāng)予纏積丹、三棱丸；對(duì)身強(qiáng)體壯、邪實(shí)正不虛者，認(rèn)為應(yīng)峻下三四十行以求病去安來(lái)，選用通經(jīng)散、導(dǎo)水丸等；針對(duì)老年患者，提出應(yīng)循序漸進(jìn)展開治療，切忌猛攻，更不可追求一藥而愈，可五日服用一劑萬(wàn)病無(wú)憂散；針對(duì)小兒患者，則認(rèn)為應(yīng)不以峻補(bǔ)峻瀉，反以“分陰陽(yáng)、利水道”[3]286為急，多用桂苓甘露散之類化氣利濕。值得注意的是張從正食療潤(rùn)下的治療方式，對(duì)老人提倡以滑養(yǎng)竅的原則，鼓勵(lì)其多服葵菜、菠菜、豬羊血等滑潤(rùn)之物，對(duì)孕婦則十分慎重，常常以食療之?？梢?，張從正攻下以人為本，根據(jù)患者所處生長(zhǎng)環(huán)境與社會(huì)地位不同選擇不同的攻下方式，具有個(gè)體化的特點(diǎn)，正如其自己總結(jié)的“為醫(yī)拘常禁，不能變通，非醫(yī)也”[3]203。

3 張從正攻下思想探析

張從正認(rèn)為治療疾病“慎勿 仲景紙上語(yǔ)”[3]238，不可墨守成規(guī)，照搬仲景條文。針對(duì)仲景下法理論，張從正有自己的獨(dú)到發(fā)揮，他擴(kuò)大了下法的定義，提出了“下即為補(bǔ)”的觀點(diǎn)，提倡“凡郁滯不通者皆可下”。

3.1 下法可兼眾法 仲景《傷寒論》所用下法，以方藥蕩滌胃腸、祛除有形實(shí)邪大便為主，如魏民[7]認(rèn)為：“《傷寒論》所創(chuàng)下法，是指運(yùn)用具有瀉下作用的方藥蕩滌腸胃、通利大便以去除病邪的治療方法。”而張從正認(rèn)為下法范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了蕩滌腸胃、攻下大便的層次，他認(rèn)為“所謂三法可以兼眾法者……催生下乳、磨積逐水、破經(jīng)泄氣，凡下行者，皆下法也”[3]51，鮮明地指出下法內(nèi)容包含甚廣，絕非“蕩滌腸胃、通利大便”所能包括，實(shí)際兼有下血、催生、泄氣等等下行之法?，F(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為張從正的下法，是“廣義的下法，能兼眾多之法”[8]。

張從正在臨床中深刻地實(shí)踐其學(xué)術(shù)思想，譬如針對(duì)外傷導(dǎo)致的疼痛，他批判當(dāng)時(shí)隨意刺血治療的情況，認(rèn)為“醫(yī)者不察，便用?針出血，如未愈者，再三刺血”[3]38，以致患者“出血既多，遂成跛躄”[3]38，指出“此痛得之于外，非其先元虛、元弱。古人云：痛隨利減。宜峻瀉一二十行畢”[3]38，并告誡后學(xué)者“勿謂峻瀉，輕侮此法”[3]38。足以證明，張從正對(duì)于下法定義的擴(kuò)充，并非空中樓閣的臆測(cè)，而是具有深刻的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世下法理論的發(fā)展具有重要意義。

3.2 提倡“下即為補(bǔ)” “下即為補(bǔ)”是張從正的又一下法思想。張從正認(rèn)為，人體的健康與否與氣血的正常運(yùn)行息息相關(guān)，當(dāng)氣血的正常運(yùn)行為痰熱瘀血等實(shí)邪阻礙，那么人體就會(huì)發(fā)生各種疾病。在這些疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，一方面正邪相爭(zhēng)消耗正氣，阻礙氣血的正常生成，另一方面，邪氣也會(huì)導(dǎo)致正氣輸布不均，使其出現(xiàn)相對(duì)不足，一定情況下還會(huì)出現(xiàn)“大實(shí)有羸候”。這時(shí)，邪氣偏盛是發(fā)病的主要矛盾與根本因素，而正氣的不足則是相對(duì)的，因此在治療中應(yīng)當(dāng)抓住邪氣偏盛這一關(guān)鍵因素，不可舍本逐末過(guò)度扶正，以防滋膩斂邪。同時(shí)根據(jù)張從正所言，當(dāng)時(shí)社會(huì)“世俗庸工，惟以閉塞為貴”[3]59，喜暖取補(bǔ)蔚然成風(fēng)，顯然未能抓住疾病發(fā)展的主要矛盾，因此張從正提出了“下即為補(bǔ)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“陳莖去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”[3]59，充分抓住邪氣偏盛，正氣相對(duì)不足的矛盾，以下法祛除邪氣，回復(fù)氣血的正常運(yùn)行輸布，使陰陽(yáng)氣血復(fù)歸和諧。

實(shí)際上，張從正“下即為補(bǔ)”的觀點(diǎn)，并非混淆下法與補(bǔ)法的概念，也未推翻誤下傷正的事實(shí)，其理論是站在正邪斗爭(zhēng)高度上的對(duì)病理進(jìn)程主要矛盾的精準(zhǔn)把握，所謂“不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉”[3]59。其補(bǔ)亦并非簡(jiǎn)單的物質(zhì)的補(bǔ)充與相加，而是恢復(fù)包括氣血運(yùn)行通暢、輸布均勻在內(nèi)的和諧狀態(tài)。同時(shí)，張從正也并不反對(duì)運(yùn)用溫陽(yáng)滋陰的補(bǔ)法，并非機(jī)械地“惡補(bǔ)唯攻”。以其“無(wú)憂散”為例，其中雖使用牽牛頭末等攻下藥物，但搭配了黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益之品，攻補(bǔ)兼施，充分體現(xiàn)張從正立足臨床、以人為本、辨證施治的醫(yī)學(xué)思想。

3.3 凡郁滯不通者皆可下 《傷寒論》之下法多用于陽(yáng)明里實(shí)證，而張從正認(rèn)為凡有郁滯不通者皆可下，正如閆徉宏等[6]總結(jié)：“《儒門事親》認(rèn)為邪氣導(dǎo)致的氣血郁滯的病理狀態(tài)之有無(wú)是運(yùn)用下法的特征?！睆垙恼J(rèn)為人體“惟以氣血通流為貴”[3]59，極為看重人體氣血的自然順暢流通，以此為基礎(chǔ)，把下法作為調(diào)整人體氣血恢復(fù)正常的重要攻邪手法之一，凡有氣血瘀滯不通，當(dāng)下行者，皆可運(yùn)用下法。張從正在《儒門事親·感風(fēng)寒》[3]207中記載自己“年六十一”時(shí)患傷寒病運(yùn)用下法的例證：“戴人初病時(shí)，鼻塞聲重，頭痛，小便如灰淋汁，及服調(diào)胃承氣一兩半，覺欲嘔狀，探而出之，汗出然，須臾下五六行，大汗一日乃瘳?！睆垙恼委熍變霪彴福噙\(yùn)用舟車丸、浚川散大下之，而后患者“汗出然，心火降則寒消”[3]207?？傊?，張從正通過(guò)下法調(diào)整氣血的紊亂以療疾，而并不把下法只局限為排除有形實(shí)邪的手段，正是其“凡郁滯不通者皆可下”的內(nèi)在含義，具有啟鑰抽關(guān)的意味。

4 張從正下法應(yīng)用舉隅

張從正“下法可兼眾法”“下即為補(bǔ)”及“凡郁滯不通者皆可為下”的思想具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值，現(xiàn)代學(xué)者將其廣泛運(yùn)用于多種疾病。如龔劍等[9]根據(jù)張從正“飲當(dāng)去水，溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”的思想，運(yùn)用下法，搭配大黃、芒硝、甘遂、檳榔、牽牛子、皂角子及冬瓜子等藥物治療痰飲證引起的如尿頻、眩暈、痹證等疾病，取得了良好的效果。朱雪萍[10]治療一男子“似中風(fēng)不能言語(yǔ)”案，根據(jù)張從正“上郁攻其下”的思路，以承氣湯攻下令患者下竅通而上竅自利，終于言語(yǔ)正常。還有醫(yī)家將張從正下法思想擴(kuò)展到骨科，如張金良[11]基于《儒門事親》“痛隨下減”的理論，指出骨傷科患者諸多疼痛病機(jī)多為“氣機(jī)不暢、氣血瘀滯”，因而應(yīng)當(dāng)瀉之散之，可選用大黃、滑石、甘遂、大戟等下藥，配合當(dāng)歸、芍藥、乳香、沒(méi)藥等“和血消腫散毒之藥”[3]62一起使用，對(duì)現(xiàn)代骨傷科臨床有一定價(jià)值。一些學(xué)者還根據(jù)張從正下法思想，將下法用于治療消渴病、急性黃疸型肝炎等疾病，亦取得較好的療效[12-13]?？傊?，張從正下法思想具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，更多精妙應(yīng)用仍需學(xué)者繼續(xù)研究實(shí)踐。

5 結(jié)語(yǔ)

張從正下法理論，是對(duì)仲景《傷寒論》下法思想的一次重要補(bǔ)充和創(chuàng)新。張從正在下法的指導(dǎo)思想、方藥運(yùn)用上，都大量承襲仲景，而在下法的方式、經(jīng)方運(yùn)用以及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)上又充滿創(chuàng)新。張從正在運(yùn)用下法的診斷上，注重見微知著，在治療上又重視精細(xì)化治療，以人為本，靈活運(yùn)用下法，同時(shí)形成了“下法可兼眾法”“下即為補(bǔ)”“凡郁滯不通者皆可下”等學(xué)術(shù)思想，是下法理論發(fā)展的重要一環(huán)。同時(shí)張從正下法思想并非無(wú)根之木，其積極吸收古代醫(yī)家的優(yōu)秀成果，又不“唯古是舉”，不僅結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)現(xiàn)狀更新理論，又立足豐厚的臨證經(jīng)驗(yàn)，使其下法思想具有很高的臨床價(jià)值，這種理論與實(shí)踐結(jié)合發(fā)展的治學(xué)理念，也值得后學(xué)者學(xué)習(xí)。