逯曉婷，段蓉蓉，秦曉宇，黃偉華，丁聲雙，張 杰，王春愛

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2 甘肅省中醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730050

圍術(shù)期多種因素可導(dǎo)致患者免疫功能抑制，包括手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物、止痛藥物、低溫、輸血、疼痛、焦慮和心理應(yīng)激等［1］，多種因素對免疫功能的抑制增加了患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，給臨床預(yù)后帶來了挑戰(zhàn)。因此，找到適合圍術(shù)期免疫調(diào)節(jié)的措施對于手術(shù)患者而言具有積極意義。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是針刺相關(guān)技術(shù)之一，其將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位相結(jié)合，通過在穴位皮膚表面放置電極片，控制輸入脈沖電流來發(fā)揮作用，因操作容易且無創(chuàng)，目前廣泛應(yīng)用于臨床［1］，并且已經(jīng)成為某些疾病的新型治療方法［2］。目前已有大量研究證實(shí)TEAS具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)胃腸功能、調(diào)節(jié)循環(huán)、改善術(shù)后認(rèn)知、抗炎和抗應(yīng)激及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用［3］。現(xiàn)將近年來，TEAS調(diào)節(jié)圍術(shù)期免疫功能的相關(guān)研究報(bào)道進(jìn)行梳理，以期為圍術(shù)期免疫調(diào)節(jié)及TEAS的臨床應(yīng)用提供幫助。

1 TEAS對于癌癥患者圍術(shù)期的免疫調(diào)節(jié)作用

癌癥已成為危害人類生命健康的公共衛(wèi)生問題，最新數(shù)據(jù)顯示2015年中國惡性腫瘤新發(fā)病例為392.90萬例，由癌癥導(dǎo)致的死亡數(shù)為233.80萬例［4］，并且在人口老齡化等因素影響下，癌癥負(fù)擔(dān)呈上升趨勢［5］。癌癥患者常表現(xiàn)為免疫功能障礙，包括細(xì)胞免疫功能障礙、細(xì)胞因子改變、微循環(huán)障礙及抗原遞呈障礙等［6-7］。手術(shù)切除已成為多數(shù)癌癥患者的首選治療方案，但是圍術(shù)期多種因素對免疫功能的抑制及患者自身免疫異常，增加了患者術(shù)后腫瘤細(xì)胞定植、生長及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［8］。有研究報(bào)道TEAS應(yīng)用到腫瘤治療中可不同程度改善患者免疫抑制，削弱疼痛不良體驗(yàn)，減少患者術(shù)后胃腸道及瘙癢等不良反應(yīng)，提高患者臨床預(yù)后。

吳華星等［9］研究中將行單肺切除術(shù)肺癌患者隨機(jī)分為TEAS刺激組與對照組，結(jié)果顯示相比對照組圍術(shù)期TEAS干預(yù)可增加肺癌患者術(shù)后外周血中T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞百分比，恢復(fù)CD4+/CD8+比值，提高患者術(shù)后免疫功能，且兼有降低患者術(shù)后視覺模擬量表（visual analog score，VAS）評分及麻醉藥用量作用。杜海絨［10］研究認(rèn)為TEAS可增強(qiáng)肺癌患者術(shù)后免疫功能，同時免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)的水平較對照組同時點(diǎn)升高。輔助性T細(xì)胞1（T helper cell 1，Th1）、TH2、Th17及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory cell，Treg）等T淋巴細(xì)胞失衡也與免疫功能障礙有關(guān)。WU H等［11］研究結(jié)果表明TAES能通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群之間的平衡及相關(guān)細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)來改善肺癌開胸患者術(shù)后免疫抑制，且能降低干預(yù)組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求及惡心嘔吐發(fā)生率。

乳腺癌是全球女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因［12］。刁云霞等［13］觀察TEAS刺激雙側(cè)足三里、合谷和三陰交對行乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后細(xì)胞免疫的作用，結(jié)果顯示TEAS干預(yù)組患者術(shù)后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值較對照組有差異，可改善患者術(shù)后細(xì)胞免疫抑制。由T輔助細(xì)胞TH1、TH2分泌的免疫細(xì)胞因子也與惡性腫瘤的細(xì)胞免疫相關(guān)，AO L等［14］研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期TEAS刺激可逆轉(zhuǎn)降低白細(xì)胞介素2(interleukin-2，IL-2）、干擾素γ(interferon γ，IFN-γ)及IL-4水平，恢復(fù)TH1/TH2平衡，減輕乳腺癌患者圍術(shù)期免疫功能抑制，降低術(shù)后阿片類藥物消耗及惡心嘔吐、瘙癢發(fā)生率。

研究證實(shí)TEAS可提高消化道腫瘤患者圍術(shù)期術(shù)后免疫功能［15-17］。馮學(xué)亮［15］研究證實(shí)較單獨(dú)丙泊酚或七氟烷維持麻醉相比，TEAS可逆轉(zhuǎn)胃癌與直腸癌患者術(shù)后降低的T淋巴細(xì)胞亞群和相關(guān)細(xì)胞免疫因子，且可縮短首次肛門排氣時間，加快患者康復(fù)，但是未觀察到麻醉藥量的減少，原因可能由于參數(shù)及穴位不同導(dǎo)致。蔡文博等［18］研究結(jié)果表明圍術(shù)期TEAS刺激不僅可以改善腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后免疫抑制，還可增加患者術(shù)后胃腸激素分泌，改善胃腸功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

同時，李思海等［19］研究證實(shí)TEAS可改善腹腔鏡子宮肌瘤摘除術(shù)患者免疫功能，調(diào)節(jié)S100蛋白水平，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，TEAS作為一種無創(chuàng)、方便、副作用少且經(jīng)濟(jì)的技術(shù)，可以輔助應(yīng)用于癌癥患者的治療，調(diào)節(jié)其圍術(shù)期免疫功能，改善臨床預(yù)后。

2 TEAS對骨科手術(shù)患者圍術(shù)期的免疫調(diào)節(jié)作用

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）以膝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛為臨床主要表現(xiàn)，是引起患者殘疾的主要因素之一［20］。目前臨床對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療以膝關(guān)節(jié)置換為主，但對老年人而言，由于年齡的增加，免疫系統(tǒng)衰弱及麻醉、手術(shù)造成的圍術(shù)期免疫抑制，均會影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。張麗慧［21］研究結(jié)果表明將TEAS應(yīng)用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者，能減輕患者T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量減少，改善免疫功能，減少術(shù)后疼痛和不良反應(yīng)，縮短首次下床活動時間，提升患者舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。目前也有研究將TEAS應(yīng)用于脊柱手術(shù)，脊柱外科手術(shù)因時間長、創(chuàng)面大，以及需要外源性植入固定物，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生感染［22］。吳欣圓［23］將脊柱手術(shù)的患者隨機(jī)分為TEAS組與對照組，結(jié)果表明圍術(shù)期對脊柱手術(shù)患者行TEAS治療，可減輕早期過度的炎癥反應(yīng)及后期免疫抑制，増強(qiáng)免疫功能，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，同時減少術(shù)中阿片類藥物的使用，降低術(shù)后VAS疼痛評分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局。TEAS聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換和脊柱手術(shù)患者，可調(diào)節(jié)患者圍術(shù)期免疫功能，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后更早活動，加快患者術(shù)后康復(fù)。

3 TEAS用于其他手術(shù)患者圍術(shù)期免疫調(diào)節(jié)作用

TEAS不僅在癌癥以及骨科患者的圍術(shù)期發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，對腦外科［24］、心胸外科［1，25］、泌尿外科［26］、肛腸外科［27］、燒傷［28］和糖尿?。?9］患者也可發(fā)揮相同作用。雷好連等［24］于麻醉前選擇雙側(cè)足三里、梁丘穴行TEAS，結(jié)果表明TEAS聯(lián)合全身麻醉有助于增強(qiáng)開顱血腫清除術(shù)患者機(jī)體免疫功能，且圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，可為圍術(shù)期手術(shù)操作的穩(wěn)定與安全提供保障。馮吉杰等［1］研究結(jié)果表明TEAS不僅可以改善胸腔鏡手術(shù)患者的免疫抑制，與低強(qiáng)度及高強(qiáng)度比較，中等強(qiáng)度12 mA的TEAS調(diào)節(jié)患者圍術(shù)期免疫作用的效果最好。心臟手術(shù)是一類創(chuàng)傷大，難度高的手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，并且老年患者器官功能衰退，術(shù)后極易出現(xiàn)免疫抑制，影響患者術(shù)后康復(fù)［30］。吳曉琿等［25］研究結(jié)果表明TEAS輔助全麻對老年心臟手術(shù)患者術(shù)后免疫功能及認(rèn)知功能改善顯著，且能有效鎮(zhèn)痛，減輕鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。果君媛等［26］研究結(jié)果表明TEAS聯(lián)合全身麻醉可有效緩解輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后免疫功能。唾液以血漿為原料生成，生化成分與血清相似，根據(jù)中醫(yī)理論，津血同源，唾液成分的變化同樣可以反映人體的健康與疾病狀態(tài)。LIN Y［31］的研究將TEAS應(yīng)用于全麻肛腸手術(shù)患者，選擇唾液中opiophin蛋白、分泌型免疫球蛋白A、唾液淀粉酶、皮質(zhì)醇及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)5個生化成分作為結(jié)局指標(biāo)，探討TEAS對于機(jī)體鎮(zhèn)痛以及神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。結(jié)果表明，圍術(shù)期TEAS可促進(jìn)體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但是對于機(jī)體的炎性及免疫調(diào)節(jié)作用不明顯，可能與肛腸手術(shù)本身對機(jī)體免疫炎性狀態(tài)影響較小有關(guān)。此外，與局部取穴比較，輔以內(nèi)關(guān)、神門整體取穴效果更優(yōu)。

燒傷患者機(jī)體免疫功能低下，防御感染能力減弱，同時也是并發(fā)多器官功能衰竭乃至死亡的重要原因之一。王愛群等［28］研究結(jié)果證明圍術(shù)期TEAS與對照組在術(shù)后24 h的細(xì)胞免疫功能水平有差異，TEAS可作為一種安全、簡便的技術(shù)應(yīng)用于燒傷患者，利于患者恢復(fù)。糖尿病患者長期高血糖會不同程度損傷患者固有免疫系統(tǒng)［32］，以及體液免疫和細(xì)胞免疫水平［33］，抑制機(jī)體免疫功能，是圍術(shù)期感染的重要原因。蔣慧慧［29］研究結(jié)果表明，TEAS可改善腹腔鏡胃部切除伴糖尿病患者手術(shù)開始后30 min、術(shù)必、術(shù)后24 h的免疫抑制，減輕應(yīng)激引起的高血糖，改善胰島素抵抗，穩(wěn)定糖尿病患者內(nèi)環(huán)境，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

4 TEAS調(diào)節(jié)免疫功能機(jī)制

目前TEAS對于免疫功能調(diào)節(jié)的具體機(jī)制尚不清楚，但現(xiàn)有研究表明，其機(jī)制可能是電刺激增加內(nèi)源性阿片肽、β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)釋放，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增加免疫細(xì)胞因子濃度，調(diào)節(jié)免疫功能［28］。TEAS具有減輕圍術(shù)期患者疼痛的作用，從而可以改善因疼痛導(dǎo)致的免疫抑制［34］，同時麻醉藥量的減少也可減輕機(jī)體免疫功能抑制作用［35］。

5 小結(jié)及展望

從上述研究可知，TEAS作為一種輔助技術(shù)應(yīng)用于各類手術(shù)患者，可以調(diào)節(jié)患者圍術(shù)期免疫功能，改善術(shù)后疼痛、減少麻醉藥物用量、降低術(shù)后不良反應(yīng)。TEAS應(yīng)用于臨床主要有以下優(yōu)勢，第一：TEAS相比較針灸與電針，不需要將針通過特定的手法插入穴位，只需將電極片貼于相應(yīng)穴位，臨床醫(yī)生僅需稍加培訓(xùn)便可操作，降低了使用難度；第二：TEAS對患者而言是無創(chuàng)操作，沒有疼痛感，提高了患者接受度，依從性好。第三：TEAS相比較其他針灸技術(shù)，副作用少，經(jīng)濟(jì)，使用安全，前景良好。

但是，TEAS的應(yīng)用目前也存在不足。不同研究在TEAS穴位選擇、頻率、強(qiáng)度、波形及刺激時間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上影響了TEAS的臨床應(yīng)用。因此，優(yōu)化TEAS參數(shù)是目前亟待解決的問題之一。目前臨床相對比較統(tǒng)一的結(jié)論為：相比較連續(xù)波刺激，疏密波刺激效果更好；強(qiáng)度采取患者可耐受的最大值；穴位選擇多以針灸理論為指導(dǎo)，輔以醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)；刺激時間多從術(shù)前30 min開始，持續(xù)到手術(shù)結(jié)束，也可在術(shù)后持續(xù)刺激。目前對于TEAS的圍術(shù)期免疫調(diào)節(jié)作用的相關(guān)研究多為臨床研究，缺乏探討機(jī)制的基礎(chǔ)研究，阻礙了TEAS在臨床應(yīng)用。未來的相關(guān)研究可集中在參數(shù)、規(guī)范選擇穴位方面，以及從細(xì)胞與分子水平揭示TEAS對于免疫功能影響的機(jī)制，為TEAS應(yīng)用于臨床提供更多的科學(xué)依據(jù)與參考。