曹源深 黃葉芳 羅宏揚(yáng)

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075

圍絕經(jīng)期綜合征為婦女卵巢功能逐漸消退至完全消失的一個生理過渡時期中，所出現(xiàn)的一系列由卵巢功能衰退、性激素減少所致的癥狀，包括生殖道癥候群,如不規(guī)則出血、月經(jīng)停止以及絕經(jīng)后生殖道萎縮等;生殖道外癥候群如植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致的潮熱、出汗、心悸等;精神因素造成的失眠、易怒、急躁、抑郁等;還有骨質(zhì)疏松所致的乏力、腰背痛等[1]。年齡在45～60歲的人群中，85%的婦女患有典型的圍絕經(jīng)期綜合征[2]。許多婦女因臨床癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重地影響了正常的生活及工作[2-5]。

中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)以腎虛為本，黃元御提出“一氣周流”理論，認(rèn)為“凡女子帶下崩漏，皆水寒土濕,肝脾郁陷之故”。筆者立足于“一氣周流”理論，以腎水虛損、中土虧虛闡釋圍絕經(jīng)期病因病機(jī)，在臨床上從脾腎論治療效佳。故本文從“一氣周流”理論角度探討圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)和治療。

1 “一氣周流”內(nèi)涵

“一氣周流”即為“人體以脾胃為樞軸，肝腎之氣左升，心肺之氣右降，從而完成循環(huán)周流的過程”[6]?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》言:“故在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣。”[7]“一氣”與生命的發(fā)生、發(fā)展、健康、疾病密切相關(guān)；“周流”見于《周易》：“……變動不居，周流六虛；上下無常，剛?cè)嵯嘁住盵8]“周流”即指陰陽剛?cè)?，往來變化于爻位之中。黃元御在《四圣心源》中言:“陰陽肇基，爰有祖氣……陰陽之間，是謂中氣，中者土也。陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！盵9]中者土也，陰陽升降之樞軸，帶動清氣左升、濁氣右降，成為“一氣”；陰陽剛?cè)幔鶃碜兓?，升降之間化為寒熱溫涼，則為“周流”?！耙粴狻边\(yùn)轉(zhuǎn)不暢則致病。

2 “一氣周流”與圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)

2.1 腎水虛損，運(yùn)轉(zhuǎn)源泉匱乏 腎中精氣充足，臟腑功能才能正常，氣機(jī)才能調(diào)暢、運(yùn)作如常?！澳I者主蟄,封藏之本,精之處也?！秉S元御認(rèn)為，五臟精氣都受之于腎[9]。女子七七之年，天癸竭盡，腎中精氣不足，腦髓失養(yǎng)，故而頭暈耳鳴健忘。若腎陽不足，腎的蒸騰氣化矢司，無力推動一身氣機(jī)流轉(zhuǎn)，水液代謝異常，積而化為水飲，飲停阻礙氣之周流亦可發(fā)而為病。若腎陰不足，不能滋生肝木，導(dǎo)致肝陰亦虛，肝氣、肝陽相對偏亢，內(nèi)生肝風(fēng)、肝火，腎虛則脾運(yùn)化無力而為病。水為木之母，母病及子，肝腎同源，腎病及肝，腎陰不能滋生肝木，肝陽相對偏亢而為病[10-11]。

隨著女性年齡的增長，若腎水虛損，則易導(dǎo)致虛陽上擾而潮熱面赤、烘熱汗出?！盁嵴撸訇幘鹬病鹬杏幸?，癸水之根，相火上逆……是以熱作?！盵9]少陰君火居上，心主藏神；相火居下，腎主蟄守位。君火主持神明的功能正常，則相火安伏于下而無妄動之害，臟腑各司其職。若腎水虛損，相火不位妄動而君火不明。心火偏亢，孤火上逆，導(dǎo)致心煩失眠，心悸易驚；腎水虛損，天癸漸竭，沖任失調(diào)，血海蓄溢無常，故而月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量少或多。腎水乏源，天癸盡竭，難以涵養(yǎng)肝木，腎精不足，難以轉(zhuǎn)化為經(jīng)血，最終導(dǎo)致絕經(jīng)。

2.2 中土虧虛，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)無力 脾升胃降是“一氣周流”的核心和動力?！端氖バ脑础っ}法解》曰:“土者，四維之中氣也……四臟之母，母氣虧敗，四子失養(yǎng)，脈見真臟，則人死焉。”[9]中土之氣充足則脾升而胃降，四象得以輪轉(zhuǎn)，“一氣”得以周流；若中土之氣虧虛，則樞機(jī)不能運(yùn)轉(zhuǎn)，木氣左升不能，則火不能長；土中水液不能蒸于上，水濕困阻脾土，脾土不能暖其水木而為病。

“五七，陽明脈衰”中土之氣虧虛，樞機(jī)不能運(yùn)轉(zhuǎn)，水濕困阻脾土，則中土虛衰，四象失于精微之滋養(yǎng)，故見頭目眩暈、精神疲憊；中土不能暖其水木，水寒于下，乙木乃陷，木郁土濕相合而為病，故而潮熱；女血應(yīng)在沖，沖為血海，上則化為乳汁，下則形成月水；沖脈與陽明會與氣街，而陽明為之長。今“五七，陽明脈衰”故女子血衰，經(jīng)量無常?！端氖バ脑础趥狻分羞€提到“脾陷之根，因于土濕，土濕之由，原于水寒”[9]，水寒土濕互為因果，進(jìn)一步影響“一氣”的升降輪轉(zhuǎn)?！皻庠谖福居谄ⅰ?，圍絕經(jīng)期女性，陽明脈衰，致脾虛運(yùn)化無力，脾虛致清陽不升，無力推動一氣運(yùn)轉(zhuǎn)，氣無以行血，氣血阻滯；脾虛亦致氣血不生，故而月經(jīng)經(jīng)量無常，或多或少。脾氣虛弱而不能升清，濁氣亦不得下降，則上不得精微之滋養(yǎng)而見頭目眩暈、精神疲憊；中有濁氣停滯而見腹脹滿悶；濕濁不化則脾胃不運(yùn)，在上則陽郁熱生于氣，在下則陰郁寒生于血，故見潮熱。

3 從“一氣周流”探討圍絕經(jīng)期綜合征的治療原則

3.1 滋先天、補(bǔ)源泉 “五臟皆有精，悉受之于腎”[9]。腎中精氣充足，臟腑功能才能正常，氣機(jī)才能調(diào)暢、運(yùn)作如常。女子七七之年，天癸竭盡，腎中精氣不足，腦髓失養(yǎng)，故而頭暈耳鳴健忘。臨床常用菟絲子、熟地黃以填補(bǔ)腎精[12]。腎陽不足，無力推動一身氣機(jī)流轉(zhuǎn)，飲停阻礙氣之周流亦可發(fā)而為病，故臨床常用巴戟天、淫羊藿等以溫養(yǎng)腎陽[12]。若腎陰不足，不能滋生肝木，導(dǎo)致肝陰亦虛，肝氣、肝陽相對偏亢，內(nèi)生肝風(fēng)、肝火，腎虛則脾運(yùn)化無力而為病，臨床常用生地黃、枸杞、桑葚等以滋養(yǎng)腎陰[12]。水為木之母，母病及子，肝腎同源，腎病及肝，腎陰不能滋生肝木，肝陽相對偏亢而為病[11]，黃元御常用麥冬、芍藥，清君相之火，使坎離互濟(jì)，寒溫各循其道，使上下調(diào)和，一氣周流[12]。

3.2 補(bǔ)后天、助軸運(yùn) 脾胃為氣血生化之源，后天之本。從古至今，無數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脾胃是維持后天生命運(yùn)動的根本?！胺仓嗡呐K者，安可不養(yǎng)脾哉?！睔鈾C(jī)順暢、五臟安和均有賴于脾胃升降功能正常[13]。黃元御認(rèn)為“四臟之脈，必以胃氣為本”[9]，若脾胃氣機(jī)升降失其常度，“一氣”難以周流，少陰君火不得下降而痞塞，長期塞而不通則導(dǎo)致郁而化火，下焦腎陽不得溫煦，寒水內(nèi)盛，臟腑不得溫養(yǎng)，臨床常用白術(shù)、芍藥等藥物調(diào)暢脾胃氣機(jī)[14]。圍絕經(jīng)期綜合征患者，脾陽漸衰，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，脾土濕潤，發(fā)而為病，故治病當(dāng)在中氣，臨床常用黨參、山藥、薏苡仁等藥物健脾益氣，和胃化濕[15]。

4 病案舉隅

患者某女，49歲，G2P2，一診：2019年5月20日。主訴“停經(jīng)半年，伴烘熱汗出1月”。陰道超聲未見異常，性激素提示絕經(jīng)期水平。近1月開始出現(xiàn)出現(xiàn)烘熱汗出，臉面潮紅，伴倦怠乏力，頭暈耳鳴，腰膝疼痛，帶下量少，納差，偶有大便溏，夜尿1～2次/晚，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。考慮診斷圍絕經(jīng)期綜合征，予歸腎丸合四君子湯加減，組方：熟地10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，枸杞10 g，杜仲10 g，菟絲子15 g，黨參20 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草6 g，砂仁10 g，芡實(shí)20 g。7劑，水煎服，兩日1劑，每日3次。

二診：2019年6月10日，藥后患者潮熱次數(shù)減少，納可，大便調(diào)，但仍覺夜尿未改善，予前方去芡實(shí)，加巴戟天10 g，繼服7劑。藥后諸證基本消失。

按語：患者七七之年，天癸漸竭，腎精虧虛，天癸盡竭，沖任失充，故經(jīng)血停閉不下；腎開竅于耳，腎精不足，頭目腦髓失養(yǎng)，故頭暈耳鳴；陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱汗出；腰為腎之外府，腎虛則腰膝疼痛；由于中土虧虛，脾胃運(yùn)化無力，無力推動一氣運(yùn)轉(zhuǎn)，故而倦怠乏力，兼見納差、便溏，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為脾腎兩虛證。

方中熟地味厚滋膩，滋腎益精，以滋先天、補(bǔ)源泉；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，既助熟地黃補(bǔ)血之力，又可行氣通滯。杜仲、山萸肉滋腎澀精斂汗；菟絲子平補(bǔ)陰陽，固腎澀精。黨參、茯苓、炒白術(shù)、甘草以補(bǔ)后天、助軸運(yùn)，合四君子湯之意：以黨參易人參，黨參氣陰雙補(bǔ)，健脾養(yǎng)胃，白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕，與黨參相協(xié)，補(bǔ)氣健脾之力益著。山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；枸杞補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目，助黨參、白術(shù)，益氣補(bǔ)脾。芡實(shí)淡滲利濕；砂仁化濕醒脾，行氣和胃助苓、術(shù)健脾助運(yùn)，除濕止瀉。

諸藥合用，共奏補(bǔ)脾援土、補(bǔ)腎填精之效。二診時，藥后患者潮熱次數(shù)減少，納可，大便調(diào)，但仍覺夜尿未改善。去芡實(shí)，加用巴戟天，取其補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨之用。

5 小結(jié)

筆者基于“一氣周流”理論，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征以脾腎兩虛為本，治療時應(yīng)辨證施治，脾腎雙補(bǔ)。從腎，當(dāng)滋腎、補(bǔ)先天之源泉，使腎中精氣充足，則人身之機(jī)樞運(yùn)作如常。從脾，當(dāng)健運(yùn)中焦，以助軸運(yùn)，使得脾胃升降有序，氣血流暢，脾胃健，則服藥得效。如此，“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”[9]，“一氣”周流。故“一氣周流”理論對治療圍絕經(jīng)期綜合征具有重要的意義，值得進(jìn)一步探討。