楊 宇 張開偉

1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

拇指狹窄性腱鞘炎，又稱“觸發(fā)性滑膜炎、扳機指”，是一種由于A1滑輪病變導致手部疼痛、活動障礙甚至殘疾的常見疾病，以拇指最易患病[1-3]。對于早中期拇指狹窄性腱鞘炎，目前主要以局部封閉、小針刀及針灸等治療為主，但都存在一定風險。手法治療腱鞘炎安全，療效肯定，易被患者接受，其主要針對病灶筋傷骨損進行調節(jié)，恢復正常生理功能。四步理筋手法源于沈馮君名老中醫(yī)“以筋為先、筋為骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”學術思想，經貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科主任張開偉教授總結多年臨床經驗并創(chuàng)新，從筋骨進行論治，旨在調筋整骨，主要調整關節(jié)內微環(huán)境，糾正生物力學異常，改善“筋出槽、骨錯縫”的病理狀態(tài)，達到“骨正筋柔，筋骨平衡”，恢復筋骨的生理功能。現運用四步理筋手法治療拇指狹窄性腱鞘炎患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自于貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科門診2020年10月至2021年7月的患者共60例，隨機分為對照組、觀察組各30例。其中對照組男性5例，女性25例，年齡21～76歲，平均年齡(42.53±12.04)歲，病程1.5～13月，平均病程(3.67±3.19)月；觀察組男性7例，女性23例，年齡20～78歲，平均年齡(42.10±11.52)歲，病程1.0～15月，平均病程(3.60±3.18)月；兩組在性別、年齡、病程、患指及疾病分級等一般資料比較上差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組基本資料對比情況表

1.2 診斷標準 所有患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中診斷標準及 Quinnell[5]分級。診斷標準：①有反復手部勞損病史，婦女及手工勞動者多見；②手指疼痛，活動受限，晨起或勞累后癥狀明顯；③掌指關節(jié)有彈響，可觸及結節(jié)。Quinnell分級：0 級為局部輕微壓痛，手指屈伸活動正常；I 級為沒有彈響，輕度壓痛，屈伸活動輕度受限；II 級為有彈響，絞鎖主動矯正，屈伸活動受限；III 級為有彈響，絞鎖不能主動矯正，被動可矯正，屈伸活動受限；IV級為手指完全絞鎖，不能做屈伸活動。

1.3 納入與排除標準 納入標準:①符合診斷標準且 Quinnell分級為Ⅰ～Ⅲ級；②手指無骨折、脫位，皮膚無破潰、創(chuàng)口；③患者年齡 20～85 歲；④患者 3 個月內局部未行封閉治療。排除標準：①不符合診斷標準及 Quinnell分級Ⅰ～Ⅲ級；②局部皮膚破損、感染、竇道等；③目前處于妊娠期；④合并腫瘤、結核等疾??；⑤嚴重骨質疏松癥、類風濕疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用傳統手法[6]治療。①術者面向患者，以拇指指端正對腱鞘增厚處，點按約 3 min，最后施力的一剎那用力方向應垂直于患處。②拇指遠端緊卡住環(huán)狀韌帶遠端，囑患者用力主動伸掌指及指間關節(jié)，在主動伸的最大角度時，術者以手指使患指掌指及指間關節(jié)被動過伸，術者再以拇指遠端緊卡住環(huán)狀韌帶近端，囑患者用力主動屈掌指及指間關節(jié)，在主動屈的最大角度時，術者以手指使患指掌指及指間關節(jié)被動過屈以拇指指端正對腫脹處拇指近節(jié)，最后施力的一剎那用力方向應垂直于患處。③以拇指從患處的遠端開始至近端做推擠法3～5次。

1.4.2 觀察組 運用自擬四步理筋手法，患者端坐位，術者面對患者，具體操作如下：①松筋：掌心向上，左手固定患肢，運用點、按、揉、推法作用于患處及周圍，放松拇屈肌腱、大魚際肌及松解筋結點粘連處，約3 min。②拉筋：固定患肢，行垂直被動牽拉、反向拉伸及旋轉拉伸掌指、指間關節(jié)，使掌指、指間關節(jié)其充分屈曲、外展及內收至最大角度，每次維持 5～10 s，反復 5 次，約 3 min。③調筋：固定患肢，以拇指按住病灶處，行抗阻力外展、內收及屈曲患側掌指、指間關節(jié)，每次維持 5～10 s，反復 5 次，約 3 min。④正骨：一手固定患肢，另一手握住患側拇指，被動活動患指，活動時使用垂直于拇指的力量瞬間牽拉患指，反復操作 5 次，接著雙手捏住患指，牽拉、抖動、搖擺患指 20～30 次，約 2～3 min。

1.5 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法[7](VAS)，用0～10cm 的一條直線，數值越高疼痛越劇烈。②總有效率：(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%。③治療后 15 天隨訪復發(fā)率。

1.6 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中的療效標準。顯效：局部無明顯壓痛，無彈響及絞鎖；有效：疼痛明顯緩解，偶有彈響，無絞鎖；無效：疼痛、絞鎖無緩解。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前 VAS 評分無統計學意義(P>0.05)，治療后拇指疼痛 VAS評分均較治療前降低，但觀察組 VAS 評分降低明顯優(yōu)于對照組，結果具有統計學意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組治療前后 VAS 評分比較表

2.2 兩組治療結束15天后復發(fā)率比較 隨訪兩組治療結束15天后的復發(fā)率， 結果具有統計學意義(P=0.034)，χ2=4.474，具體見表3。

表3 兩組治療結束15天后復發(fā)率比較表 (例)

2.3 兩組治療效果比較 對照組痊愈16 例,好轉6 例，無效8 例，總有效率73.33%；觀察組痊愈25例，好轉3例,無效2例，總有效率93.33%；兩組總有效率對比,差異具有統計學意義(P=0.037)，χ2=6.576，具體見表4。

表4 兩組治療后總有效率對比表 (例)

3 討論

拇指狹窄性腱鞘炎是由于肌腱與其滑輪相交處無菌性炎癥、增生及結節(jié)形成為主要表現的疾病，隨著疾病不斷發(fā)展，最終會形成手部絞鎖[8]；A1 滑輪為腱鞘炎最常見的病變部位[1-2]。其發(fā)病原因為慢性勞損所致，在腱鞘炎早期局部以局部充血、水腫等反應為主[9]，中晚期表現為結締組織增生、肥厚、粘連及結節(jié)形成等[10]。隨著現代化社會電子產品增多等因素，腱鞘炎的發(fā)病率不斷上升，嚴重困擾患者的日常生活。

拇指狹窄性腱鞘炎中醫(yī)屬于“筋傷”“筋痹”范疇，其發(fā)病的本質與筋骨關系密切，其初期雖是局部炎癥改變?yōu)橹鳎涓驹蚴恰肮遣徽?，筋不柔”所引起的“筋不束骨，骨不張筋”，出現筋骨不柔、骨損筋傷，炎癥只是“筋骨失衡，筋傷骨損”帶來的一個表象[11]?！鹅`樞·經脈》中載“骨為干筋為剛”，《素問·五臟生成》篇也載有“諸筋骨皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利關節(jié)”，說明了筋骨是相互聯系，密不可分的。生理情況下，筋骨處于動態(tài)平衡[11]。

針對Ⅰ～Ⅲ期拇指狹窄性腱鞘炎，主張采取保守治療為主，如針灸、封閉、小針刀等，但均具有不同程度創(chuàng)傷。特別是小針刀，操作不當者會損傷局部組織、血管，需要熟練掌握解剖及嚴格培訓[11]。手法治療拇指腱鞘炎安全性高，療效顯著，理論依據充分。手法可以直接作用于病灶筋骨，恢復筋骨正常的生理作用，使得“筋束骨，骨張筋”的功能正常，維持其動態(tài)平衡，發(fā)揮正常的作用[12]。譚燚飛[13]在“骨錯縫、筋出槽”理論下運用推拿手法治療拇指狹窄性腱鞘炎，從局部生物力學的角度對本病的進行分析，為手法治療提供了理論基礎。四步理筋手法基于沈馮君名老中醫(yī)“以筋為先、筋為骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”學術思想，傳統中醫(yī)手法結合運動康復，以松解組織粘連，減輕炎癥，激發(fā)軟組織活性[6，14-15]。在腱鞘炎發(fā)病初期，多以筋失衡為主，隨后發(fā)展為骨失衡。在治療中，理筋、正骨手法應相互配合，從而達到骨正筋柔。傳統手法治療拇指腱鞘炎主要是活血化瘀、疏通經絡、理筋散結等[6]，針對病灶處 “筋”進行處理，而忽略了“骨”的重要性，原則上與“筋骨平衡”理論有一定出入，雖然患者癥狀上得到了一定緩解，但疾病根源尚未得到完全治愈，導致其復發(fā)率較高。

從古至今，手法治療都應重視“筋骨一體論”和“筋骨并重”思想，糾正“骨錯縫、筋出槽”病理狀態(tài)，重建“骨張筋，筋束骨”生理狀態(tài)。施杞教授的“調衡法”(調衡筋骨、恢復平衡)，為防治“慢性筋骨病”提供了理論依據[16]。林志剛等[17]也提出手法治療時應重視“筋骨平衡”的重要性及“以筋為先”的理論。王國軍[18]指出“筋骨并重”理念有著非常悠久的歷史，在常見骨傷疾病的診療中都要重視“筋骨并重”理念。從古至今，歷代醫(yī)家都特別強調筋骨的重要性，倡導 “筋骨同治、筋骨并重、筋骨平衡”。尤其針對手法治療，應充分重視“筋、骨”的作用，筋骨力學失衡是拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)病的關鍵。治療結果顯示，觀察組的總有效率、VAS 評分及復發(fā)率均明顯優(yōu)于對照組，這表明觀察組的功能恢復更加顯著。

綜上所述，四步理筋手法作為一種在傳統中醫(yī)手法上的創(chuàng)新，其療效明顯優(yōu)于傳統手法，在改善疼痛及功能上優(yōu)勢更大，值得臨床上推廣。但此次觀察患者的案例較少，治療周期、觀察周期較短，對其長期療效的判斷有待進一步研究。