郭同磊 曹雪芳 高磊

結(jié)核病是全世界成年人因感染性疾病死亡的主要病因之一，其防控一直被視為全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。2021年10月14日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布了《2021年全球結(jié)核病報告》，該報告估算2020年我國的新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為84.2萬例，在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中列第2位[2]。此外，據(jù)估算全球現(xiàn)有1/4(約20億)的人口感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)，其中，5%～10%的感染者可能在一生中發(fā)展成活動性肺結(jié)核[3-4]。由于目前尚缺乏在成年人中可以有效預(yù)防MTB感染和發(fā)病的疫苗，針對潛伏感染高危人群開展結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)篩查和結(jié)核病預(yù)防性治療成為WHO為實現(xiàn)最終結(jié)核病戰(zhàn)略目標(biāo)“END TB”而建議的關(guān)鍵干預(yù)措施，對于降低MTB感染及結(jié)核病發(fā)病率具有重大意義[5-7]。然而， 至今全球仍缺乏LTBI診斷的病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，目前主要是通過檢測機(jī)體感染MTB后對分枝桿菌蛋白抗原的特異性免疫反應(yīng)來判斷機(jī)體是否受到MTB感染。至今廣泛用于MTB感染檢測的主要技術(shù)有結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)兩大類檢測方法。

IGRA是根據(jù)全血或外周血單個核細(xì)胞對MTB特性抗原反應(yīng)釋放γ-干擾素(IFN-γ)的細(xì)胞數(shù)或釋放IFN-γ濃度的基礎(chǔ)上檢測MTB感染的一種免疫學(xué)檢測方法。IGRA采用的抗原與卡介苗及多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)無交叉，可避免卡介苗接種和NTM感染帶來的假陽性，但樣本獲取、轉(zhuǎn)運保存和試驗操作相對復(fù)雜，試驗檢測成本相對較高，目前在基層實驗室推廣使用還存在難度[8]。TST 操作簡便，所需檢測費用少，無需特殊設(shè)備輔助和實驗室進(jìn)行操作。傳統(tǒng)TST是以純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)作為免疫原的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一種皮膚試驗，受到卡介苗接種和環(huán)境NTM的影響，會出現(xiàn)部分假陽性結(jié)果, 加之近期全球PPD短缺更加凸顯了尋找傳統(tǒng)TST替代品的必要性[7，9]。

結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗(Mycobacteriumtuberculosisantigen-based skin test，TBST)是基于體外蛋白表達(dá)系統(tǒng)獲得的早期分泌抗原靶6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)等MTB蛋白作為變態(tài)反應(yīng)原結(jié)合重組DNA技術(shù)或重組RNA技術(shù)用于MTB感染檢測的新型皮膚試驗。它不僅具有傳統(tǒng)TST操作簡單、易行、成本低廉的特點，同時，結(jié)合特異性蛋白抗原的優(yōu)勢提升了檢測結(jié)果的特異性。2022年9月30日，WHO發(fā)布了關(guān)于MTB感染診斷檢測指南，在對目前MTB感染檢測方法(TBST、TST和IGRA)的特異度、敏感度、一致性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等多個方面開展系統(tǒng)分析比較的基礎(chǔ)上，新增推薦項明確提出將TBST用于MTB感染檢測(包括HIV感染者、18歲以下的兒童和青少年和既往卡介苗接種者等亞人群也適用)。同時，該指南提出目前正在使用TST的地區(qū)現(xiàn)有資源及人員配置等也為推廣TBST應(yīng)用提供了條件[7]。因此，作為一種國際認(rèn)可的新型檢測方法，TBST對于MTB感染和肺結(jié)核的輔助診斷都有重要意義，亟需針對其應(yīng)用和操作建立規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，從而為新技術(shù)服務(wù)于我國的結(jié)核病防控提供標(biāo)準(zhǔn)化支撐[6-7，10]。

綜上所述，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所高磊研究員牽頭組織多家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)和高等院校在嚴(yán)格遵循國家現(xiàn)有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的前提下，共同起草了《結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范》，以為各地規(guī)范應(yīng)用TBST開展MTB感染檢測工作提供技術(shù)規(guī)范。筆者就此標(biāo)準(zhǔn)的起草過程及內(nèi)容要點進(jìn)行解讀，以便幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能更好地理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及更規(guī)范地使用TBST技術(shù)。

一、標(biāo)準(zhǔn)起草過程

《T/CHATA 020—2022 結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)由中國防癆協(xié)會于2022年2月24日正式發(fā)布實施。起草單位包括中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、中國食品藥品檢定研究院、中國防癆協(xié)會、湖南省胸科醫(yī)院(湖南省結(jié)核病防治所)、中國疾病預(yù)防控制中心、深圳市第三人民醫(yī)院/國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、北京清華長庚醫(yī)院、上海市疾病預(yù)防控制中心、浙江省疾病預(yù)防控制中心、陜西省結(jié)核病防治研究所、北京兒童醫(yī)院、北京市疾病預(yù)防控制中心、安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司、鄭州市第六人民醫(yī)院、《中國防癆雜志》期刊社等共16家單位，起草組由來自以上單位的23位行業(yè)資深專家學(xué)者組成。起草組通過系統(tǒng)梳理我國現(xiàn)有的MTB感染檢測相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等文件及既往關(guān)于TBST的循證證據(jù)，嚴(yán)格按照《GB/T 1.1—2020 標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》[11]的規(guī)定內(nèi)容起草撰寫標(biāo)準(zhǔn)。

二、標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要點

本標(biāo)準(zhǔn)在嚴(yán)格遵循我國現(xiàn)有LTBI檢測相關(guān)的法律法規(guī)，規(guī)范和指南的基礎(chǔ)上，明確了采用重組蛋白皮膚試驗進(jìn)行MTB感染檢測的適用范圍和禁忌證、操作流程、常見的不良反應(yīng)觀察及處置原則和質(zhì)量保證等內(nèi)容。

(一) TBST的適用范圍和禁忌證

TBST適用于MTB感染的檢測或結(jié)核病的輔助診斷。試驗前應(yīng)仔細(xì)對受試者的健康狀況及禁忌證進(jìn)行問詢，如有以下注射禁忌證者不應(yīng)進(jìn)行蛋白皮膚試驗：(1)既往接種疫苗或生物制劑出現(xiàn)暈厥、嚴(yán)重過敏反應(yīng)者(如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等)；或在檢測位置(前臂掌側(cè)中部)出現(xiàn)大面積燒傷、濕疹等皮膚反應(yīng)及皮膚破損；全身性皮膚病患者。(2)患急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼結(jié)膜炎。(3)癔癥史者。(4)臨床醫(yī)生判定暫不適合進(jìn)行該試驗者。

(二)操作流程

1.基本信息登記：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)附錄表格進(jìn)行受試者基本信息(姓名、性別、出生日期等)登記，還應(yīng)認(rèn)真詢問以下內(nèi)容：(1)受試者有無禁忌證；(2)既往病史：結(jié)核病病史、免疫抑制等健康問題(有免疫缺陷病、免疫功能低下相關(guān)疾病及使用免疫抑制劑的情況等)；(3)卡介苗接種史：是否接種過卡介苗；(4)密切接觸史：在過去3個月內(nèi)是否與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者有過密切接觸；(5)肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰、咯血等。肺結(jié)核可疑癥狀的發(fā)生情況參照 《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[12]。

2.試驗操作與結(jié)果判讀：注射前操作者應(yīng)按照《WS/T 313—2019 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[13]的要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，試劑打開30 min未用完應(yīng)當(dāng)廢棄。在受試者前臂掌側(cè)中部采取孟都氏法注射0.1 ml(5 U)的結(jié)核分枝桿菌重組蛋白于受試者前臂掌側(cè)皮內(nèi)，注射局部出現(xiàn)6～10 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜，將針稍捻轉(zhuǎn)后退出，局部勿按壓。結(jié)核分枝桿菌重組蛋白注射后48～72 h內(nèi)進(jìn)行結(jié)果判讀。在光線明亮處仔細(xì)觀察和測量皮內(nèi)注射局部形成的紅暈和硬結(jié)的橫徑和縱徑的毫米(mm)數(shù)，局部有水皰、壞死、淋巴管炎等可按照文件附錄表格記錄在橫徑和縱徑下方。以紅暈或硬結(jié)平均直徑大者為準(zhǔn)，反應(yīng)平均直徑(橫徑×縱徑/2，單位為mm)≥5 mm為陽性反應(yīng)，凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬于強(qiáng)陽性反應(yīng)。

3.檢查結(jié)果處理：檢測陽性結(jié)果者視為處于MTB感染狀態(tài)，包含LTBI和活動性結(jié)核病兩種情況， LTBI的診斷需要排除活動性結(jié)核病，需要對MTB感染者進(jìn)行充分問診、體格檢查、影像學(xué)檢查，必要時還需進(jìn)一步進(jìn)行實驗室病原學(xué)檢測，排除身體任何部位的活動性結(jié)核病變。常規(guī)排除程序如下：(1)癥狀篩查；(2)全面體格檢查；(3)影像學(xué)檢查，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知》[14]的要求，應(yīng)優(yōu)先選擇胸部X線攝影檢查；(4)病原學(xué)檢查。對于有肺結(jié)核可疑癥狀或胸部X線攝片疑似癥狀的陽性結(jié)果者，結(jié)合臨床檢查結(jié)果，需要轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分檢查。陽性結(jié)果者如果在排除了患活動性結(jié)核病的基礎(chǔ)上，在發(fā)病風(fēng)險評估之后可對高風(fēng)險者進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療。

檢測陰性結(jié)果者(除外機(jī)體使用免疫抑制劑、免疫缺陷或嚴(yán)重感染等情況)如果最近3個月內(nèi)沒有密切接觸史則判定為未感染狀態(tài)，如果最近3個月內(nèi)有過明確密切接觸史或密切接觸風(fēng)險，建議在首次檢測后3個月進(jìn)行復(fù)查。

(三)常見的不良反應(yīng)觀察及處置原則

進(jìn)行TBST可能會出現(xiàn)全身(發(fā)熱、乏力、頭痛等)或局部(注射部位瘙癢、疼痛等)的不良反應(yīng)。出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)時無需特殊處理，一般休息后可自然消退(如輕度發(fā)熱、乏力、頭痛、局部瘙癢)；中重度不良反應(yīng)可參照生物制品相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則，采取適當(dāng)措施或推薦到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(如中重度發(fā)熱、過敏性休克等)。對于出現(xiàn)過敏性休克者，可以給予肌肉注射腎上腺素或靜脈輸注糖皮質(zhì)激素，呼吸心跳驟停時，立即采用心肺復(fù)蘇術(shù)急救。建議安排有資質(zhì)的臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行注射后不良反應(yīng)處理。

(四)質(zhì)量保證

本標(biāo)準(zhǔn)提出的質(zhì)量控制內(nèi)容要點包括：(1)做好人員培訓(xùn)，提升操作技能。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括試驗前的準(zhǔn)備工作培訓(xùn)(物品準(zhǔn)備、試劑核查和受試者信息核查等)、試驗操作方法、結(jié)果判讀等。(2)做好受試者的健康教育，提高依從性。(3)做好試驗材料管理，保障檢測安全可靠。試劑的保存和使用應(yīng)在2～8 ℃冷藏、避光保存。試劑打開30 min未用完應(yīng)當(dāng)廢棄。檢查過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》[15]分類進(jìn)行處理。(4)做好注射和結(jié)果測量時的工作環(huán)境管理，提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

三、標(biāo)準(zhǔn)的使用及展望

本標(biāo)準(zhǔn)適用于我國各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)開展的以提高特異性為目的的MTB感染檢測工作。目前尚缺乏LTBI的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前推廣使用的各種MTB感染檢測方法，需要根據(jù)不同待檢測人群和應(yīng)用場景的特點，結(jié)合各個檢測技術(shù)自身特點來進(jìn)行MTB感染檢測才能達(dá)到最優(yōu)檢測效果。TBST作為一種新型的MTB感染皮膚試驗，其不僅具有傳統(tǒng)TST操作簡單、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源的特點，兼具特異性蛋白抗原的技術(shù)優(yōu)勢避免了卡介苗接種和絕大多數(shù)NTM感染對檢測結(jié)果特異性的影響。在應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生可用資源及應(yīng)用場景，決定是單獨采用TBST檢測還是結(jié)合其他MTB感染檢測方法聯(lián)合檢測來達(dá)到最優(yōu)檢測效果。此外，鑒于重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)是目前國內(nèi)唯一上市的TBST產(chǎn)品，在不斷的應(yīng)用實踐及市場多元化發(fā)展過程中，可在循證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對該標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。

綜上所述，《T/CHATA 020—2022 結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范》的發(fā)布實施，對于提高我國MTB感染檢測技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化水平，推進(jìn)重點人群的感染控制和預(yù)防干預(yù)，從而降低結(jié)核病發(fā)病率具有技術(shù)指導(dǎo)意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)郭同磊和曹雪芳：醞釀和設(shè)計實驗、起草文章；高磊：醞釀和設(shè)計實驗、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費、指導(dǎo)