薛勇 吳雪瓊

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)感染，機(jī)體免疫力抵抗不過(guò)MTB的毒力，從而發(fā)病。傳統(tǒng)意義上，我們一直認(rèn)為結(jié)核病是一種MTB感染引起的感染性疾病。隨著近些年對(duì)結(jié)核病患者的相關(guān)免疫指標(biāo)的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者存在不同程度上的免疫功能受損，例如結(jié)核病患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)較健康對(duì)照組下降等。這些發(fā)現(xiàn)讓我們認(rèn)識(shí)到結(jié)核病也是一種免疫性疾病。在對(duì)這些免疫功能的監(jiān)測(cè)中，逐步發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這些免疫功能指標(biāo)的解讀存在一定的差異，這些差異一定程度上影響到臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行免疫治療的決策。為此，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)結(jié)核病防治分會(huì)基礎(chǔ)和臨床學(xué)部聯(lián)合組織專(zhuān)家擬定《活動(dòng)性結(jié)核病患者免疫功能狀態(tài)評(píng)估和免疫治療專(zhuān)家共識(shí)(2021年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》)[1]。本《共識(shí)》主要由結(jié)核病患者進(jìn)行免疫監(jiān)測(cè)和免疫治療相關(guān)的有較高可信度的證據(jù)達(dá)成，對(duì)一些研究較少，可信度一般或較低的相關(guān)信息沒(méi)有納入。筆者本次對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行解讀，希望可以在《共識(shí)》的基礎(chǔ)上為讀者帶來(lái)更多研究成果，豐富讀者對(duì)結(jié)核病患者的免疫功能評(píng)估和免疫治療的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，希望未來(lái)可以得到更多的研究與應(yīng)用，提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以供未來(lái)《共識(shí)》修訂時(shí)使用。

一、免疫功能評(píng)價(jià)方法的新進(jìn)展

《共識(shí)》中推薦的結(jié)核病患者免疫功能狀態(tài)評(píng)估方法主要是目前臨床常用的結(jié)核病免疫檢測(cè)方法，一方面可輔助結(jié)核病診斷，另一方面可了解結(jié)核病患者的免疫細(xì)胞數(shù)量和免疫功能的變化。近年來(lái)，免疫功能評(píng)價(jià)研究取得的新進(jìn)展將為臨床患者提供更多可用的評(píng)估指標(biāo)。

1.血常規(guī)：血常規(guī)是每例患者就診時(shí)必查的項(xiàng)目，《共識(shí)》中推薦從血常規(guī)中可了解結(jié)核病患者外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比，可了解適應(yīng)性免疫和固有免疫細(xì)胞的數(shù)量，初步判斷患者是否存在免疫細(xì)胞減少。結(jié)核病患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比通常可能低于參考范圍下限；而結(jié)核病會(huì)使骨髓中單核細(xì)胞的產(chǎn)生和釋放增加，導(dǎo)致單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，在免疫細(xì)胞耗竭時(shí)才會(huì)低于參考范圍下限。此外，近年研究發(fā)現(xiàn)，外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞的比值可能反映結(jié)核病患者肺部的空洞情況[2]。Jeon等[3]報(bào)道結(jié)核病患者中性粒細(xì)胞/(淋巴細(xì)胞+單核細(xì)胞)比值、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血小板/淋巴細(xì)胞比值較非結(jié)核肺部疾病組明顯降低。這些新的指標(biāo)在臨床診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值仍待探索，但一定程度上可以輔助了解患者的免疫功能。

2.淋巴細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子：國(guó)內(nèi)已經(jīng)對(duì)淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)達(dá)成了一定共識(shí)，詳見(jiàn)《結(jié)核病患者外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)及臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[4]。目前，國(guó)內(nèi)部分實(shí)驗(yàn)室仍只檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群的百分比，不檢測(cè)絕對(duì)計(jì)數(shù)，容易對(duì)部分淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)減少造成漏檢，從而影響臨床醫(yī)生對(duì)患者免疫狀態(tài)的評(píng)估。此外，目前絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室只檢測(cè)外周血T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞、NKT細(xì)胞、B細(xì)胞百分比及絕對(duì)計(jì)數(shù)，缺乏對(duì)它們的精細(xì)分型檢測(cè)。

外周血中單核細(xì)胞可通過(guò)CD14和CD16分為經(jīng)典單核細(xì)胞(CD14++CD16-)、中間單核細(xì)胞(CD14+CD16+)和非經(jīng)典單核細(xì)胞(CD14-CD16++)。經(jīng)典單核細(xì)胞有助于宿主的促炎防御機(jī)制，中間單核細(xì)胞與抗原遞呈相關(guān)，非經(jīng)典單核細(xì)胞在血管巡邏和監(jiān)視中發(fā)揮作用[5]。結(jié)核病患者外周血中經(jīng)典單核細(xì)胞比例減少，而中間和非經(jīng)典單核細(xì)胞比例較健康組增高[6]。

CD4+T細(xì)胞通過(guò)其被抗原刺激后產(chǎn)生細(xì)胞因子的不同分為1型輔助性T細(xì)胞(helper T cell 1，Th1)、Th2、Th17、Th22等亞群；CD8+T細(xì)胞通過(guò)其被抗原刺激后產(chǎn)生細(xì)胞因子的不同分為1型細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyle 1，Tc1)、Tc2等亞群；Th1細(xì)胞主要分泌γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)，通過(guò)這些細(xì)胞因子增強(qiáng)細(xì)胞免疫，來(lái)抵抗胞內(nèi)病原體的感染。Th2細(xì)胞通過(guò)分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等，輔助B細(xì)胞活化發(fā)揮體液免疫，同時(shí)抑制Th1增殖[7]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者的Th1/Th2比值較健康對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明結(jié)核病患者的Th1/Th2平衡被破壞，造成一種免疫抑制狀態(tài)[8]。Th17細(xì)胞主要分泌IL-17和IL-22，參與固有免疫和某些炎癥。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)與Th17相反，主要發(fā)揮負(fù)向的免疫調(diào)控。在抗結(jié)核感染中，Th17可以通過(guò)趨化中性粒細(xì)胞，來(lái)促進(jìn)肉芽腫的形成，Treg在結(jié)核感染初期可通過(guò)抑制T細(xì)胞激活來(lái)抑制適應(yīng)性免疫應(yīng)答的發(fā)揮。結(jié)核病患者的外周血中Th17和Treg比例均較健康組升高。在結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液中也觀察到Th17/Treg的失衡。初治和復(fù)治結(jié)核病患者外周血中CD4+Foxp3+Treg細(xì)胞的比例較健康對(duì)照組升高，并且敏感結(jié)核病患者外周血中CD4+Foxp3+Treg細(xì)胞的比例較耐多藥結(jié)核病患者升高，痰涂片陽(yáng)性結(jié)核病患者外周血中CD4+Foxp3+Treg細(xì)胞的比例較痰涂片陰性結(jié)核病患者升高[9]。這說(shuō)明結(jié)核病患者處于免疫抑制狀態(tài)，這種狀態(tài)可能不利于抗結(jié)核免疫[6]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注于結(jié)核病患者中協(xié)同產(chǎn)生TNF-α、IL-2和IFN-γ的多功能T細(xì)胞，它們可能在結(jié)核病發(fā)病機(jī)制中具有保護(hù)作用?；顒?dòng)性結(jié)核病患者TNF-α+IL-2+IFN-γ+多功能CD4+T細(xì)胞和多功能CD8+T細(xì)胞的頻率明顯高于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)人群，肺結(jié)核治愈后減少，有較高比例的IFN-γ單因子表達(dá)CD4+T細(xì)胞和IL2+IFN-γ+CD4+T細(xì)胞[10]。

根據(jù)CD45RA和CC趨化因子受體7(CC chemokine receptor 7，CCR7)的表達(dá)，可將T細(xì)胞分為下列4種類(lèi)型：CD45RA-CCR7-效應(yīng)記憶T細(xì)胞、CD45RA-CCR7+中央記憶T細(xì)胞、CD45RA+CCR7-終末分化T細(xì)胞和CD45RA+CCR7+純真T細(xì)胞。效應(yīng)記憶T細(xì)胞比終末分化T細(xì)胞處于更高分化階段，在受到抗原刺激后，可以立即產(chǎn)生免疫效應(yīng)，快速釋放細(xì)胞因子并啟動(dòng)效應(yīng)功能[11-12]。LTBI人群、治愈的肺結(jié)核和活動(dòng)性肺結(jié)核患者的IFN-γ+CD4+T細(xì)胞主要為效應(yīng)記憶T細(xì)胞(CD45RA-CCR7-)，但LTBI人群和治愈的肺結(jié)核患者終末分化T細(xì)胞(CD45RA+CCR7-)數(shù)多于活動(dòng)性肺結(jié)核患者，這表明效應(yīng)記憶T細(xì)胞可能為肺結(jié)核患者提供保護(hù)作用；在IFN-γ+CD8+T細(xì)胞中，活動(dòng)性肺結(jié)核患者也主要由CD45RA-CCR7-組成，而LTBI人群主要為CD45RA+CCR7-細(xì)胞[10]，終末分化T細(xì)胞與疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，具有肺歸巢和細(xì)胞毒性潛力，表明它具有抗結(jié)核作用。CD4+T細(xì)胞表面的人類(lèi)白細(xì)胞DR抗原(human leukocyle antigen，HLA-DR)和CD38等標(biāo)志物可反映T細(xì)胞的活化狀態(tài)。菌陽(yáng)肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)8周治療后，痰菌陰轉(zhuǎn)患者的外周血中HLA-DR+和CD38+細(xì)胞在結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)特異性CD4+T細(xì)胞的比例明顯下降，可能可以作為判斷患者治療有效性的指標(biāo)[13]?；顒?dòng)性結(jié)核病患者外周血MTB特異性CD4+IFN-γ+T細(xì)胞上活化標(biāo)志物HLA-DR和CD38，以及增殖標(biāo)志物增殖細(xì)胞核抗原(nuclear associated antigen Ki-67，Ki-67)的表達(dá)較LTBI人群升高[14-15]?；顒?dòng)性結(jié)核病患者外周血T細(xì)胞上活化標(biāo)志物HLA-DR的表達(dá)和Treg的比例較LTBI 和健康人群升高[16]。耐多藥肺結(jié)核患者外周血T細(xì)胞上活化標(biāo)志物HLA-DR的表達(dá)較普通肺結(jié)核患者下降[17]。結(jié)核病患者CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞上CD28的表達(dá)較健康對(duì)照組下降[18]。這說(shuō)明結(jié)核病患者處于一種免疫異?；罨癄顟B(tài)。

CD27是一種跨膜糖蛋白，也是腫瘤壞死因子受體超家族成員之一，主要表達(dá)于淋巴細(xì)胞(包括各種類(lèi)型T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞)。CD27通常作為T(mén)細(xì)胞激活和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，隨著T細(xì)胞從幼稚或記憶過(guò)渡到效應(yīng)細(xì)胞，其表達(dá)逐漸喪失。因此，CD27在中央記憶T細(xì)胞上表達(dá)，在效應(yīng)記憶T細(xì)胞上也有不同程度的表達(dá)，而在終端效應(yīng)記憶T細(xì)胞上不表達(dá)。CD4+T細(xì)胞在控制MTB感染方面發(fā)揮重要作用，而CD4+CD27-T細(xì)胞主要是終端效應(yīng)記憶細(xì)胞、效應(yīng)記憶細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞，它們發(fā)揮最快和最強(qiáng)的激活效應(yīng)反應(yīng)[19]。然而，該亞群也最有可能因?yàn)榛罨T導(dǎo)細(xì)胞死亡，并會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)抗原持續(xù)的刺激而耗竭，其頻率降低。免疫系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)在結(jié)核病的免疫發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用?；顒?dòng)性結(jié)核病患者T細(xì)胞的總體免疫反應(yīng)性普遍降低，治療后恢復(fù)?；顒?dòng)性結(jié)核病患者外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的IFN-γ分泌能力均較LTBI和健康對(duì)照組明顯下降[20]，說(shuō)明結(jié)核病患者的T細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能下降。結(jié)核病患者治療2個(gè)月后，外周血CD4+CD27-T細(xì)胞亞群上活化標(biāo)志物IFN-γ、TNF-α、CD38和Ki67水平的表達(dá)較治療前明顯下降，可能是由于細(xì)菌負(fù)荷減少所致；而CD4+CD27+T細(xì)胞亞群上活化標(biāo)志物HLA-DR表達(dá)較治療前明顯升高，可能是Treg減少引起的。此外，早期分泌抗原靶6-培養(yǎng)濾液蛋白10(ESAT6-CFP10)刺激后細(xì)胞因子反應(yīng)較治療前明顯減少，但豆蔻酰佛波醇乙酯刺激后細(xì)胞因子反應(yīng)較治療前明顯增加。與PPD刺激的快速應(yīng)答者相比，慢應(yīng)答者產(chǎn)生IFN-γ的CD8+CD27-T細(xì)胞明顯更多。若治療前CD8+CD27-T細(xì)胞高水平表達(dá)IFN-γ，治療2個(gè)月時(shí)通常預(yù)示培養(yǎng)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)較高。CD4+和CD8+T細(xì)胞表達(dá)的活化標(biāo)記物(如PPD刺激的CD8+CD27-IFN-γ+和CD4+CD27+HLA-DR+CD38+T細(xì)胞)具有監(jiān)測(cè)結(jié)核病治療反應(yīng)的潛在用途[19]。結(jié)核病患者CD14lowCD16+單核細(xì)胞比例較健康對(duì)照組明顯下降；與單側(cè)感染組相比，雙側(cè)感染組患者的CD19+CD5+B細(xì)胞的頻率和CD14lowCD16+單核細(xì)胞上HLA-DR表達(dá)強(qiáng)度均明顯下降[21]。活動(dòng)性結(jié)核病患者外周血中CD4+CXCR5+T細(xì)胞的比例較健康對(duì)照組明顯下降，其活化標(biāo)記物(HLA-DR和可誘導(dǎo)共刺激分子)和抑制受體[T細(xì)胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3(T cell immunoglobulin domain and mucin domain protein-3， Tim-3)和程序性死亡受體-1(programmed death-1，PD-1)]的表達(dá)明顯增加，而且結(jié)核特異性抗原誘導(dǎo)的抑制受體表達(dá)水平明顯高于植物血凝素，但并不誘導(dǎo)該細(xì)胞顯著表達(dá)IL-21和Ki-67；阻斷抑制性受體Tim-3和PD-1不僅可增加CD4+CXCR5+T細(xì)胞的頻率，而且還可以恢復(fù)其增殖和細(xì)胞因子的分泌潛力[22]。B細(xì)胞依靠終末分化細(xì)胞——漿細(xì)胞分泌抗體發(fā)揮體液免疫應(yīng)答效應(yīng)。通過(guò)IgD和CD27的表達(dá)分為雙陰記憶B細(xì)胞(CD19+IgD-CD27-)、靜息B細(xì)胞(CD19+IgD+CD27-)、類(lèi)型轉(zhuǎn)換記憶B細(xì)胞(CD19+IgD-CD27+)和非類(lèi)型轉(zhuǎn)換的記憶B細(xì)胞(CD19+IgD+CD27+)[7]。在結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液中雙陰記憶B細(xì)胞較外周血中減少，而類(lèi)型轉(zhuǎn)換記憶B細(xì)胞增多。這說(shuō)明在感染局部MTB的感染造成循環(huán)B細(xì)胞的重新分布[20]。

以上這些發(fā)現(xiàn)，均是一些小樣本、單中心的臨床觀察，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，納入更多不同類(lèi)型的結(jié)核病患者，統(tǒng)一檢測(cè)方法，開(kāi)展多中心臨床研究，為結(jié)核病患者的免疫功能評(píng)價(jià)提供更多手段和臨床依據(jù)，為研究其背后的免疫機(jī)制發(fā)揮價(jià)值。目前檢測(cè)結(jié)核病患者免疫功能的技術(shù)包括庫(kù)爾特計(jì)數(shù)(血常規(guī))、流式細(xì)胞術(shù)(淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè))、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)或液相懸浮芯片檢測(cè)技術(shù)(細(xì)胞因子檢測(cè))、膠體金技術(shù)或化學(xué)發(fā)光法(結(jié)核抗體檢測(cè))。近些年來(lái)，如流式細(xì)胞術(shù)(從傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)到全光譜流式細(xì)胞術(shù)、成像流式細(xì)胞術(shù))等技術(shù)的發(fā)展，為臨床評(píng)估結(jié)核病患者的免疫功能提供了技術(shù)支撐，可以減少臨床的等待時(shí)間，用更少的樣本量提供更多的檢測(cè)結(jié)果。

二、重視免疫功能狀態(tài)評(píng)估指征的臨床應(yīng)用

在許多活動(dòng)性結(jié)核病患者存在免疫細(xì)胞減少和免疫功能低下的情況下[23]，《共識(shí)》推薦在條件允許的情況下，對(duì)所有活動(dòng)性結(jié)核病患者進(jìn)行免疫功能狀態(tài)評(píng)估。《共識(shí)》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)高齡、病變廣泛、病情嚴(yán)重，合并HIV感染、糖尿病、貧血或低蛋白血癥、免疫缺陷性疾病、免疫抑制劑使用和惡性腫瘤的活動(dòng)性結(jié)核病患者重點(diǎn)進(jìn)行免疫功能評(píng)價(jià)。

要正確把握免疫功能狀態(tài)評(píng)估策略。首先，根據(jù)患者就診時(shí)的血常規(guī)和結(jié)核感染檢測(cè)(如PPD皮膚試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)、Th1型細(xì)胞因子檢測(cè))結(jié)果進(jìn)行初步的判斷，如果反映免疫功能低下，則建議在有條件的臨床實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，了解T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞的比例及數(shù)量。如果免疫細(xì)胞數(shù)量減少，則說(shuō)明患者的免疫功能低下，若免疫細(xì)胞數(shù)量并沒(méi)有減少，則建議進(jìn)一步進(jìn)行免疫細(xì)胞表型檢測(cè)和免疫細(xì)胞功能檢測(cè)，進(jìn)一步了解患者的免疫狀況，為進(jìn)行免疫干預(yù)提供依據(jù)。鑒于機(jī)體免疫狀態(tài)并不處于穩(wěn)定不變的狀態(tài)，隨著治療和疾病的進(jìn)展會(huì)走向恢復(fù)或加重，并且每例患者的基礎(chǔ)狀態(tài)并不相同。因此，建議在首次就診時(shí)即進(jìn)行免疫功能評(píng)價(jià)，獲得患者的基礎(chǔ)免疫數(shù)據(jù)。然后根據(jù)患者疾病狀態(tài)定期復(fù)查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為進(jìn)行免疫干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇和免疫調(diào)節(jié)劑的使用提供依據(jù)。例如，IFN-γ或IL-2 檢測(cè)陰性的活動(dòng)性結(jié)核病患者，若化療聯(lián)合霧化重組人γ-干擾素(rhuIFN-γ)或注射重組人白細(xì)胞介素-2(rhuIL-2)的治療效果較單純化療效果好[24-26]。

目前主要用于結(jié)核病患者免疫功能評(píng)估的方法大多是基于血液的檢測(cè)方法，其采樣方便，對(duì)患者損傷較小，患者依從性較好，但其只能檢測(cè)到外周血中的免疫改變。在結(jié)核感染的過(guò)程中，會(huì)有免疫細(xì)胞被趨化至感染部位發(fā)揮作用，其感染局部的免疫功能改變通過(guò)外周血檢測(cè)是不夠的，可通過(guò)檢測(cè)患者肺泡灌洗液、胸腔積液等來(lái)實(shí)現(xiàn)。檢測(cè)這些體液需要進(jìn)一步臨床研究來(lái)達(dá)成共識(shí)，也需要克服檢測(cè)過(guò)程中的生物安全問(wèn)題。

總之，《共識(shí)》介紹了我國(guó)現(xiàn)有的結(jié)核病免疫檢測(cè)方法，提出了活動(dòng)性結(jié)核病患者免疫功能狀態(tài)評(píng)估的指征、方法及策略，指導(dǎo)臨床醫(yī)師的臨床應(yīng)用。隨著新研發(fā)的免疫功能評(píng)價(jià)方法的深入研究和應(yīng)用，將會(huì)更清楚、準(zhǔn)確地描繪不同類(lèi)型活動(dòng)性結(jié)核病患者在不同階段的臨床免疫表征，為免疫干預(yù)的時(shí)機(jī)把握和免疫調(diào)節(jié)劑的合理選擇提供更充分的依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)薛勇：起草文章；吳雪瓊：對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)文章撰寫(xiě)