“聯(lián)合捕捉”早期乳腺癌的蛛絲馬跡

■蔣蕾（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”“乳癖”等范疇，是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國，乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%—10%，呈逐年上升趨勢。早期乳腺癌是不容易被發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)榘Y狀相對不明顯。做到早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是降低乳腺癌患者死亡率、提高生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。在西方國家尤其是美國，乳腺癌的發(fā)生率明顯高于我國，但死亡率卻在穩(wěn)步下降，最主要的原因之一就是其乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的比例增多，做到了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

乳腺篩查是針對健康人群進(jìn)行的定期乳腺檢查，目的是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，使患者得到早期診斷和治療，使乳腺癌病死率有效降低20%—30%。大部分乳腺癌患者的最早表現(xiàn)是無痛和漸進(jìn)性生長，對于日常沒有任何癥狀和體征的高風(fēng)險因素人群，我們可以通過中醫(yī)辨證、臨床診斷及影像相關(guān)檢查手段，聯(lián)合捕捉其蛛絲馬跡。

中醫(yī)辨證

中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌是情志失調(diào)、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)以及外感風(fēng)寒之氣或先天稟賦不足引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)、臟腑失和而發(fā)病。早期乳腺癌患者正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽失調(diào)，是本病的內(nèi)在基礎(chǔ)；氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等邪氣盛是形成本病的主要外因。乳腺癌早期患者的中醫(yī)辨證分型主要包括氣滯痰凝型、沖任失調(diào)型、瘀毒內(nèi)結(jié)型等。其中，氣滯痰凝型主要表現(xiàn)為乳腺結(jié)節(jié)，患者情緒較為低落，還會出現(xiàn)心煩易怒，或者頭暈?zāi)垦?、口苦咽干、胃腸功能下降等，隨月經(jīng)周期變化的乳房脹痛，胸悶脅脹，舌淡，脈弦；沖任失調(diào)型患者表現(xiàn)為乳房疼痛無定時、頭暈?zāi)垦！⒃陆?jīng)失調(diào)、五心煩熱、口干、面色晦暗、黃褐斑、腰膝酸軟、耳鳴等，舌淡紫，苔薄，脈細(xì)。

臨床診斷

早期乳腺癌臨床癥狀多不明顯，有些可在乳腺上摸到腫塊，大多不伴有疼痛。有些患者同時有乳腺脹痛，甚至雙側(cè)乳腺脹痛，與月經(jīng)周期無關(guān)，是由于內(nèi)分泌紊亂引起的，與摸到的腫塊無關(guān)。有些早期乳腺癌首發(fā)癥狀為乳頭溢液，單孔血性溢液較多?！熬聘C征”可在早期乳腺癌中出現(xiàn)，所謂“酒窩征”就是連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper 韌帶受到乳腺癌的侵犯而縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚形成酒窩樣的皮膚凹陷。乳腺癌若位于或接近乳頭部位，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)、乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。早期乳腺癌一般腋窩摸不到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

影像檢查

隨著影像設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，影像檢查已經(jīng)成為診斷乳腺癌必不可少的方法。目前國內(nèi)外公認(rèn)的乳腺影像檢查方法包括乳腺鉬靶X 線檢查、超聲檢查、MRI 檢查。

◆乳腺鉬靶X 線檢查是乳腺癌篩查的重要檢查方法，它具有簡單、方便、費(fèi)用低及無創(chuàng)傷性等特點(diǎn)，在降低乳腺癌病死率中的價值已被廣泛肯定。乳腺鉬靶成像已有近百年的歷史，并逐漸成為乳腺癌的普查工具，可以有效檢出隱匿性乳腺癌，可以較好鑒別乳腺腫物的良惡性，使接受普查人群的乳腺癌病死率下降，其價值已被肯定。研究表明，乳腺鉬靶X線檢查雖然不能減少乳腺癌的發(fā)病率，卻可以使很多早期乳腺癌得到診斷，對于50 歲以上的婦女，普查3—4 年后，乳腺癌死亡率就開始下降，7 年后可下降40%；50 歲以下的婦女，隨著隨訪時間的延長，死亡率也在逐漸下降。乳腺鉬鈀X 線檢查通過可疑病灶形態(tài)、邊界、密度等征象來診斷，如分葉形、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見惡性征象，大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度影，鉬靶的一個重要作用是能夠發(fā)現(xiàn)無癥狀或臨床不能觸及腫塊的乳腺癌，比如部分早期乳腺癌往往不能觸及明顯腫塊，以簇狀鈣化為主要表現(xiàn)，鈣化的分辨恰恰是乳腺鉬靶X 線檢查的優(yōu)勢。

◆超聲是乳腺疾病的一種較常用的輔助檢查，通過超聲影像下對腫塊的性質(zhì)進(jìn)行描述，如回聲情況、與周圍組織的關(guān)系、血供情況等，對于腫塊性病變性質(zhì)（囊、實(shí)性）有檢出優(yōu)勢，適用于鉬靶檢查顯示困難的致密型乳腺病變檢出，且適用于妊娠、哺乳期女性。乳腺結(jié)節(jié)的后方回聲衰減是將該結(jié)節(jié)判定為乳腺癌的重要依據(jù)之一，對于40 歲以上女性，特別是50 歲以上女性來講，乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)的后方回聲增強(qiáng)大多與乳腺癌相關(guān)。如乳頭狀癌，好發(fā)于老年女性，結(jié)節(jié)多為較高回聲，邊界清晰，結(jié)界內(nèi)血流豐富，其預(yù)后良好，如果能通過超聲早期發(fā)現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。超聲檢查一般建議從30歲開始，每年做一次。適宜早期乳腺癌的檢查。

◆乳腺M(fèi)RI 檢查沒有電離輻射危害，且具有良好的軟組織分辨力，準(zhǔn)確性高且適合任何年齡女性檢查，已成為臨床乳腺癌高危人群篩查的輔助檢查手段。乳腺增強(qiáng)后強(qiáng)化表現(xiàn)對定性診斷非常重要，包括早期強(qiáng)化程度和動態(tài)增強(qiáng)掃描的圖像測量信號強(qiáng)度并生成時間-信號曲線（TIC），部分病灶在增強(qiáng)前無特殊發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)后可見灶點(diǎn)強(qiáng)化，直徑＜5 毫米，呈細(xì)小點(diǎn)狀，不具有明顯的占位效應(yīng)，難以對其形狀及邊緣加以描述。對于出現(xiàn)以下征象者：T2WI信號無明顯升高、無淋巴結(jié)脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現(xiàn)灶點(diǎn)強(qiáng)化，則考慮可疑惡性，建議活檢。當(dāng)病變可疑良性但又不能確定時，TIC 對定性診斷尤其有幫助；只有持續(xù)型強(qiáng)化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察，平臺型和廓清型均需考慮活檢。乳腺M(fèi)RI 檢查結(jié)合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征，其中，DWI 是目前能觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動的功能磁共振影像學(xué)方法，特別是在DWI 序列上，可通過對病變測量區(qū)的ADC 值進(jìn)行量化分析，從而對病變性質(zhì)進(jìn)行評價。根據(jù)ADC值判斷水分子是否擴(kuò)散受限，ADC 值越低惡性可能越大。據(jù)此評價乳腺腫瘤的性質(zhì)，準(zhǔn)確率為88%—97%。DWI 作為功能成像方法，可對動態(tài)增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)不典型的病變降低漏診率。

◆乳腺鉬靶X 線攝影和超聲兩種方法互補(bǔ)聯(lián)合應(yīng)用，是乳腺病變臨床診斷的“黃金組合”。除30—35 歲以下的青年、妊娠、哺乳期女性的乳腺病變首選超聲外，其余診斷性影像檢查均建議行乳腺X 線攝影和超聲兩種檢查進(jìn)行評估。兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用可以提高早期乳腺癌診斷的敏感度和陰性預(yù)測值。首先臨床乳腺檢查異常者：＜35 歲者首選乳腺超聲檢查，根據(jù)病變可疑程度決定是否需要行乳腺X線攝影，根據(jù)乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）評估分類決定處理方案；≥35 歲者，行乳腺鉬靶X線攝影聯(lián)合乳腺超聲檢查。其次，臨床乳腺檢查無異常者：乳腺X 線攝影發(fā)現(xiàn)包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密等異常時，需首先與既往乳腺X 線攝影結(jié)果進(jìn)行對比，明確是否為新出現(xiàn)的異常；對于微小鈣化病灶，可加照局部加壓放大像，進(jìn)一步觀察病灶形態(tài)；若表現(xiàn)為腫塊，則可行超聲進(jìn)一步觀察。

由于乳腺M(fèi)RI 較常規(guī)影像檢查方法敏感度高，其最大空間分辨率在乳腺癌的早期診斷和篩查中具有較大的應(yīng)用前景。對于乳腺組織比較致密或復(fù)雜的患者，以及解剖結(jié)構(gòu)成像技術(shù)（如乳腺X 線攝影和超聲）探查困難或難以定性的患者，可以提供較大幫助。

乳腺癌病死率在我國逐年攀升，根據(jù)中醫(yī)辨證、臨床診斷及影像檢查，對早期乳腺癌的檢出及診斷具有重要意義。其中影像檢查方法如乳腺鉬靶X線、超聲、MRI 檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，它們的成像原理不同，對于乳腺正常結(jié)構(gòu)及病灶的顯示各有優(yōu)劣，呈互補(bǔ)關(guān)系，需結(jié)合使用來提高早期乳腺腫瘤的診斷率。