張 微

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100000)

脊柱骨折在臨床骨科中的發(fā)生率一般在6%左右，多見于胸腰段骨折，發(fā)生群體以男性青壯年為主，誘發(fā)因素包括高處墜落、間接性外力、沖擊性外力等，例如重物壓傷或者車禍等[1-2]。在受傷后容易合并脊髓損傷，嚴(yán)重可致全身癱瘓甚至完全喪失生活能力。目前主要以手術(shù)治療進(jìn)行復(fù)位，解除脊髓神經(jīng)受壓，但術(shù)中因強(qiáng)迫性俯臥位且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此增加了術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率[3-4]。相關(guān)研究提示脊柱骨折術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率可達(dá)40%以上[5]。壓力性損傷發(fā)生會(huì)增加患者的疼痛感，影響術(shù)后恢復(fù)，給患者身心帶來極大影響，同時(shí)降低了患者的生活能力，為此如何采取有效措施預(yù)防并減少壓力性損傷的發(fā)生是脊柱骨折伴脊髓損傷手術(shù)的研究重點(diǎn)。本研究觀察了三步規(guī)范化護(hù)理模式干預(yù)對(duì)脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)中壓力性損傷、疼痛情況、生活能力、護(hù)理滿意度等的影響，從而為臨床制定有效護(hù)理策略提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中脊柱骨折并脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)MRI或者CT檢查確診為脊柱骨折；③符合手術(shù)指征，無過敏史，無感染或者損傷，無嚴(yán)重皮膚瘢痕損傷等；④對(duì)本次研究知情并簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重軀干性疾病、頸椎病、精神疾病等者；②合并重要器官，如肺、肝、腎等功能性障礙者；③高位截癱患者；④惡性腫瘤、嚴(yán)重低蛋白血癥或者貧血者；⑤存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者精神系統(tǒng)疾病者。

1.3一般資料 選取2018年3月—2021年2月北京積水潭醫(yī)院收治的126例脊柱骨折并脊髓損傷患者，采用隨機(jī)分配法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組63例。實(shí)驗(yàn)組中男40例，女23例；年齡23～69(44.8±3.8)歲；主要損傷部位：胸部28例，頸部28例，腰骶部7例。對(duì)照組中男38例，女25例；年齡24～68(45.8±3.5)歲；主要損傷部位：胸部29例，頸部30例，腰骶部4例。2組性別、年齡、主要損傷部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以骨科基礎(chǔ)護(hù)理措施干預(yù)，術(shù)中予以普通海綿墊對(duì)受壓部位給予有效保護(hù)并在術(shù)中輸液過程中保持溫度在36 ℃左右。

1.4.2實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予三步規(guī)范化護(hù)理模式干預(yù)。①對(duì)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素采用壓瘡評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為術(shù)前1 d，主要評(píng)估內(nèi)容包括患者的體重、年齡、皮膚類型、藥物使用情況、運(yùn)動(dòng)能力、全身狀況、營養(yǎng)情況以及控便能力等。制定一個(gè)完整的壓力性損傷高?；颊叩念A(yù)告制度，其中小于10分為無危險(xiǎn)，10～15分表示輕度危險(xiǎn)，16～20分表示高度危險(xiǎn)，超過20分表示極度危險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高表示壓力性損傷的發(fā)生可能性越高。②輔助患者正確擺放體位，并在麻醉后由醫(yī)護(hù)工作人員小心托住患者的胸部、背部、臀部以及下肢，緩慢將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)床上，進(jìn)行軸心式翻身切忌扭曲身體，以免加重患者的脊柱損傷狀況。③于手術(shù)床上放置好脊柱手術(shù)專用弓形架，患者取俯臥位并輔助患者將頭部置于頭架上，額頭受力部位戴好繃帶，在內(nèi)部置入脫脂棉，患者的膝關(guān)節(jié)以及小腿則分別墊入自制水囊墊或者海綿墊以及楔形墊，兩膝關(guān)節(jié)處使用棉墊進(jìn)行隔離，其內(nèi)放置溫水袋；女性患者的乳房?jī)蓚?cè)放置體位墊減少受壓，男性在生殖器位置放置體位墊預(yù)防擠壓，在安置體位前，根據(jù)手術(shù)時(shí)間對(duì)于易受壓位置例如胸部?jī)蓚?cè)、顴骨、兩膝關(guān)節(jié)部位使用透明貼(10 cm規(guī)格)，或者在手術(shù)時(shí)使用泡沫敷料，從而緩解壓力，同時(shí)也能節(jié)約手術(shù)成本。④術(shù)中嚴(yán)密巡視，時(shí)刻關(guān)注患者皮膚著力點(diǎn)的顏色變化，注意是否出現(xiàn)受壓情況，或者身體有無發(fā)生移位，每間隔2 h抬動(dòng)受壓部位1次。⑤術(shù)后2 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，注意適度鍛煉，10 min/次，2次/d，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，注意患者耐受程度，以患者耐受為適宜；在術(shù)后2周開始嘗試坐起運(yùn)動(dòng)、平移以及翻身練習(xí)，強(qiáng)化上下肢的力量以及腰背部的力量鍛煉等；對(duì)患者的下肢肌肉進(jìn)行揉法以及拿法的按摩，緩解酸痛，2次/d，每次以10 min為宜，患者在術(shù)后6周嘗試戴腰圍下床活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行上下肢的鍛煉，但注意不可扭腰運(yùn)動(dòng)或者進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.5觀察指標(biāo) ①檢查患者的受壓部位皮膚狀態(tài)并進(jìn)行評(píng)估，記錄2組患者壓力性損傷發(fā)生率，壓力性損傷分期診斷采用NPUAP美國國家壓瘡顧問頒布的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[7]。Ⅰ期：皮膚完整，皮膚局部在指壓后出現(xiàn)不變白的紅斑；Ⅱ期：皮層部分缺損且伴有真皮層的外露；Ⅲ期：皮膚出現(xiàn)全層性缺損且伴有脂肪組織外露以及局部肉芽組織出現(xiàn)腐肉或者焦痂等；Ⅳ期：全層皮膚表現(xiàn)出缺損且有潰瘍，同時(shí)可伴有筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨外露，局部皮膚出現(xiàn)腐肉或者焦痂。②護(hù)理前及護(hù)理6周后采用視覺模擬評(píng)估法(VAS)[8]評(píng)估疼痛情況，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度愈嚴(yán)重。③記錄護(hù)理前及護(hù)理6周后的壓力性損傷面積。④護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后采用生活能力Barthel指數(shù)量表[9]評(píng)估患者的生活能力，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活能力越好。⑤根據(jù)自擬滿意度問卷評(píng)估患者的護(hù)理滿意度狀況，分為非常滿意、滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患者護(hù)理前及護(hù)理6周后疼痛評(píng)分以及損傷面積比較 護(hù)理前2組患者的疼痛VAS評(píng)分以及損傷面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理6周后，2組患者的VAS評(píng)分以及損傷面積均下降或者縮小，且實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降或者縮小程度更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者護(hù)理前及護(hù)理6周后疼痛評(píng)分以及損傷面積情況比較

2.32組患者護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后的生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分比較 護(hù)理前2組患者的生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理3個(gè)月后，2組患者的生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后的生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分比較分)

2.42組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的總滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組患者的總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

脊柱骨折伴脊髓損傷是臨床骨科常見病，多伴有功能障礙，會(huì)影響患者的生活能力，同時(shí)因脊柱骨折位置不同以及個(gè)體差異性等問題，患者可能會(huì)出現(xiàn)肢體感染，皮膚感覺、運(yùn)動(dòng)反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)大小便失禁等情況[10-11]。

臨床對(duì)于脊柱骨折并脊髓損傷治療主要以后入路式手術(shù)為主，手術(shù)治療效果雖然明顯，但容易發(fā)生壓力性損傷，因?yàn)榧怪舐肥绞中g(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)患者需要采取強(qiáng)迫性俯臥位，更容易造成外周血運(yùn)阻滯，導(dǎo)致血液循環(huán)較差。此外患者的膝部、肩部、頰部以及腳趾等部位需要承受較大的壓迫力，因此這些部位在手術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的可能性顯著增加。也有研究認(rèn)為壓力性損傷的發(fā)生與患者自身的體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、環(huán)境、應(yīng)激反應(yīng)情況等有關(guān)[12-14]。同時(shí)手術(shù)治療中所使用的固定術(shù)一般為椎弓根螺釘固定法，這種方式也容易給患者局部皮膚造成壓力，以上諸多因素疊加增加了患者發(fā)生壓力性損傷的概率[15-16]。因此治療中配合積極有效的護(hù)理措施顯得十分重要。

三步規(guī)范化護(hù)理模式是以患者為核心的新型護(hù)理模式，護(hù)理方案明確且規(guī)范，能夠以患者的身心狀態(tài)、病情整體狀況等為出發(fā)點(diǎn)，綜合評(píng)估手術(shù)情況并最大程度規(guī)避臨床事件風(fēng)險(xiǎn)以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而給予針對(duì)性且科學(xué)化的護(hù)理支持。該模式的宗旨以及護(hù)理思想是為患者提供科學(xué)規(guī)范以及個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，從而達(dá)到改善患者生活能力以及提高患者滿意度的目的。

本研究落實(shí)三步規(guī)范化護(hù)理內(nèi)容，建立規(guī)范化的護(hù)理方案進(jìn)而為護(hù)理服務(wù)的實(shí)施提供了充分的保障。干預(yù)中對(duì)患者的壓力性損傷情況進(jìn)行有效評(píng)估，進(jìn)而有針對(duì)性地對(duì)高?；颊邔?shí)施護(hù)理干預(yù)，在干預(yù)中提高患者對(duì)病情的認(rèn)知，增強(qiáng)患者的自我防范意識(shí)。術(shù)中則結(jié)合患者的情況進(jìn)行體位方面的干預(yù)，給予合理的皮膚保護(hù)，進(jìn)而減少患者的皮膚損傷。術(shù)中護(hù)理人員積極觀察患者的皮膚狀況，對(duì)高?；颊哂枰悦芮斜O(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。此外在術(shù)中積極使用各種體位墊，最大化改善患者的皮膚狀態(tài)。本次護(hù)理中所用體位墊采用了高分子凝膠的內(nèi)層墊，外層則為硅膠層，這種新型體位墊具有更好的抗壓效果以及柔性，同時(shí)密封性較好，能夠防水防污染，更好地規(guī)避了常規(guī)體位墊受力不均的情況，最大限度減少對(duì)皮膚的損傷。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，損傷面積小于對(duì)照組，生活能力評(píng)分和總體滿意度顯著高于對(duì)照組。說明三步規(guī)范化護(hù)理模式能夠顯著降低患者術(shù)中的壓力性損傷發(fā)生率，明顯緩解患者的疼痛，改善患者生活能力并提高患者的總體滿意度，是脊柱骨折伴脊髓損傷患者有效的護(hù)理方法。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。