乳腺癌病人術(shù)后心理彈性在家庭復(fù)原力與病恥感間的中介效應(yīng)

宋艷靜，魏亞楠，荊 華

乳腺癌作為女性最為常見的惡性腫瘤，已成為威脅其健康的主要原因[1]。2020年全球女性乳腺癌新確診病例超過230萬(wàn)例，死亡病例超過68萬(wàn)例[2]。研究顯示，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。由于治療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌病人生存率提高，但長(zhǎng)期的治療也造成了諸多不良影響，如疼痛、心理困擾、焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量的降低等[4-5]。另外，不容忽視的是乳腺癌病人的手術(shù)治療會(huì)損害其女性獨(dú)有的特征[6]，由此造成病人病恥感的產(chǎn)生及多方面的身心問題[7]。家庭復(fù)原力也被稱為家庭韌性，是個(gè)體面對(duì)危機(jī)時(shí)通過家庭發(fā)揮作用，從而適應(yīng)壓力和從逆境中恢復(fù)的能力[8]。家庭復(fù)原力有助于緩解創(chuàng)傷性事件對(duì)于家庭成員心理健康和行為結(jié)果的不利影響[9-10]。心理彈性是個(gè)體面對(duì)困難、挫折時(shí)能夠采用積極的情緒和應(yīng)對(duì)策略迅速恢復(fù)，且能夠保持正常的心理功能以靈活適應(yīng)外界多變環(huán)境的能力[11-12]。良好的心理彈性能夠使個(gè)體在面對(duì)逆境時(shí)積極調(diào)動(dòng)內(nèi)外資源以應(yīng)對(duì)壓力，從而避免個(gè)體陷入負(fù)性情緒[13]。以往研究表明，心理彈性、家庭復(fù)原力均與病恥感呈負(fù)相關(guān)[14-15]。但這些研究或僅針對(duì)2型糖尿病病人[16]，或缺乏對(duì)各變量影響機(jī)制的探討[15,17]。本研究以乳腺癌病人術(shù)后病恥感為研究點(diǎn)，從家庭復(fù)原力、個(gè)體心理彈性角度探究對(duì)于術(shù)后病恥感的影響路徑，以期為降低乳腺癌病人術(shù)后病恥感、提升其生活質(zhì)量提供參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年2月—2022年2月在河南省人民醫(yī)院乳腺外科接受化療的乳腺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；③意識(shí)清晰，能夠自行或在他人的指導(dǎo)下理解并完成問卷；④知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或重大疾病的病人；②中途退出的病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查問卷 一般人口學(xué)資料調(diào)查問卷由研究者根據(jù)研究?jī)?nèi)容自行設(shè)計(jì)，主要包括乳腺癌病人年齡、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、主要照顧者、文化程度、工作狀態(tài)、手術(shù)類型。

1.2.2 家庭復(fù)原力問卷 使用卜彤等[18]自編的家庭復(fù)原力問卷對(duì)病人的家庭復(fù)原力進(jìn)行測(cè)量，該問卷包含20個(gè)條目，分為堅(jiān)毅性、支持性、和睦性和開放性4個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分依次代表“非常不符合”“基本不符合”“不確定”“基本符合”“非常符合”，總分20～100分，得分越高則表明家庭復(fù)原力越強(qiáng)。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.932，信效度良好。

1.2.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 由美國(guó)學(xué)者Connor等[19]在2003年編制完成，國(guó)內(nèi)學(xué)者Yu等[20]對(duì)其進(jìn)行漢化，該量表包含堅(jiān)韌、力量和樂觀3個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，各條目采用Likert 5評(píng)分法，“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)0～4分，總分為0～100分，得分越高表明心理彈性水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.937。

1.2.4 社會(huì)影響量表(Social Impact Scale,SIS) 采用Pan等[21]漢化的社會(huì)影響量表對(duì)乳腺癌病人病恥感進(jìn)行評(píng)定。該量表共分為4個(gè)維度(社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)隔離、內(nèi)在羞恥感)共計(jì)24個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法：“極為同意”計(jì)4分，“同意”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“極為不同意”計(jì)1分?？偡?4～96分，得分越高說(shuō)明感知到的病恥感越強(qiáng)。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.924。

1.3 調(diào)查方法 為確保問卷填寫的完整性與準(zhǔn)確性，調(diào)查前對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)。調(diào)查人員詳細(xì)閱讀并了解調(diào)查問卷的內(nèi)容，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)解釋此次調(diào)查的目的、意義以及問卷填寫注意事項(xiàng)；問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，病人獨(dú)立匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問卷350份，回收有效問卷320份，有效回收率為91.43%。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人一般資料 本研究所調(diào)查的320例乳腺癌病人均為女性，年齡為(50.46±7.83)歲。病人婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、居住地等一般資料詳見表1。

表1 乳腺癌病人一般資料(n=320)

2.2 乳腺癌病人心理彈性、家庭復(fù)原力與病恥感得分(見表2)

表2 乳腺癌病人心理彈性、家庭復(fù)原力與病恥感得分(n=320) 單位：分

2.3 乳腺癌病人心理彈性、家庭復(fù)原力與病恥感相關(guān)性分析(見表3)

表3 乳腺癌病人心理彈性、家庭復(fù)原力與病恥感相關(guān)性分析(r值)

2.4 中介效應(yīng)分析 以家庭復(fù)原力為自變量、心理彈性為中介變量、病恥感為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(見圖1)。結(jié)果顯示：各指標(biāo)擬合良好，見表4。采用Bootstrap法重復(fù)進(jìn)行5 000次抽樣，結(jié)果顯示95%置信區(qū)間(CI)上下限均未包含0，間接效應(yīng)顯著，因此乳腺癌病人心理彈性在家庭復(fù)原力與病恥感間起部分中介作用。家庭復(fù)原力顯著負(fù)向預(yù)測(cè)病恥感(β=-0.41,P<0.01)，顯著正向預(yù)測(cè)心理彈性(β=0.39,P<0.01)，心理彈性顯著負(fù)向預(yù)測(cè)病恥感(β=-0.32,P<0.01)。因此家庭復(fù)原力對(duì)病恥感的直接效應(yīng)為0.41，間接效應(yīng)為0.39×0.32=0.12，總效應(yīng)為0.53，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為22.64%(0.12/0.53)，見圖1。

圖1 乳腺癌病人心理彈性在家庭復(fù)原力與病恥感間的中介效應(yīng)圖(e1～e13為殘差項(xiàng))

表4 中介效應(yīng)模型擬合指標(biāo)

3 討論

3.1 乳腺癌病人家庭復(fù)原力、心理彈性及病恥感現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人家庭復(fù)原力得分為(59.55±13.16)分，處于中等偏上水平，與張瑞芹等[22]的研究結(jié)果(60.27±12.49)分較為一致。其原因可能在于本研究的病人家庭支持力強(qiáng)，病人自身渴望恢復(fù)家庭角色，心理承受能力與抗壓能力較強(qiáng)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在乳腺癌病人術(shù)后階段聯(lián)合其家庭力量，給予病人更多支持，提升其心理抗壓能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人心理彈性得分為(49.66±16.58)分，低于于雅等[23]的研究結(jié)果(62.27±12.61)分。原因可能為于雅等[23]納入的研究對(duì)象為育齡期乳腺癌病人，且65.7%的病人年齡在22～40歲，這一時(shí)期的女性往往需要承擔(dān)子女、母親等多重責(zé)任，會(huì)更為積極地應(yīng)對(duì)疾病，心理彈性得分更高。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人病恥感得分為(60.34±12.24)分，略高于鄭春嬈等[24]研究中(56.58±11.98)分，原因可能為本研究所調(diào)查的病人中，86.56%的病人家庭人均月收入位于4 000元及以下，由于臨床抗腫瘤治療費(fèi)用較高，病人面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也使得病人內(nèi)心病恥感更強(qiáng)烈，得分較高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供更多的情感支持幫助病人正視疾病。

3.2 乳腺癌病人家庭復(fù)原力、心理彈性和病恥感的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人家庭復(fù)原力與心理彈性呈正相關(guān)，表明當(dāng)乳腺癌病人家庭復(fù)原力越強(qiáng)時(shí)，其心理彈性水平越高。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[25]結(jié)果具有一致性，即在病人家庭遭遇逆境時(shí)，較強(qiáng)的家庭復(fù)原力能夠使其保持較好的適應(yīng)狀態(tài)，尤其是以堅(jiān)韌、積極的態(tài)度對(duì)待壓力性事件，表現(xiàn)出更強(qiáng)的心理彈性，以保持或恢復(fù)相對(duì)穩(wěn)定的心理和身體功能[19]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人家庭復(fù)原力、心理彈性均與其病恥感呈負(fù)相關(guān)，表明乳腺癌病人家庭復(fù)原力、心理彈性水平越高，則其病恥感越低，與張全英等[15,17]的研究結(jié)果相符合。乳腺癌病人經(jīng)過手術(shù)治療，雖延長(zhǎng)了生存時(shí)間，但病人也面臨著自身外在形象的改變、嘔吐、脫發(fā)等諸多不良反應(yīng)，尤其是病人術(shù)后害怕他人注視，極易出現(xiàn)病恥感[17]。家庭復(fù)原力能夠?yàn)椴∪颂峁╆P(guān)懷與支持，幫助病人積極面對(duì)、處理因疾病造成的各種問題，減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)與病恥感[15]。而心理彈性作為幫助個(gè)體從逆境中恢復(fù)并適應(yīng)外界環(huán)境的一種正向心理因素，能夠很好地調(diào)節(jié)癌癥病人的情緒，減輕疾病所帶來(lái)的負(fù)面影響[26]，進(jìn)而降低病人病恥感。因此，醫(yī)護(hù)人員除了做好臨床上的治療，也應(yīng)關(guān)注病人的家庭環(huán)境因素，積極幫助其獲得更多的家庭、親人支持，同時(shí)也應(yīng)制訂相應(yīng)措施提高病人的心理彈性水平，通過相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)使其保持平和、積極的心態(tài)，緩解病人內(nèi)心病恥感。

3.3 乳腺癌病人心理彈性在家庭復(fù)原力與病恥感間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人心理彈性在家庭復(fù)原力與病恥感間起部分中介作用，即家庭復(fù)原力可直接影響病人病恥感，也可通過心理彈性對(duì)其病恥感產(chǎn)生影響。家庭是個(gè)體賴以生存的環(huán)境，乳腺癌病人的治療、用藥、康復(fù)都離不開家庭成員的支持，其照料也主要由家庭成員承擔(dān)[8]，家庭無(wú)疑是病人心理層面的重要保護(hù)因素。對(duì)于女性而言，乳腺癌的治療損害了女性獨(dú)有的特征，造成病人身體形象困擾和病恥感的產(chǎn)生[7]。擁有較強(qiáng)家庭復(fù)原力的家庭不僅能夠引導(dǎo)病人調(diào)整情緒、積極面對(duì)，也可使病人感受到更多的關(guān)心、理解、鼓勵(lì)，獲得情感和精神上的支持[27]，提高了病人對(duì)于治療過程中不良反應(yīng)等的適應(yīng)容忍能力[9]，幫助病人直面自身身體功能的殘缺，減輕自身病恥感。此外，當(dāng)家庭成員健康面臨威脅時(shí)，家庭復(fù)原力一方面可調(diào)動(dòng)家庭整體的力量，尋求一切可供利用的資源，為病人提供經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)上的支持，增強(qiáng)病人疾病治療的信心[9]，也能夠幫助病人建立積極的人際關(guān)系[28]，緩解因疾病造成的負(fù)面影響，減輕病人病恥感。因此，護(hù)理人員應(yīng)注重病人家庭支持作用的發(fā)揮，為病人家屬提供更多疾病相關(guān)知識(shí)，提高家庭凝聚力，減輕病人負(fù)性情緒與病恥感。

除家庭復(fù)原力對(duì)病恥感的直接影響外，家庭復(fù)原力也可通過病人心理彈性對(duì)其病恥感產(chǎn)生影響。我國(guó)傳統(tǒng)文化歷來(lái)注重家庭觀念，家庭復(fù)原力包含了“堅(jiān)毅”“和睦”“開放”與“支持”，堅(jiān)毅與支持體現(xiàn)了家庭在困難中的勇敢面對(duì)、互相幫助，和睦與開放則展現(xiàn)了家庭成員的親密友愛、積極樂觀[18]。在復(fù)原力強(qiáng)的家庭中，應(yīng)對(duì)壓力性事件的資源更為充足，家庭成員能夠更為客觀、積極地應(yīng)對(duì)逆境和適應(yīng)壓力事件[29]，通過為病人提供多方面的家庭支持幫助病人盡快適應(yīng)疾病，使病人心理彈性水平得到提升[30]。此外，家庭對(duì)于不良事件的積極態(tài)度、家庭成員的密切陪伴，也都將對(duì)病人的心理彈性產(chǎn)生積極影響[31]。以往研究顯示，心理彈性作為一種保護(hù)性心理資源，能夠?yàn)椴∪颂峁┝己玫男睦碚{(diào)節(jié)能力和疾病應(yīng)對(duì)能力[32]，不僅使病人能夠正確看待疾病以及疾病治療所造成的身體結(jié)構(gòu)的殘缺，也有助于幫助病人從疾病中恢復(fù)[33]，使病人采取積極的方式予以應(yīng)對(duì)、積極配合治療、保持健康的心態(tài)[34]，因而內(nèi)心病恥感降低。

4 小結(jié)

鑒于乳腺癌病人心理彈性在家庭復(fù)原力與病恥感間起部分中介作用，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重病人家庭作用的發(fā)揮與心理彈性水平的提升，充分發(fā)揮家庭因素在幫助病人積極應(yīng)對(duì)疾病、減輕病恥感、促進(jìn)身心健康中的重要作用。本研究局限性為采用便利抽樣僅調(diào)查了一所醫(yī)院的病人，樣本代表性有限，且僅分析了心理彈性這一中介變量，今后可選取更大范圍的樣本，納入更多的變量，以期為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。