ICU病人家屬共享決策參與能力現(xiàn)狀及影響因素分析

黃桃英

臨床決策是重癥監(jiān)護室(ICU)重癥醫(yī)生工作中的核心內(nèi)容，是體現(xiàn)其專業(yè)技術(shù)能力的診療行為。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)生在每天查房過程中會做出超過100個重癥監(jiān)護決策，平均對每例病人每天做出9個決策，決策負擔(dān)較重，病人家屬的滿意度不高[1]。好的臨床決策應(yīng)在參考循證依據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值觀及偏好的基礎(chǔ)上做出，是影響病人家屬滿意度的關(guān)鍵因素。共享決策在20世紀(jì)90年代提出，指醫(yī)護人員在充分尊重病人及家屬價值觀及偏好的基礎(chǔ)上，權(quán)衡各方案風(fēng)險利弊而做出最佳決策的過程[2]?？商岣卟∪酥委熞缽男约凹覍贊M意度[3]。許多ICU病人病情嚴(yán)重，無法參與決策，醫(yī)療決策的負擔(dān)通常落在病人家屬身上[4]。受到ICU高風(fēng)險、高壓力環(huán)境影響，病人家屬共享決策參與能力有所不同，而國內(nèi)對ICU病人家屬共享決策參與能力的調(diào)查研究少有報道。本研究通過對ICU病人家屬共享決策參與能力現(xiàn)狀進行調(diào)查，探究影響其共享決策參與能力的主要因素，為醫(yī)護人員制定針對性改善措施提高病人家屬共享決策參與能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法選取2021年5月—2021年9月入住湖北省武漢市某三級甲等醫(yī)院的126名ICU病人家屬為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已簽署了授權(quán)委托書；②ICU病人年齡≥20歲；③病人入住ICU時間大于≥5 d；④家屬知情同意且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬無法自主完成問卷調(diào)查；②病人獨立決策；③家屬溝通交流困難。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括家屬的性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、與病人的關(guān)系、焦慮抑郁情況，病人醫(yī)療費用支付方式、是否首次進入ICU、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分[依據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(2015)》，將評分≥15分定為危重癥病人，<15分定為輕癥病人]。

1.2.2 參與能力量表 該量表為劉琪[5]基于中國情景而研制的決策參與能力測量量表，包括信息獲取、自主決策、溝通和情緒管理4個維度，共31個條目。每個條目采用李克特5級評分，“完全不同意”“不同意”“不能確定”“基本同意”“完全同意”分別計1～5分，總分為31～155分，得分越高表示決策參與能力越強。該量表分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.658～0.733。本次調(diào)查研究利用該量表對ICU病人家屬的共享決策參與能力進行評估，在正式調(diào)查前，對35名病人家屬進行預(yù)試驗，測得總Cronbach′s α系數(shù)為0.94，量表信效度良好。

1.2.3 醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HADS) 由Zigmond等[6]編制，用于篩查焦慮抑郁的自評量表。該量表包括焦慮和抑郁2個子量表。每個子量表包括7個條目，每個條目采用4級(0～3分)評分法。每個子量表得分為0～21分，得分0～7分為無癥狀；8～10分為輕度；11～14分為中度；>14分為重度，得分越高表示焦慮抑郁程度越重。HADS量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.91，各子量表的內(nèi)部一致性較高，敏感性和特異性均≥0.8，焦慮和抑郁子量表重測信度分別為0.91和0.82。

1.3 調(diào)查方法 ICU病人入住的第5天～第10天對病人家屬進行問卷調(diào)查。調(diào)查時由同一名調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明問卷調(diào)查目的、意義及注意事項，并對調(diào)查過程中家屬的疑問進行及時解答，協(xié)助其完成問卷調(diào)查，問卷當(dāng)場檢查回收。本次調(diào)查發(fā)放問卷126份，回收126份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料(見表1)

表1 調(diào)查對象一般資料(n=126)

2.2 ICU病人家屬共享決策參與能力總分及各維度得分(見表2)

表2 ICU病人家屬共享決策參與能力總分及各維度得分 單位：分

2.3 ICU病人家屬共享決策參與能力的單因素分析(見表3)

表3 ICU病人家屬共享決策參與能力的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.4 ICU病人家屬共享決策參與能力的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，以家屬共享決策參與能力總分為因變量，進行多元線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.01)。自變量賦值：家屬焦慮抑郁情況中“無癥狀”=1，“輕度”=2，“中度”=3，“重度”=4；病人是否首次進入ICU中“是”=1，“否”=2；病人醫(yī)療費用支付方式中“醫(yī)療保險”=1，“商業(yè)保險”=2，“自費”=3；家屬性別中“男”=1，“女”=2。多元線性回歸分析結(jié)果見表4。

表4 ICU病人家屬共享決策參與能力影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 ICU病人家屬共享決策參與能力處于較低水平，決策類型以被動型為主 本次調(diào)查結(jié)果顯示，ICU病人家屬共享決策參與能力總分為(80.61±15.73)分，條目均分為(2.60±0.55)分，介于“不同意”和“基本確定”之間，表明家屬共享決策參與能力水平偏低。在不同維度得分上，自主決策維度得分最低為(2.35±0.54)分，說明ICU病人家屬的決策類型主要表現(xiàn)為被動型，寄希望于專業(yè)的醫(yī)護人員來做出決策。這一現(xiàn)狀與吳菲霞等[7]的研究結(jié)果一致，其在對杭州市某三級甲等醫(yī)院的100名ICU病人家屬進行參與決策現(xiàn)況調(diào)查研究時發(fā)現(xiàn)，52%的家屬參與決策的類型為被動型。被動型決策是國內(nèi)ICU病人家屬共同決策的主要類型，家屬參與決策程度普遍不高[8]。然而在一些歐美國家的相關(guān)研究中，病人家屬參與決策的主動類型人數(shù)卻明顯高于被動類型[9]，導(dǎo)致這一差異的主要原因：一是醫(yī)療資源相對不足。相較于歐美國家，我國的人均醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)護人員工作負荷大，再加上ICU緊張的醫(yī)療環(huán)境，病人家屬沒有充足的時間來參與決策，導(dǎo)致臨床ICU的決策模式以醫(yī)護人員家長式?jīng)Q策模式為主。二是傳統(tǒng)觀念影響。歐美國家的病人家屬受其宗教信仰及其價值觀影響，相信宗教信仰具有特殊的力量，能對病人的生死抉擇產(chǎn)生重大影響[10]，在共享決策中更加主動，對病人的預(yù)后也更加樂觀[11]。而受到我國傳統(tǒng)文化觀念影響，ICU病人家屬出于對死亡的擔(dān)憂和恐懼，受限于自身醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和經(jīng)驗的匱乏，本能地認為醫(yī)護人員的決策是最好的，自己參與決策只會給醫(yī)生帶來干擾而影響救治病人，進而更多依賴醫(yī)護人員做出決策[12]。為此，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵家屬多參與共享決策，了解其參與決策的需求及影響因素，采取針對性措施為病人提供決策支持，提高家屬共享決策參與能力及治療護理滿意度。

3.2 ICU病人家屬共享決策參與能力的影響因素

3.2.1 家屬焦慮抑郁情況 本研究的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，焦慮抑郁影響家屬共享決策參與能力，焦慮抑郁水平越高，家屬共享決策的參與能力越弱。不同于其他普通病房，ICU是一個高風(fēng)險、高壓力的治療環(huán)境，病人病情危重且面臨潛在死亡風(fēng)險，家屬經(jīng)常被要求就病人維持生命的重癥治療做出高風(fēng)險決策。這些治療決策極易導(dǎo)致家屬出現(xiàn)急性應(yīng)激、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理疾病。有研究表明，家屬經(jīng)受的決策壓力及焦慮抑郁會降低其認知功能及判斷力，產(chǎn)生決策疲勞，進而影響家屬共享決策的參與能力[13]。為此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注家屬的應(yīng)激障礙、焦慮抑郁等心理問題，對于焦慮抑郁程度較重的家屬，應(yīng)及時給予心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，提高其共享決策的參與能力。

3.2.2 病人是否首次進入ICU 本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，病人是否首次進入ICU影響家屬共享決策的參與能力，首次進入ICU的病人家屬，其共享決策的參與能力低于非首次進入ICU的病人家屬。分析其原因：一方面首次進入ICU的病人家屬面對高壓治療環(huán)境及陌生診療流程，短時間內(nèi)需做大量重大治療決策，所承受的壓力水平比非首次進入ICU的病人家屬更高[14]，影響家屬共享決策的參與能力；另一方面首次進入ICU的病人家屬需要更多的來自醫(yī)護人員不同形式的支持來應(yīng)對壓力，以便其更好地參與共同決策。然而，醫(yī)護人員往往低估了病人家屬的實際支持需求[15]，被忽視的家屬由于無法獲得及時的支持，進而降低了其共享決策的參與能力。因此，醫(yī)護人員應(yīng)對首次進入ICU的病人家屬給予更多的關(guān)注，主動與其溝通，耐心講解，對其疑問進行及時解答。在分享疾病知識及治療技術(shù)等信息時，要盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，并注意溝通技巧及方法，采用通俗易懂語言，便于其理解及掌握，緩解其承受壓力，提高其共享決策參與能力。

3.2.3 病人醫(yī)療費用支付方式 本研究的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，病人醫(yī)療費用支付方式影響家屬共享決策的參與能力，醫(yī)療費用支付方式為商業(yè)保險的病人家屬其共享決策的參與能力高于醫(yī)療費用支付方式為自費或醫(yī)療保險病人家屬。ICU病房中醫(yī)療費用較高，對于自費的家屬在進行醫(yī)療決策時，其決策依據(jù)通常不是依靠其掌握的醫(yī)學(xué)知識或?qū)膊〉牧私?，而是以費用數(shù)額、家庭經(jīng)濟條件、主觀性價比來權(quán)衡決策，干擾因素多，決策效率低，共享決策參與能力弱。而對于使用商業(yè)保險支付醫(yī)療費用的家屬，其在做醫(yī)療決策時經(jīng)濟負擔(dān)相對較小，更多考慮的是是否有利于病人的治療康復(fù)，在決策效率、治療方案選擇等方面優(yōu)于自費家屬，共享決策參與能力更強。因此，對于自費家屬，醫(yī)護人員在臨床治療方案選擇上應(yīng)適當(dāng)考慮家屬的實際經(jīng)濟承受能力，對實際治療用處不大的檢查、化驗、護理等可不開，盡量降低家屬的經(jīng)濟壓力。此外，在與家屬進行溝通時，應(yīng)注重溝通技巧，不要使用帶歧視性的語言加重家屬心理負擔(dān)。

3.2.4 家屬性別 本研究的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，家屬性別影響其共享決策的參與能力，男性家屬其共享決策的參與能力高于女性家屬。原因可能是相較于男性家屬，女性家屬的理性思維和心理承受力較弱，在ICU高壓環(huán)境下易煩躁、焦慮抑郁，影響其分析、判斷及決策能力[16]，導(dǎo)致其共同決策參與能力較弱。為此，護理人員應(yīng)根據(jù)家屬的性別采取針對性的宣傳策略，尤其對于女性家屬應(yīng)注重情緒安撫，并提供必要的決策支持，提高其決策參與能力。

3.3 局限性 本次調(diào)查研究的樣本來源于一家醫(yī)院，且數(shù)量偏少，未對病人的疾病數(shù)量及類別進行分類，相關(guān)調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚，有待進一步驗證。在今后的研究中建議擴大調(diào)查范圍，增大樣本量，進一步探索相關(guān)影響因素，為ICU共享決策的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐。

4 小結(jié)

本研究通過對ICU病人家屬共享決策參與能力進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)家屬共享決策參與能力水平較低，決策類型以被動型為主。病人是否首次進入ICU、病人醫(yī)療費用支付方式、家屬焦慮抑郁情況及性別是影響家屬共享決策參與能力的主要因素(P<0.05)。醫(yī)護人員應(yīng)多鼓勵家屬參與共享決策，主動了解其參與決策的需求，采取針對性的干預(yù)措施為病人提供決策支持，減少家屬的決策壓力，提高家屬共享決策參與能力及決策質(zhì)量。