劉榮梅，毛燕娜，劉跟黨，趙玉坤，于銘洋，趙秋平*

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征［1］?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2021》顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者約2.45 億人，高血壓是罹患卒中、心肌梗死等心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素［2］。同時，高血壓、吸煙、高鈉飲食是造成我國人群疾病負(fù)擔(dān)的前3 位危險(xiǎn)因素［3］。2017 年我國心腦血管疾病治療總費(fèi)用達(dá)5 406.38 億，居各類疾病費(fèi)用首位，冠心病、原發(fā)性高血壓、腦梗死消耗2/3 的心腦血管疾病治療費(fèi)用［4］。目前，高血壓疾病費(fèi)用相關(guān)研究多是從家庭、社會負(fù)擔(dān)的角度評價直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有文章分析影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者費(fèi)用的因素［4-6］。本研究通過抓取、分析縣域2017—2019年連續(xù)、整合數(shù)據(jù)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者角度分析高血壓及其并發(fā)癥、合并癥對縣域衛(wèi)生費(fèi)用支出及醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生的影響，為縣域制定高血壓管理及防控策略提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2017—2019 年在河南省某貧困縣人民醫(yī)院及縣中醫(yī)院，選擇病案首頁中診斷為高血壓的患者作為研究對象，提取患者基本特征信息，同時收集市、縣醫(yī)保信息系統(tǒng)中相關(guān)的費(fèi)用信息。研究對象確定方法包括：（1）首先以高血壓為字段，查詢第一至第四診斷中包含高血壓的患者信息，然后采用國際疾病分類（ICD）-10 編碼診斷，明確高血壓及其并發(fā)癥、合并癥的疾病診斷，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中按照明確的診斷查找相關(guān)患者信息；（2）收集高血壓（診斷包含該字段）、急性心肌梗死〔ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腔隙性腦梗死、腦梗死、慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全、腎功能衰竭、主動脈夾層、下肢動脈粥樣硬化、動脈炎等字段的城鄉(xiāng)居民患者就診數(shù)據(jù)。將兩次收集的患者條目進(jìn)行比對，確保收集數(shù)據(jù)的全面性。

1.2 研究口徑 診斷中僅包括高血壓字段定義為高血壓不伴合并癥、并發(fā)癥；高血壓伴合并癥指診斷中除了高血壓字段還有糖尿病、腎臟病字段；高血壓伴并發(fā)癥指診斷中除了高血壓字段還有冠心病、心力衰竭、心室肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦出血、腦血栓、腦梗死、下肢動脈硬化、眼底動脈硬化等字段；高血壓伴合并癥、并發(fā)癥指診斷中既有合并癥中涉及的糖尿病和/或腎臟病字段，也有并發(fā)癥中涉及的冠心病、心力衰竭等字段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 進(jìn)行原始數(shù)據(jù)的導(dǎo)入與數(shù)據(jù)清洗，清洗完成后共得到36 565 條有效病例數(shù)據(jù)。以篩選得出的有效數(shù)據(jù)與費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行精確匹配。匹配完成后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以均值和中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縣域衛(wèi)生資源情況 該縣常住人口57.61 萬人（第七次人口普查），2017—2019 年縣域高血壓管理人數(shù)均在5 萬人以上，不同類型參保人數(shù)呈上升趨勢，同時床位數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、全科醫(yī)師數(shù)量、注冊護(hù)士數(shù)也在增加（表1）。根據(jù)常住人口計(jì)算，2019 年該縣每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)分別是7.93 張/千人口（高于河南省平均6.64 張/千人口）、6.19 人/千人口（低于河南省平均6.8 人/千人口）、2.83 人/千人口（低于河南省平均2.9人/千人口），每萬人口全科醫(yī)師數(shù)3.38 人/萬人口（高于河南省平均2.36 人/萬人口），河南省數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》［7］。

表1 2017—2019 年河南省某貧困縣衛(wèi)生資源基本情況Table 1 Basic information of health resources in a poverty-stricken county in Henan Province from 2017 to 2019

2.2 縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人次和因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥出院人次情況 經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗、整合，共抓取2017—2019 年縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院數(shù)據(jù)36 565 條，其中縣人民醫(yī) 院24 666 條，縣 中 醫(yī) 院11 899 條?？?體 來 看，2017—2019 年，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3 年累計(jì)總住院人次為 139 169 人次，高血壓患者累計(jì)總住院人次為36 565 人次（26.27%）；分年度來看，2017、2018、2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院人次占縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜蔚恼急确謩e為22.19%（8 579/38 661）、27.89%（12 583/45 111）、27.80%（15 403/55 397），因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院人次絕對值增長較快（表2）。

表2 2017—2019 年河南省某貧困縣縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人次和因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥出院人次情況（人次）Table 2 Total number of discharges and the number of discharges due to hypertension and related comorbidities and complications from county-level medical institutions in a poverty-stricken county in Henan Province from 2017 to 2019

2.3 因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者特征 比較 2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者年齡、職業(yè)類型、婚姻狀況、支付方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。2019 年較2017 年，男性和女性因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院人次數(shù)分別提升了84.03%、75.92%。

表3 河南省某貧困縣2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者特征比較〔n（%）〕Table 3 Characteristics of hospitalized patients with hypertension and related comorbidities and complications in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.4 不同基本情況因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者病情程度比較 不同性別、年齡、職業(yè)類型、婚姻狀況、入院年份、支付方式的因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者病情程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2017—2019 年河南省某貧困縣不同基本情況因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者病情程度比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the basic conditions in inpatients with hypertension by the severity of disease(with or without related comorbidities and complications) in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.5 住院高血壓及其合并癥、并發(fā)癥患者醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用分析 共收集到2017—2019 年醫(yī)保報(bào)銷有效數(shù)據(jù) 26 369 條，缺失10 196 條，醫(yī)保費(fèi)用匯總時考慮數(shù)據(jù)的完整性，對缺失值按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、貧困救助分類后，通過既有報(bào)銷比數(shù)據(jù)，應(yīng)用序列均值法對缺失數(shù)據(jù)補(bǔ)充，所以此結(jié)果中醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)是接近實(shí)際情況的推斷數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，隨著2017—2019 年高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者增多，住院總費(fèi)用急劇攀升，住院醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用也在提高，2019 年住院醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用較2017 年增加28 644 017.95 元，增長了65.96%，高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院醫(yī)保報(bào)銷在全縣醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用中占比分別是24.86%、31.41%、33.25%，呈現(xiàn)逐年上升趨勢，見表5。

表5 2017—2019 年河南省某貧困縣總衛(wèi)生費(fèi)用支出、醫(yī)保報(bào)銷情況及因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者衛(wèi)生費(fèi)用支出、醫(yī)保報(bào)銷情況Table 5 Total healthcare expenditure and total amounts reimbursed by health insurance，costs of hospitalization and total amounts reimbursed by health insurance due to hypertension and related comorbidities and complications in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.6 2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)比較 不同年份因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），次均檢查費(fèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 2017—2019 年河南省某貧困縣因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)比較（元）Table 6 The average costs of hospitalizations，treatments，drugs and examinations due to hypertension and related comorbities and complications in countylevel healthcare institutions in a poverty-stricken county in Henan from 2017 to 2019

2.7 2017—2019年不同疾病程度因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)比較 2017—2019 年，不同疾病程度因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 2017—2019 年不同疾病程度因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)比較（元）Table 7 The average costs of hospitalizations，treatments，drugs and examinations in inpatients with hypertension by the severity of disease（with or without related comorbidities and complications） in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county in Henan，2017—2019

3 討論

3.1 因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者人次數(shù)占總住院人次數(shù)比例較高，且上升趨勢明顯 2017—2019年，該縣因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者占縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院患者數(shù)比例達(dá)到26.27%，2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者絕對數(shù)較2017 年增加了6 824 人，提高了79.54%。本研究結(jié)果顯示，2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者年齡、職業(yè)類型、婚姻狀況、支付方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，在職業(yè)類型方面，2019 年非農(nóng)人口因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者較2017 年增加了900 人次，提高了70.81%，2019 年農(nóng)村人口因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者較2017 年增加了 5 924 人次，提高了81.06%，提示農(nóng)村居民高血壓患者尋求醫(yī)療服務(wù)意識與意愿在提升。在支付方式方面，2019 年因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者支付方式為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者較2017 年增加了946 人次，提高了116.07%，采用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付者增加了2 618 人次，提高了37.39%，采用貧困救助支付者增加了3 167 人次，提高了746.93%，貧困救助對象高血壓患者服務(wù)利用的增加較明顯，這與縣域大力開展扶貧救助、脫貧攻堅(jiān)工作有關(guān)。在年齡方面，2019年55～＜65 歲因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者較2017 年增加了1 564 人次，提高了89.55%，65～＜75 歲增加了2 096 人次，提高了80.83%，總體顯示≥45 歲群體住院人次數(shù)增加明顯，這與高血壓疾病特點(diǎn)有關(guān)，即隨著年齡增加，高血壓患病率增加，導(dǎo)致就診率提升。

3.2 2017—2019 年高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)用下降，但住院總費(fèi)用上升明顯 2017—2019 年高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者次均住院費(fèi)用分別為7 364.88、6 724.36、7 134.09 元，低于2019年河南省住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用8 662.5 元［7］，高于其他不同縣域公立醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用4 399.86 元［8］， 可能原因是本研究中高血壓患者的住院費(fèi)用還包括了其合并癥、并發(fā)癥治療費(fèi)用。隨著2017—2019 年高血壓住院患者增多，住院總費(fèi)用急劇攀升，住院醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用也在提高，2019 年較2017 年，衛(wèi)生費(fèi)用支出、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用分別提高了27.98%、24.10%。按照疾病程度進(jìn)行分類，高血壓不伴并發(fā)癥、合并癥的住院患者次均住院費(fèi)用較低，伴并發(fā)癥及伴并發(fā)癥、合并癥的住院患者次均住院費(fèi)用是不伴合并癥、并發(fā)癥患者的1～2 倍，這與王予 等［9］的研究結(jié)果一致。

3.3 2017—2019 年高血壓伴并發(fā)癥、高血壓伴合并癥與并發(fā)癥住院患者比例有下降趨勢 2017—2019 年，雖然高血壓及及其合并癥、并發(fā)癥住院患者絕對數(shù)增加，但高血壓伴并發(fā)癥、高血壓伴合并癥與并發(fā)癥住院患者占比有下降趨勢，可能原因?yàn)椋海?）大量新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者已早期進(jìn)行住院治療；（2）經(jīng)過2～3 年的診療，部分不伴并發(fā)癥、合并癥的住院患者病情穩(wěn)定，延緩了高血壓向并發(fā)癥、合并癥的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、職業(yè)類型、婚姻狀況、入院年份、支付方式的因高血壓及其合并癥、并發(fā)癥住院患者病情程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從數(shù)據(jù)來看，不同年齡段中，55～＜75 歲住院患者合并癥、并發(fā)癥占比高，非農(nóng)住院患者合并癥、并發(fā)癥占比高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者合并癥、并發(fā)癥占比高。

4 建議

4.1 亟須加強(qiáng)對已確診高血壓患者規(guī)范化管理 對已確診的高血壓患者加強(qiáng)管理，延緩高血壓患者向多器官（心、腦、腎臟、外周血管、眼底）損害導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)展，可以有效降低住院醫(yī)療費(fèi)用?？赏ㄟ^提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)、確診、管理高血壓患者的能力，將高血壓管理“關(guān)口”前移，通過生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)，延緩高血壓發(fā)展，減少因高血壓住院的概率，從而降低醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。該縣域農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)尚薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者的管理能力有限，因此在未來的基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)中，首先要發(fā)揮好醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的存量資源，提升公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的診療服務(wù)能力，借鑒美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)驗(yàn)，著眼社區(qū)醫(yī)療，盡可能地做好居民的主動健康管理。另外，服務(wù)能力的提升不僅要包括診療技術(shù)的規(guī)范化，更重要的是高血壓患者長期管理的規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，利用技術(shù)規(guī)范促進(jìn)管理規(guī)范，可發(fā)揮數(shù)字醫(yī)療在慢性病管理中的作用，提升高血壓控制率。除此之外，要建立基層醫(yī)務(wù)工作者參與慢性病患者管理的激勵機(jī)制，尤其要發(fā)揮醫(yī)保資金的調(diào)節(jié)作用，可設(shè)立專項(xiàng)資金用于激勵基層醫(yī)務(wù)工作者，根據(jù)所管理慢性病患者健康改善結(jié)果指標(biāo)對基層慢性病管理員進(jìn)行獎勵，從而促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式由以診療為主向以診療與慢性病管理相結(jié)合的方向發(fā)展，通過管理高血壓患者，最終減少或者延遲高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保資金。

4.2 關(guān)注特殊群體，減輕高血壓患者疾病負(fù)擔(dān) 研究發(fā)現(xiàn)，貧困救助的患者醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)和治療費(fèi)高于其他患者［10］。貧困救助患者由于有政府的救助，住院治療的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可得到適當(dāng)緩解，可能更傾向于做全面的檢查、接受多種治療、用更好的藥物等。因此，對貧困救助人群需要平衡各項(xiàng)政策，更需要早期進(jìn)行疾病干預(yù)，以提高其健康水平，從而減少患者醫(yī)療花費(fèi)［11］。

4.3 多措并舉，提升全域居民高血壓健康意識及自我健康管理能力 目前為止，高血壓尚屬不能根本治愈的疾病，需要終生堅(jiān)持治療。但也需意識到，高血壓雖然不能根治，但可以被有效控制。高血壓患者的病情和伴隨疾病是影響其治療費(fèi)用的重要因素，所以，加強(qiáng)對高血壓健康知識的宣傳教育，有效地控制高血壓，降低高血壓的發(fā)病率，可以有效地降低高血壓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，我國高血壓管理方面的障礙因素依然是居民對高血壓認(rèn)知水平低、高血壓控制率低［12］。高血壓的干預(yù)和治療是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，除了需要廣大基層醫(yī)務(wù)工作者提升高血壓診療及規(guī)范管理能力外，急需發(fā)揮政府在慢性疾管理中的積極導(dǎo)向作用，以高血壓為切入點(diǎn)加強(qiáng)基本衛(wèi)生保健服務(wù)，制定并出臺相應(yīng)的衛(wèi)生支持性政策和干預(yù)策略，建立和改善基礎(chǔ)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)全面、可持續(xù)的慢性病管理［13］；通過宣傳教育，逐步提高居民個人對高血壓正確的認(rèn)知能力，讓更多的人意識到家庭測量血壓的重要性［14］，提高自我健康管理的能力［15］，提高藥物治療依從性、降低鹽攝入量等，充分認(rèn)識高血壓給個人、家庭帶來的危害，并對自己的健康負(fù)責(zé)。

本研究不足：因縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020 年信息系統(tǒng)改造，未收集到最近兩年的住院患者數(shù)據(jù)，無法較長時間段觀測費(fèi)用變化趨勢；因兩家縣級醫(yī)院使用不同住院編號規(guī)則，無法對身份信息進(jìn)行比對，因此無法分析單患者年住院次數(shù)。

作者貢獻(xiàn)：劉榮梅進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，并撰寫論文；毛燕娜總體負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析工作，并提供技術(shù)指導(dǎo)；劉跟黨、趙玉坤負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；于銘洋進(jìn)行論文的數(shù)據(jù)整理、英文修訂；趙秋平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。