何云霞 戴雨梅 丁 燕 徐 鴻 殷 峰 陶 慧 吳 寒

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院護理部，江蘇 泰州，225400）

規(guī)范上報不良事件可從錯誤中學(xué)習(xí)，是保證患者安全公認的措施之一。美國部分州要求強制報告嚴重不良事件[1]。我國根據(jù)不良事件的嚴重程度分為Ⅳ級，其中Ⅰ級、Ⅱ級事件為強制報告事件[2]。劉萍等[3]調(diào)查醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，有16.22%的醫(yī)務(wù)人員表示曾發(fā)現(xiàn)不良事件沒有上報。王丹等[4]研究者發(fā)現(xiàn)，護理不良事件實際上報的情況存在大量漏報現(xiàn)象，上報事件與實際發(fā)生事件不一致，此令人堪憂的漏報現(xiàn)狀將導(dǎo)致護理管理者的判斷受到干擾，影響醫(yī)院整體護理質(zhì)量[5]。然而目前研究不良事件規(guī)范管理的文獻較多，其中關(guān)于查找漏報的方法較少，有抽查出院病歷醫(yī)療護理記錄、訪談醫(yī)護人員和患者等方式，能得出研究醫(yī)院的漏報率，但存在數(shù)據(jù)采集偏主觀、范圍窄、浪費人力等缺點。PDCA循環(huán)是醫(yī)院質(zhì)量控制的基本理念，能推進醫(yī)院各項工作的質(zhì)量改進，近年來國內(nèi)外多家醫(yī)院護理質(zhì)量控制過程引入信息化技術(shù)，成效顯著[6-7]。

江蘇省泰興市人民醫(yī)院自2019年起以各科室自我排查為主，結(jié)合護理部質(zhì)控隨機抽查進行護理不良事件漏報管理，漏報率在2%左右，胡宇樂[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國護理不良事件存在漏報率高的現(xiàn)象。將江蘇省泰興市人民醫(yī)院的漏報率和相關(guān)文獻對比發(fā)現(xiàn)差距大，反思其篩查方式存在調(diào)查方式單一、范圍不全面、深度不徹底，導(dǎo)致結(jié)果不符合實際。2020年1月起進行專項PDCA循環(huán)，降低醫(yī)院護理不良事件的漏報，在醫(yī)院信息技術(shù)支持下，充分利用護理記錄、Lis檢驗、OA護理管理等多系統(tǒng)的資源，篩查和護理不良事件相關(guān)的信息，并在全院安全教育會上分享，全面整改后護理不良事件季度漏報率下降，Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件季度上報率上升，護理不良事件年度上報例數(shù)上升。

1 PDCA循環(huán)專項改進

1.1 計劃階段（Plan）

（1）2019年底成立專項研究團隊，成員包括1名護理部分管安全主任、8名護理部安全監(jiān)察員和2名信息科工程師。在全院進行主動、全面的護理不良事件漏報現(xiàn)狀調(diào)查，小組頭腦風(fēng)暴提出依托江蘇省泰興市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)篩查進行多方式查找，并在年底安全教育會上告知全院護理人員改進計劃。

（2）小組分工。①設(shè)計抓取信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞篩查路徑并測試完善，范圍包括全院護士站的護理記錄。見表1。②與信息科、檢驗科對接，梳理常見標本“撤銷簽收”原因并維護檢驗標本采集系統(tǒng)，有標本退回時檢驗師點選原因形成記錄；將系統(tǒng)內(nèi)“撤銷簽收”數(shù)據(jù)導(dǎo)出后排序篩查，退回原因中明顯和護士操作相關(guān)的“標本容器類型錯、標本量采集不標準、標本類型錯”屬檢驗差錯事件；退回樣本記錄的“凝血和溶血”原因和護士操作、試管及送檢及時性等原因相關(guān)，要求科室酌情上報。③查找護理部質(zhì)控反饋會匯報資料和護理管理系統(tǒng)中的質(zhì)控分析報告、護理會診單。④查找是否有將Ⅱ、Ⅲ級護理不良事件誤報為Ⅳ級事件（安全隱患）。⑤查證行風(fēng)辦回訪、投訴資料和醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通辦資料是否有涉及護理不良事件。⑥小組每季度質(zhì)量檢查時查看和訪談跌倒、壓瘡、非計劃拔管等高風(fēng)險患者；隨機訪談醫(yī)生、檢查科室工作人員等，在加強醫(yī)務(wù)人員溝通交流的同時可共同培訓(xùn)減少因溝通不良導(dǎo)致的不良事件漏報[10]。⑦分析篩查出的數(shù)據(jù)和系統(tǒng)中已上報的事件進行對比，并和科室確認得出漏報事件，統(tǒng)計出每季度漏報總例數(shù)和其中Ⅱ、Ⅲ級護理不良事件漏報例數(shù)；利用護理不良事件上報系統(tǒng)統(tǒng)計Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件每季上報例數(shù)。

表1 信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞篩查路徑表

（3）現(xiàn)狀調(diào)查找出存在問題。2020年1季度共漏報護理不良事件38例。通過檢驗標本追蹤系統(tǒng)查出19例：標本量采集量不足13例、標本容器類型錯4例、標本類型錯2例；信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞檢索護理記錄查出13例：非計劃拔管6例、外滲3例、跌倒2例、誤吸2例；誤報為Ⅳ級事件（安全隱患）6例；查找護理部質(zhì)控反饋和質(zhì)控系統(tǒng)0例；查證行風(fēng)辦回訪、投訴資料和醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通辦資料0例；小組每季度質(zhì)量檢查時查看和訪談0例。全院護理不良事件漏報率=漏報例數(shù)38例/全院護理不良事件應(yīng)報總例數(shù)199例（實際上報例數(shù)161例+漏報例數(shù)38例）=19.1%；Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件上報率=Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件實際上報例數(shù)76/（實際上報例數(shù)76例+漏報例數(shù)21例）=78.35%。檢驗標本追蹤系統(tǒng)和信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞檢索護理記錄兩個方式查出漏報比例占84.2%，予重點整改。

（4）原因分析。①“人”：部分護理管理者思想上不夠重視預(yù)防護理不良事件的漏報，主動查找意識和技巧不夠；部分護理人員對不良事件上報范圍和流程不熟悉，發(fā)生護理不良事件后，認為對患者沒有太多影響、嫌上報麻煩、心存僥幸等心理，無意或有意選擇漏報；部分年輕護理人員對不良事件存在認知上的偏差，不能及時識別出護理不良事件、不能準確判斷分類和級別；護士規(guī)范采集標本知識掌握不夠。②“機”：標本采集系統(tǒng)查詢退回標本無明顯標識，標本標貼條碼上未顯示采血試管種類和量，現(xiàn)有護理不良事件上報系統(tǒng)原因分析部分未修改完善。③“法”：現(xiàn)有護理不良事件制度對預(yù)防漏報規(guī)定不夠細化。④“環(huán)”：部分科室未規(guī)范使用檢驗標本退回登記本，未專人定期在檢驗系統(tǒng)篩查退回例數(shù)，致標本退回事件未登記、未上報；標本送檢前用檢驗標本報表核查標本質(zhì)量環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位。⑤“測”：護理部未組織專項全方位查找護理不良事件漏報例數(shù)、未專項培訓(xùn)科室如何防止漏報、對新入職的護士及時識別護理不良事件的培訓(xùn)不夠；未梳理檢驗血標本采集指引進行培訓(xùn)；對護理不良事件漏報管控力度不夠、對退回標本的原因分析匯總改進不夠。

（5）對策制訂。①對全院護理人員培訓(xùn)護理不良事件規(guī)范上報和標本規(guī)范采集指引相關(guān)知識；定期對全院護理人員進行安全教育。②聯(lián)系信息科完善檢驗標本采集和護理不良事件上報系統(tǒng)，聯(lián)系檢驗科和耗材辦提升試管質(zhì)量。③修訂護理不良事件上報管理制度并培訓(xùn)。④針對漏報種類最多的因護士操作原因致檢驗標本退回事件整改。⑤護理部將漏報列入績效計分，聯(lián)動護理部核心制度考核組全面考核。

1.2 實施階段（Do）

（1）全院護理人員學(xué)習(xí)“科室如何減少護理不良事件的漏報”，自我排查并及時補報；對新入職護士培訓(xùn)“新手護士如何識別和處理護理不良事件”，提高護理人員的安全意識以減少漏報，知曉護理不良事件的定義、范圍、類型，減少認知上的偏差。每季對全院護理人員進行安全教育，分享漏報典型事件；匯總每個季度的護理不良事件形成分析報告發(fā)放給各科室，分析和整改高頻次事件，學(xué)習(xí)如何預(yù)警并積極采取措施減少不良事件的發(fā)生。

（2）聯(lián)系信息科在撤銷（退回）的標本加上星號方便科室查看，修改檢驗條碼加上試管顏色和采集具體量數(shù)，設(shè)計并維護護理不良事件原因分析“人、機、料、法、環(huán)、測”點選項。

（3）聯(lián)系檢驗科和耗材辦，專項整改部分試管負壓不足問題。

（4）修訂并培訓(xùn)護理不良事件上報管理制度：規(guī)定所有護理人員均有義務(wù)自愿報告不良事件，護理部采用多種形式查找有無漏報、瞞報、謊報護理不良事件，查實后予通報并扣科室當(dāng)月績效計分，發(fā)生損害后果的加倍處罰；主動報告護理不良事件的，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予獎勵；當(dāng)事責(zé)任人主動、及時報告護理不良事件，且未發(fā)生損害后果的，免予處罰，發(fā)生損害后果的，可從輕處罰。

（5）針對漏報種類最多的因護士操作原因致檢驗標本退回事件，各科室使用檢驗標本退回登記本，及時登記上報標本退回電話通知內(nèi)容，安排專人定期在檢驗系統(tǒng)排查；梳理制訂“檢驗標本采集指引”，內(nèi)容包括各檢驗項目的試管類型及采血量、圖片顯示試管上標準采血量對應(yīng)標記、采集操作要點及時間要求等，提高護士留取血標本規(guī)范性，減少退回標本數(shù)。

（6）護理部將漏報統(tǒng)計結(jié)果進行績效計分到科室；聯(lián)動護理部核心制度考核組追蹤檢查整改措施落實情況。

1.3 檢查階段（Check）

每季度匯總護理不良事件漏報查找結(jié)果，對查實故意隱瞞不報的科室或個人，護理部和科室視情節(jié)輕重給予其相應(yīng)的處罰。每季度匯報護理不良事件漏報率和Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件上報率的改變趨勢，改進措施落實情況及效果。追蹤各項培訓(xùn)掌握情況和反饋護理部質(zhì)控小組質(zhì)量檢查結(jié)果，培訓(xùn)效果和質(zhì)控檢查結(jié)果逐步提升。信息科完成檢驗標本條碼修改，使用效果好；護理不良事件報表原因分析點選項使用能引導(dǎo)護士分析的同時減少上報耗時，使用效果好。試管負壓不足已聯(lián)系企業(yè)，不合格試管較前減少，但未全部整改到位，已上報器械不良事件?？剖揖褂脵z驗標本退回登記本，系統(tǒng)查詢撤銷簽收項時能看到信息科加上的星號標識，有部分科室未掌握標本退回查找漏報的方法和整改措施。

1.4 處理階段（Action）

護理不良事件季度漏報率逐漸下降和Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件上報率逐步上升，漏報查找方法完善，整改措施落實到位，各項培訓(xùn)項目有效果，予以繼續(xù)使用和追蹤科室落實情況，維持一年保證整改效果，持續(xù)提升護理質(zhì)量。對循環(huán)存在問題進行分析，整理措施如下：對于試管負壓不足以抽吸到標準的采血量時，建議在采血時帶上備用針筒，一旦負壓不夠，插在試管皮塞處，手動回抽形成負壓繼續(xù)抽吸；對于血管條件差的患者，要正確評估，可以選擇粗一些的靜脈或股靜脈，減輕患者痛苦，必要時請高年資護士幫忙，盡量避免二次穿刺；繼續(xù)和耗材辦、檢驗科合作提高試管質(zhì)量；制作“檢驗標本相關(guān)不良事件防漏報指引和檢驗標本電腦查詢指引”文檔發(fā)給科室參照。

2 成效

改進后護理不良事件季度漏報率下降，Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件季度上報率上升，護理不良事件年度上報例數(shù)上升。見表2～4。

表2 2020年四個季度護理不良事件漏報報告率比較

表3 2020年四個季度護理不良事件（Ⅰ、Ⅱ級）主動上報率比較

表4 2020年與2019年護理不良事件上報例數(shù)比較

3 思考與體會

信息化技術(shù)的支持能保證護理不良事件漏報查找范圍廣泛、過程客觀。有研究者發(fā)現(xiàn)，實際臨床工作中，若護理部不能有效深入調(diào)查護理不良事件的上報情況，可導(dǎo)致科室問責(zé)和整改不到位，甚至發(fā)生不良事件漏報等不規(guī)范現(xiàn)象[11]。丁四清等[12]研究得出我國利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對護理不良事件進行監(jiān)測不易實施，是漏報發(fā)生的重要原因。2020年江蘇省泰興市人民醫(yī)院護理部勇于面對管理上存在的不足，主動進行全方位、多途徑查找護理不良事件漏報事件，積極進行持續(xù)改進；本研究小組充分挖掘信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，使用檢驗標本追蹤和檢索關(guān)鍵詞的方式保證漏報篩查范圍達到全院覆蓋，廣泛性系統(tǒng)篩查和小組成員人工確認結(jié)合，保證查找過程客觀公平，使用信息化技術(shù)運用到PDCA改進中，提升護理管理效能[13]。本研究方案中信息化抓取方法基于醫(yī)院信息基礎(chǔ)模塊HIS護理記錄和LIS檢驗系統(tǒng)，范圍涵蓋全院，后臺設(shè)置可操作性強，無需增加信息化資金投入，適合在其他地區(qū)具有基礎(chǔ)信息化配置的醫(yī)院使用。

PDCA循環(huán)可有效降低護理不良事件漏報率。護理不良事件占醫(yī)療不良事件40%左右，護理不良事件的管理是醫(yī)院護理安全的重要部分[14]。江蘇省泰興市人民醫(yī)院從2011年起致力建立鼓勵上報、無懲罰的安全文化氛圍，護理人員積極上報，護理不良事件上報例數(shù)逐漸上升；部分科室管理較嚴格能主動查找是否有漏報，而部分科室對漏報的管理不到位，需要用PDCA的理念進行持續(xù)改進，促進護理不良事件的規(guī)范上報，從而保證護理安全[15]。護理不良事件的漏報是由多種因素協(xié)同造成的，比如部分患者雖能感受到醫(yī)務(wù)人員的錯誤或傷害，因傷害較小、怕麻煩或擔(dān)心影響相互關(guān)系選擇不告知醫(yī)院[16-17]。本研究也在調(diào)查時發(fā)現(xiàn)漏報因素有科室管理者層面對未造成嚴重不良后果事件的不重視而選擇忽視，護士層面因害怕、嫌麻煩等心理選擇不匯報或未識別護理不良事件，也有患者家屬層面未告知等；故本研究方案設(shè)定不同層次（檢索護理部層面資料、篩查科室層面數(shù)據(jù)、現(xiàn)場對護士檢查、訪談高?；颊撸┖投嗖块T（檢驗科、醫(yī)務(wù)科、行風(fēng)辦等）協(xié)同進行查找，提高查找全面性的同時可針對造成的后果輕重不同分別給個人和（或）科室績效考核。雖然在護理部、醫(yī)務(wù)科、行風(fēng)辦層面及訪談高?；颊邥r僅查找到少量疑似護理不良事件漏報事例，經(jīng)排查確認對應(yīng)科室已上報或排除疑似漏報，研究小組仍堅持以此多方式全方位查找，目的是拓寬護理管理人員查找漏報的思維，促使科室落實到日常管理和質(zhì)量檢查中，方能有效降低漏報率并得到長期控制，在2021年2個季度的效果維持階段，漏報率繼續(xù)下降，多層次多部門、全方位立體化查找形式有必要性，值得臨床使用。

為確保護理不良事件的規(guī)范管理，醫(yī)院建立無懲罰的安全文化的同時可將主動上報Ⅰ、Ⅱ級不良事件列為科室績效考核積分的指標，處罰漏報Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，從而提高Ⅰ、Ⅱ級不良事件主動上報率，規(guī)范上報不良事件，可及時采取措施降低不良事件的負面作用[18-19]。本次PDCA循環(huán)從護理部層面主動關(guān)注，結(jié)合信息化手段，將Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件上報率作為追蹤指標，采取針對性改進措施，查實故意漏報者加重處罰，與績效、晉升層級等掛鉤，引以為戒，促使護理人員養(yǎng)成主動發(fā)現(xiàn)識別并上報不良事件的習(xí)慣[20]。經(jīng)過4輪循環(huán)和后續(xù)持續(xù)的追蹤改進，Ⅰ、Ⅱ級護理不良事件主動上報率和年度主動上報率均較改進前上升，效果明顯。

因我國尚未制訂標準化護理術(shù)語集，本研究在利用信息化技術(shù)查找漏報有一定局限性，需繼續(xù)改進并探索建立對護理不良事件的大數(shù)據(jù)預(yù)警，幫助護理人員進行前饋控制，減少護理不良事件漏報會更精準。