郭成，朱勛兵，韓俊柱，袁伶俐，張仲傳

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽蚌埠 233000

膝關(guān)節(jié)附近的損傷可導(dǎo)致患者內(nèi)外側(cè)骺板出現(xiàn)生長不對稱，出現(xiàn)膝外翻畸形。創(chuàng)傷性膝外翻畸形是膝關(guān)節(jié)附近創(chuàng)傷骨折后所致，最常見的膝關(guān)節(jié)附近創(chuàng)傷性骨折為股骨側(cè)骨折，股骨側(cè)骨折主要包括股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折和骨骺骨折。膝外翻畸形患者的下肢力線外移，外側(cè)間隙負(fù)荷過大會加劇膝關(guān)節(jié)退行性改變，促進(jìn)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展［2-3］。因此，膝外翻畸形患者應(yīng)及時(shí)糾正異常的下肢力線，盡可能避免膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù) （ distal femoral varus osteotomy，DFVO）目前臨床常用的膝外翻畸形手術(shù)治療方法，通過截骨方式盡可能使患者異常的下肢力線恢復(fù)正常，術(shù)式包括股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)（medial closing wedge distal femoral osteotomy，MCWDFO）和股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)（lateral opening wedge distal femoral osteotomy，LOWDFO）［4-5］。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)能矯正角度較大的膝外翻畸形，截骨端延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較低，但手術(shù)過程比較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，更適用于骨性關(guān)節(jié)炎程度較重、年齡較大的膝外翻畸形患者。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度較輕的患者，手術(shù)過程相對簡單，治療效果較好，創(chuàng)傷較小，可有效延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍越來越廣［6-7］。目前國內(nèi)關(guān)于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)治療青少年創(chuàng)傷性膝外翻的研究報(bào)道較少。我們采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)治療了13例青少年創(chuàng)傷性膝外翻，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2021年3月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的膝外翻畸形患者13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因陳舊性股骨遠(yuǎn)端骨折后出現(xiàn)的膝外翻畸形，并確定為股骨遠(yuǎn)端導(dǎo)致的膝外翻畸形；②患者年齡14～18歲；③膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°，屈曲畸形＜10°；排除標(biāo)準(zhǔn)：①生理性膝外翻；②膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎病史；③膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度較重者。13例患者中男 8例、女5例，年齡（15.85 ±1.21）歲；患側(cè)為左膝9例，右膝4例；曾股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折6例、干骺端骨折7例；按Stevens膝關(guān)節(jié)分區(qū)法，9例患者下肢機(jī)械軸從 + 2區(qū)通過；4例從 + 3區(qū)通過；其中2例患者曾行股骨遠(yuǎn)端骨骺阻滯術(shù)，支具/石膏固定術(shù)保守治療3例。

1.2 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)操作方法 13例患者均行股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)。術(shù)前行雙下肢全長負(fù)重X線檢查，測量患者患側(cè)下肢力線，測算截骨位置及膝外翻矯正度數(shù)等［6］?；颊呷砺樽砗笥诠晒沁h(yuǎn)端外側(cè)行8～10 cm縱行切口，切開皮膚、筋膜后鈍性分離股中間及股外側(cè)肌間隙，于骨骺線近端3～4 cm處用2.5 mm克氏針鉆向內(nèi)側(cè)髁，沿克氏針方向垂直于骨皮質(zhì)切開骨質(zhì)至對側(cè)，靠近內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時(shí)改用鋒利骨刀，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)約1cm，用撐開器根據(jù)術(shù)前規(guī)劃緩慢撐開截骨端，避免骨折擴(kuò)展，用力線桿測量患者下肢力線至恢復(fù)至正常，2支2.5mm克氏針臨時(shí)交叉固定維持下肢力線穩(wěn)定，用長度合適的股骨外側(cè)解剖板次固定遠(yuǎn)近端鎖定釘，使用C臂機(jī)透視截骨端正側(cè)位，檢查股骨外側(cè)截骨面位置，鋼板及螺釘位置、長度是否合適，取適量同種異體骨植入撐開截骨端間隙中，在手術(shù)結(jié)束前需檢查髂脛束緊張程度，若髂脛束張力過高需行“Z”字延長松解髂脛束，避免髂脛束張力過高。術(shù)后早期患者可拄拐進(jìn)行患肢不負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后3個(gè)月X線復(fù)查顯示截骨處骨性愈合后，患肢可完全負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后6～12個(gè)月行內(nèi)固定裝置取出術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 對患者進(jìn)行隨訪，觀察并記錄患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)股脛角、股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角、膝關(guān)節(jié)Stevens分區(qū)［8］、雙下肢長度差、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)特殊外科醫(yī)院（HSS）評分，評價(jià)患者手術(shù)效果。術(shù)后12個(gè)月觀察評價(jià)患者骨折愈合情況，測算骨折愈合率。觀察并記錄患者術(shù)后感染、截骨端骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、截骨部位遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨折、矯形角度丟失、內(nèi)固定失敗、髂脛束出現(xiàn)刺激癥狀等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。P-P圖檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布計(jì)量資料以-表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13例患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月股脛角分別為162.69° ± 2.66°、171.62° ± 1.19°（t=-15.61，P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角分別為 72.85° ± 2.88°、81.85° ± 1.52°（t=-13.63，P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動度范圍分別 為 115.38° ± 3.80°、115.00° ± 4.08°（t=0.56，P＞0.05）。

13例患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月HSS評分分別為（74.46 ± 5.25）、（85.38 ± 2.10）分（t=-13.63，P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月雙下肢長度差值分別為（2.94 ± 0.26）、（2.09 ± 0.33）cm（t=15.86，P＜0.05）。術(shù)后13例患者下肢機(jī)械軸均位于 ± 1區(qū)。

13例患者均獲18個(gè)月以上的隨訪，平均隨訪時(shí)間21.4個(gè)月。13例患者骨折愈合率100%。13例患者中切口延遲愈合1例、鋼板刺激髂脛束1例（骨折愈合內(nèi)固定取出后癥狀消失），不良事件發(fā)生率15.4%（2/13）。

3 討論

青少年創(chuàng)傷性膝外翻畸形若不及時(shí)進(jìn)行治療矯正，不僅在外觀和心理上會對患者造成影響，不正確的下肢力線更會加速膝關(guān)節(jié)的退行性改變，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生時(shí)間也會大大提前，因此，及時(shí)矯正青少年膝外翻畸形，恢復(fù)正常的下肢力線軸是十分必要的。

治療青少年膝外翻畸形的常見手術(shù)方式有半骺阻滯術(shù)以及截骨矯形術(shù)，對于仍處在生長發(fā)育期階段的兒童和青少年，其生長發(fā)育潛力較大，可以采用半骺阻滯術(shù)矯正，但是但對于骨骺已閉合或生長空間小于一年的青少年，半骺阻滯手術(shù)往往效果較差，一般需要行截骨術(shù)來矯正外翻畸形［9］。本研究中2例患者曾行骨骺阻滯術(shù)，考慮其生長發(fā)育空間較小，故其治療效果較差，建議后續(xù)行截骨矯形手術(shù)治療。

對于股骨遠(yuǎn)端原因造成的膝外翻，DFVO是其重要的治療方式，它既可以治療先天性膝外翻畸形，同樣也適用于治療創(chuàng)傷后畸形，其手術(shù)方式包括股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)和股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，也是臨床學(xué)者比較推崇的治療方式［10］。HEALY等［10］對23例進(jìn)行了股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨患者術(shù)后隨訪4年，并進(jìn)行了評估。術(shù)前平均脛股角為外翻18°，矯正后為外翻平均僅為2°。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分，23個(gè)膝關(guān)節(jié)中有19個(gè)（83%）被評為良、優(yōu)。15例對患有骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了截骨手術(shù)，14例（93%）均為良好或極好。本研究中所有患者HSS膝關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前有明顯提高。KIM等［5］研究發(fā)現(xiàn)：兩種截骨術(shù)式在生存率、臨床治療效果、以及放射學(xué)結(jié)果并沒有顯著差異，具有良好的治療效果。DFVO經(jīng)典適應(yīng)證主要有：膝關(guān)節(jié)外翻畸形＞5°；單側(cè)間室輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎；外側(cè)髁狀軟骨病變；外側(cè)隔間的半月板缺失；患者對活動量具有較高的要求；年輕或者中年患者。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)盡管都是股骨遠(yuǎn)端截骨，但其適用人群及術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)仍有區(qū)別［11］。

一般而言，與股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)相比，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)的術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練往往延遲了2～4周，因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)撐開的間隙后往往需要植骨，若患肢過早負(fù)重，那么對側(cè)發(fā)生鉸鏈骨折的可能性也比較高，甚至?xí)?dǎo)致截骨部位塌陷，而股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)對截骨部位的愈合更快，恢復(fù)時(shí)間更短，對側(cè)鉸鏈骨折的風(fēng)險(xiǎn)更低［12］。［13］但是股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)在技術(shù)上比股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)更困難，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)對外科醫(yī)生的術(shù)前計(jì)劃以及術(shù)中截骨的準(zhǔn)確性要求較高，手術(shù)操作也比較復(fù)雜，往往需要多次截骨，其內(nèi)側(cè)手術(shù)入路暴露時(shí)較危險(xiǎn)，造成血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較高，而LOWDFO的外側(cè)入路暴露時(shí)比較安全，截骨次數(shù)少，骨丟失量也比較少［14］。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)相對于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)更適用于青年人，可有效預(yù)防早期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)一般適用于年齡偏大、骨性關(guān)節(jié)炎程度比較嚴(yán)重的患者。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)往往對患肢高度影響較大，會縮短下肢的長度，往往以治療程度較重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為目的，而選用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)不僅可避免肢體發(fā)生短縮，還可以恢復(fù)患肢高度，達(dá)到矯正肢體不等長的效果，其治療目的往往是為了延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。青少年創(chuàng)傷性膝外翻畸形的患者由于年齡較小，往往膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度較輕或未發(fā)生，但常伴隨著雙下肢不等長的問題，恢復(fù)患肢高度對年輕患者來說意義重大。本研究納入患者的年齡（15.85 ± 1.21）歲，且尚未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，因此需以預(yù)防和延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)為主要目的，其患側(cè)肢體高度的恢復(fù)也十分重要，故采取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)手術(shù)作為治療方式。本研究中，患者雙下肢長度差 值 由 術(shù) 前 的（2.94 ± 0.26）cm，縮短至術(shù)后（2.09 ± 0.33）cm，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯，下肢長度差值較術(shù)前有明顯改善，患側(cè)肢體長度平均延長（0.85 ±0.19）cm，雙下肢不等長問題得到明顯改善，體現(xiàn)了該術(shù)式治療效果較好。

選擇合適的固定裝置對股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)來說是至關(guān)重要的，因?yàn)榻毓呛笃浣Y(jié)構(gòu)穩(wěn)定性相對較弱，需要固定裝置來保證截骨端的穩(wěn)定性，截骨端出現(xiàn)骨延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥與固定裝置的選擇以及植骨材料有密切關(guān)系。目前股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)常采用TomoFix鋼板、Puddu鋼板、Ilizarov 環(huán)行架以及逆行髓內(nèi)釘為固定裝置。JACOBI等［15］使用 TomoFix鋼板取得了較好的治療效果（73%），但是他們發(fā)現(xiàn)截骨端骨性愈合平均時(shí)間很長，出現(xiàn)了延遲愈合的高發(fā)率，有12/14例（86%）的患者出現(xiàn)了髂脛束摩擦刺激癥狀，需再次手術(shù)取出鋼板，盡管愈合時(shí)間較長，但卻取得不錯(cuò)的治療效果。DEWILDE 等［16］采用 Puddu 鋼板作為LOWDFO的內(nèi)固定裝置，在7年的隨訪中有82%患者取得了滿意的治療效果，僅有4例患者（22%）出現(xiàn)了髂脛束刺激癥狀，因?yàn)镻uddu鋼板輪廓沒有TomoFix鋼板那么凸出，但鋼板往往需要精確的預(yù)彎塑形處理。不過并沒有臨床研究證明這兩種鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)哪一個(gè)臨床療效更好。Ilizarov 環(huán)行架技術(shù)創(chuàng)傷小，矯正畸形逐步進(jìn)行，可降低腓總神經(jīng)及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但由于是外固定系統(tǒng)，術(shù)后軟組織壓迫、釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)攣縮等不良事件均可能發(fā)生，對患者術(shù)后生活也會造成一定困擾和不便，對患者家屬醫(yī)從性也要求較高［7］。逆行髓內(nèi)釘為內(nèi)固定的相關(guān)研究較少，KOVAL等［17］從生物力學(xué)角度分析得出：鋼板系統(tǒng)提供了比逆行髓內(nèi)釘更好的抗彎曲、軸向載荷和扭轉(zhuǎn)的能力。部分學(xué)者［18］認(rèn)為鎖定鋼板固定相比于逆行髓內(nèi)釘，會獲得更快速的骨愈合及更低的骨不連的可能，盡管逆行髓內(nèi)釘在生物力學(xué)及放射學(xué)上不具有優(yōu)勢，但在舒適度和康復(fù)上比鋼板組卻更勝一籌。

本次研究采用的是股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板為內(nèi)固定裝置，LOWDFO截骨撐開后，股骨遠(yuǎn)端類似于創(chuàng)傷骨折，股骨遠(yuǎn)端骨折往往以股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板為首選固定方式，其穩(wěn)定性更好，更符合人體骨骼解剖結(jié)構(gòu)，對周圍組織影響也較小，其操作也相對簡單，無需對鋼板進(jìn)行塑形處理，鋼板經(jīng)肌肉間隙插入，創(chuàng)傷較小，利于截骨端的更快愈合。

由于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)其截骨端延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥較為常見，往往需在撐開間隙進(jìn)行骨填充，其填充物物可以是自體髂骨或同種異體骨，或合成骨替代物等，但移植物的選擇仍存有爭議［5］。自體骨移植的會增加術(shù)中創(chuàng)傷和時(shí)間，以及可能會出現(xiàn)髂骨取骨后的并發(fā)癥等問題，且本次研究患者均為青少年，在盡可能保證骨折能取得良好愈合的情況下，降低患者術(shù)中的創(chuàng)傷，故選用同種異體骨作為填充物。

術(shù)后感染、截骨端骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、截骨部位遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨折、矯形角度丟失、內(nèi)固定失敗、髂脛束出現(xiàn)刺激癥狀等是LOWDFO術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究中所有患者截骨端均愈合，出現(xiàn)了1例切口愈合不良以及1例髂脛束刺激癥狀，JACOBI等［15，19］報(bào)道了DFVO治療中存在較高比率的髂脛束摩擦刺激癥狀，由于股骨外側(cè)軟組織較內(nèi)側(cè)薄弱，故股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨術(shù)鋼板刺激的發(fā)生率更高。本研究髂脛束刺激癥狀發(fā)生率較低主要是術(shù)中進(jìn)行了髂脛束松緊度的檢查，若張力過高則會進(jìn)行松解，降低髂脛束的張力。

本研究中患者截骨端取得良好的愈合效果可能有以下幾個(gè)原因：①患者年齡較年輕，身體機(jī)能好，骨愈合能力強(qiáng)，年輕患者的截骨端周圍軟組織較年老患者強(qiáng)勁有力，同樣可以起到穩(wěn)固作用；②術(shù)中了保留了完整的骨性合頁以及軟組織合頁，選擇了強(qiáng)力穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置，為截骨端提高了良好的穩(wěn)定性，術(shù)中盡量減少對骨膜的破壞，利于骨折愈合。盡管在本次研究中的平均膝關(guān)節(jié)評分在手術(shù)后有所改善，但與其他大多數(shù)研究相比［10，20］，這種改善可能并不顯著，主要是因?yàn)槭中g(shù)是在較年輕的健康患者中進(jìn)行的（而不是在骨關(guān)節(jié)炎程度較重的患者中），我們手術(shù)的主要目的也是為了避免年輕的膝外翻患者過早出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

本研究存在一定局限性，為系統(tǒng)回顧性研究，其樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，未取得長期的治療效果評價(jià)；其次，未設(shè)置對照組，僅行術(shù)前術(shù)后匹配比較，存在一定局限性。

綜上，股骨遠(yuǎn)端開放楔形截骨術(shù)治療創(chuàng)傷性膝外翻畸形效果較好，可明顯改善患者雙下肢不等長癥狀，糾正異常的下肢力線，并有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，截骨端愈合良好且并發(fā)癥少。股骨遠(yuǎn)端開放楔形截骨術(shù)是一種治療青少年創(chuàng)傷性膝外翻畸形的安全、有效方法，值得在臨床工作中得到推廣和使用。