官雪燕 胡瑞 黃婭若 于文帆 譚亞鵬 田瑩

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。CAUTI 不僅增加疾病發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本，而且延長住院時(shí)間[2]。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，尿路感染是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要原因，而留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致尿路感染最常見的危險(xiǎn)因素，尿路感染中70%～80%為CAUTI。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果采取相應(yīng)感染控制措施，65%～70%的CAUTI 可以被預(yù)防[4]。

證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過程是一個(gè)系統(tǒng)的組織變革過程，在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作，一定程度上促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5]。盡管循證護(hù)理實(shí)踐在我國護(hù)理領(lǐng)域起步較晚，但是通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，近5 年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量急劇增加，以管道護(hù)理（含導(dǎo)尿管）為主題的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化文獻(xiàn)數(shù)量躍居第3，僅次于癥狀護(hù)理和圍手術(shù)期護(hù)理[6]。現(xiàn)將成人短期CAUTI 預(yù)防的護(hù)理循證實(shí)踐研究進(jìn)展綜述如下。

1 CAUTI預(yù)防的證據(jù)資源

1975 年Stamm[7]編寫了較早的一部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》，該指南介紹了CAUTI 的發(fā)生率、預(yù)后、流行病學(xué)及預(yù)防措施，最后提出了12 條推薦建議。1981 年，美國CDC 制定了《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》，對(duì)有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生做出了重大貢獻(xiàn)，指南最后從置管者、尿管護(hù)理、尿管更換等12 個(gè)方面提出推薦建議[8]。2009 年，醫(yī)療感染控制措施咨詢委員會(huì)（HICPAC）對(duì)1981 年的指南進(jìn)行了修訂和擴(kuò)展，更新后的指南就如何實(shí)施、實(shí)施情況評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)等方面提出了具體的建議，且這些建議是基于循證提出的，因此這是一部基于最佳證據(jù)制定的指南[4]。2008 年，歐洲與亞洲多個(gè)協(xié)會(huì)合作發(fā)布了《歐洲和亞洲導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的管理和預(yù)防指南》[9]；后來，感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)（APIC）發(fā)布了《消除導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染指南》[10]，2014 年進(jìn)行了更新[11]；2009 年，美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制定了《成人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療國際臨床實(shí)踐指南》[12]；2012 年歐洲泌尿外科護(hù)士協(xié)會(huì)（EAUN）發(fā)布了《成人經(jīng)尿道和恥骨上留置導(dǎo)尿管后泌尿衛(wèi)生保健最佳實(shí)踐的循證指南》[13]；2017 年歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)（EAU）發(fā)布了《尿路感染指南》[14]，2022 年進(jìn)行了更新。這些指南大都基于大量研究證據(jù)制定，對(duì)指導(dǎo)臨床正確診斷、預(yù)防和治療CAUTI 具有極其重要的參考價(jià)值。其中《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009》在建議匯總Ⅲ中提出拔除導(dǎo)尿管時(shí)不需要夾閉[4]；2011 年《導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防指南》中提出每日對(duì)留置尿管的必要性進(jìn)行審查的要求[15]；《急性護(hù)理醫(yī)院預(yù)防CAUTI 的策略：2014 年更新》中強(qiáng)調(diào)要使用單獨(dú)的容器清空集尿袋，避免交叉感染[16]。

我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制的研究起步較晚，1986 年，全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)開始成立，2001 年，《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[17]頒布，2006 年，《醫(yī)院感染管理辦法》[18]頒布，該辦法強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染管理工作需要開展必要的監(jiān)測(cè)，以便采取適宜的管理措施。2009 年，衛(wèi)生部頒布了6 項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這是我國第一次以衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的形式下發(fā)部級(jí)醫(yī)院感染管理方面的規(guī)定，其中包括《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009），該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證，對(duì)推進(jìn)我國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作有重要作用[19]。2010 年，衛(wèi)生部發(fā)布了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[20]，分為置管前、置管時(shí)、置管后對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)。2018 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染護(hù)理專業(yè)委員會(huì)出版了《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》[21]，該共識(shí)由專家組對(duì)近十年文獻(xiàn)進(jìn)行循證整理后編寫，包括中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控、CAUTI 防控和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控，這三類導(dǎo)管感染是臨床較為常見的醫(yī)院感染。相比2010 年衛(wèi)生部發(fā)布的指南[20]，該共識(shí)內(nèi)容更為細(xì)化，建議更具有可操作性，且給出證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別，便于實(shí)踐者參考選擇。

2 CAUTI預(yù)防的循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 理論模式 在進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐過程中，理論/概念框架是推動(dòng)其執(zhí)行的有效工具，可為知識(shí)使用者最終實(shí)現(xiàn)行為改變提供強(qiáng)有力的理論支持[22]?？蛇x擇的循證實(shí)踐理論框架包括JBI 證據(jù)應(yīng)用模式、ACE Star 循證實(shí)踐模式、John Hopkin's 循證實(shí)踐模式、KTA 知識(shí)轉(zhuǎn)化模式、復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖、Iowa 循證實(shí)踐模式及渥太華研究應(yīng)用模式等[6]。在CAUTI 預(yù)防的循證護(hù)理實(shí)踐中，研究者多采用JBI 證據(jù)應(yīng)用模式[23-25]，其次是KTA 知識(shí)轉(zhuǎn)化模式[26-27]，少量使用Iowa 循證實(shí)踐模式[28]和John Hopkin's 循證實(shí)踐模式[29]。

2.2 實(shí)踐對(duì)象 CAUTI 預(yù)防的循證護(hù)理實(shí)踐對(duì)象包括老年人、一般成人及兒童。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前研究較多的是短期留置導(dǎo)尿管的成人患者，即留置導(dǎo)尿管時(shí)長≤14 d，以成人外科術(shù)后患者為主。實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐前，以“PIPOST”形式結(jié)構(gòu)化臨床問題時(shí)已經(jīng)明確研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者，即利益相關(guān)人群。因此，實(shí)踐對(duì)象包括了患者和實(shí)施者，實(shí)施者包含醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理人員。于書慧等[26]的研究中，泌尿外科一病區(qū)共有19 名護(hù)士，在前后2 個(gè)審查階段分別收治患者179 例和189 例，因此實(shí)踐對(duì)象就是19 名護(hù)士和368 例患者。在樣本量測(cè)算方面，現(xiàn)階段的研究文獻(xiàn)并未嚴(yán)格地按照統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量計(jì)算樣本量，多以擬實(shí)施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化目標(biāo)科室的實(shí)際護(hù)士人數(shù)和收治患者人數(shù)作為樣本量。因此，有的樣本量超過100，有的就很少。任憑等[24]的研究樣本量就只有科室的24 名護(hù)士，20 例患者。就近期復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心舉辦“循證護(hù)理的理論與實(shí)踐”的學(xué)習(xí)中，胡雁教授強(qiáng)調(diào)，在進(jìn)行證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前需要根據(jù)研究設(shè)計(jì)進(jìn)行樣本量的科學(xué)估算。

2.3 實(shí)踐領(lǐng)域及時(shí)長 目前與CAUTI 相關(guān)的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化多集中在泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、骨科及肝膽胰外科等。兒童群體多為泌尿外科患兒。一般循證護(hù)理實(shí)踐周期是半年。根據(jù)應(yīng)用理論模式的不同，分配各實(shí)踐階段時(shí)長。于書慧等[26]基于KTA 框架進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，前期基線審查時(shí)長為6 個(gè)月，后期完成導(dǎo)尿管護(hù)理指南的變革用時(shí)6 個(gè)月，共計(jì)12 個(gè)月。盧芳燕等[30]針對(duì)肝膽胰外科短期留置尿管的患者實(shí)施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時(shí)分3 個(gè)階段進(jìn)行，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實(shí)踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)，各分配2 個(gè)月，共計(jì)6 個(gè)月的時(shí)間完成。針對(duì)脊髓損傷患者或者膀胱功能受損等長期留置導(dǎo)尿管的患者，實(shí)施研究的時(shí)間相對(duì)較長，前后共用時(shí)17 個(gè)月[31]。2015 年前后，研究者針對(duì)ICU 患者也開展了研究，主要是基于循證構(gòu)建集束化護(hù)理方案對(duì)實(shí)施前后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[32-33]，多為歷史對(duì)照。與以往研究不同的是制定方案的內(nèi)容不再來源于文獻(xiàn)回顧，而是循證證據(jù)，但是與嚴(yán)格的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究相比步驟較為簡(jiǎn)化。

2.4 轉(zhuǎn)化證據(jù)內(nèi)容 目前CAUTI 的指南、專家共識(shí)等較為豐富，研究者根據(jù)所處的臨床情境，護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)判斷及患者的意愿等，在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的內(nèi)容選擇上，多以某個(gè)點(diǎn)為切入點(diǎn)實(shí)施轉(zhuǎn)化，如尿道口清潔、導(dǎo)尿管日常維護(hù)、尿管早期拔除、尿管置管操作等。實(shí)施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的證據(jù)條目為5～11 條。其中轉(zhuǎn)化較多的內(nèi)容依次是尿道口清潔、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管早期拔除、導(dǎo)尿管固定、導(dǎo)尿管和集尿袋的更換。在我國，臨床多以碘伏或其他消毒溶液對(duì)尿道口及周圍區(qū)域進(jìn)行常規(guī)清潔，但是指南提出，“留置導(dǎo)尿管后不要用消毒劑清潔尿道口周圍區(qū)域來作為CAUTI 預(yù)防措施，日常衛(wèi)生（例如在每天洗澡時(shí)清洗尿道口周圍）是適當(dāng)?shù)摹盵4]。近期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也提出使用消毒劑與溫水沖洗尿道口在預(yù)防CAUTI 方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且消毒劑成本較高，對(duì)皮膚或尿道口黏膜會(huì)產(chǎn)生刺激引起疼痛，建議使用溫水清潔[34-36]。文獻(xiàn)[23，25-26]在進(jìn)行該條證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中取得較好效果。其次，臨床實(shí)踐中護(hù)理人員常規(guī)按照3、7 d 或14 d 對(duì)集尿袋、導(dǎo)尿管進(jìn)行更換，甚至不同醫(yī)院不同科室更換的頻率各不相同。2014 年指南提出“不要常規(guī)更換導(dǎo)尿管”[16]，2021 年的指南也提出“不建議定期更換導(dǎo)管，當(dāng)出現(xiàn)堵塞或堵塞跡象時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管”[37]。總的來說，無論是何種類型的患者關(guān)于更換頻率這個(gè)問題，指南中都沒有給出明確的時(shí)間間隔。有的建議“按照產(chǎn)品說明書要求進(jìn)行更換”，但是在說明書上查找后也沒見相關(guān)的說明。因此，換個(gè)角度思考，因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異性更換時(shí)間可能不一定是最重要的，重要的是如何早期識(shí)別導(dǎo)尿管堵塞的跡象，這也是需要進(jìn)一步研究及護(hù)士需要掌握的知識(shí)。

2.5 障礙因素/促進(jìn)因素分析 在循證實(shí)踐過程中，最難的環(huán)節(jié)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，簡(jiǎn)而言之就是改變利益相關(guān)者以往的固有行為，提高對(duì)證據(jù)應(yīng)用的依從性。在應(yīng)用證據(jù)之前，需要對(duì)實(shí)際臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間的差距進(jìn)行審查分析，根據(jù)存在的問題尋找證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化可能面臨的障礙因素和/或促進(jìn)因素，一般可采用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法、i-PARIHS 模型，也可以采用橫斷面調(diào)查法和訪談法確定障礙因素。由于文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量的參差不齊，有的文獻(xiàn)未明確說明障礙因素分析的方法，直接就列出障礙因素和相應(yīng)的轉(zhuǎn)化策略[30]。于書慧等[26]在查找障礙因素時(shí)采用的就是半結(jié)構(gòu)式訪談法，通過與科室的19 名護(hù)士進(jìn)行訪談總結(jié)出3 條障礙因素。Liang 等[25]在研究中是將基礎(chǔ)審查結(jié)果提交給護(hù)士，通過自下而上的形式討論出8 個(gè)障礙因素。障礙因素和/或促進(jìn)因素的分析有利于精準(zhǔn)制訂改進(jìn)策略，為順利完成證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.6 結(jié)局指標(biāo) 在研究設(shè)計(jì)上，多數(shù)CAUTI 預(yù)防循證護(hù)理實(shí)踐研究采用前后對(duì)照設(shè)計(jì)來評(píng)價(jià)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的效果。研究者多以CAUTI 發(fā)生率、護(hù)士對(duì)CAUTI 預(yù)防的知信行水平、患者的舒適度或滿意度、尿管重置率、患者住院時(shí)長、留置尿管時(shí)長等指標(biāo)來進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。偶爾使用住院費(fèi)用、導(dǎo)尿管并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)。患者層面、實(shí)踐者層面的評(píng)價(jià)得到研究者的重視，但是對(duì)系統(tǒng)層面評(píng)價(jià)較少。在循證護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施過程中，受到臨床情境、組織文化等因素的影響，工作流程改進(jìn)、人力資源優(yōu)化依賴領(lǐng)導(dǎo)力在其中發(fā)揮重要作用，因此，在系統(tǒng)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)也具有一定的意義。

3 討論與建議

3.1 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的積極意義 “基于證據(jù)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，項(xiàng)目管理，持續(xù)改進(jìn)”是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式的核心概念[5]。促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是每個(gè)研究者開展證據(jù)轉(zhuǎn)化的目標(biāo)和動(dòng)力。通過實(shí)踐，不僅有助于推動(dòng)護(hù)理管理人員轉(zhuǎn)變臨床決策理念，提高決策的科學(xué)性，而且有助于提升護(hù)士的循證護(hù)理知識(shí)和循證實(shí)踐能力。護(hù)士對(duì)CAUTI 預(yù)防最佳證據(jù)知信行水平的不斷提高，對(duì)優(yōu)化護(hù)士工作流程、改善患者結(jié)局如縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)長、增加舒適度和滿意度，降低CAUTI 發(fā)生率等具有促進(jìn)作用。趙會(huì)杰等[33]通過在ICU 實(shí)施集束化的干預(yù)策略后，CAUTI 千日感染率從3.32 例/1 000 導(dǎo)管日降至1.48 例/1 000 導(dǎo)管日，效果顯著。陳麗萍等[38]采用監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃（MTP）干預(yù)模式控制重癥監(jiān)護(hù)病房留置CAUTI，護(hù)士的手衛(wèi)生執(zhí)行率、導(dǎo)尿操作正確率、無菌技術(shù)操作正確率、尿液標(biāo)本采集正確率分別從49.6%、73.82%、75.53%、55.22%，提高至93.51%、100%、96.88%、94.73%。盧芳燕等[30]通過在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用“拔除導(dǎo)尿管前不需要夾閉導(dǎo)管”后大大降低護(hù)士的工作量，工作效率明顯提高。

3.2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化實(shí)施過程的局限性 臨床情境的評(píng)估是證據(jù)轉(zhuǎn)化的前提，因此，同一證據(jù)在不同臨床情境下也不一定會(huì)產(chǎn)生同等的效果，這一定程度上限制了研究成果的外推性。特別的，有的研究實(shí)施的情境局限在某個(gè)樣本量很小的科室，因此容易讓讀者對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生懷疑[24]。隨著證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式的發(fā)展，很多研究都是基于某種理論框架開展，這在一定程度上為研究者提供了很多便利，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，由于研究者缺乏對(duì)理論模式的深入了解，機(jī)械性地照搬，使得研究缺乏靈活性和創(chuàng)新性[29]。周英鳳等[39]在如何選擇知識(shí)理論模式中也對(duì)此現(xiàn)象做了強(qiáng)調(diào)。分析原因可能與我國循證護(hù)理實(shí)踐起步較晚，多數(shù)學(xué)者處于研究探索階段有關(guān)。目前以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心為首的專家團(tuán)隊(duì)每年在全國范圍都會(huì)組織多期循證護(hù)理培訓(xùn)班，一定程度上促進(jìn)部分護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理知識(shí)的了解，但是循證實(shí)踐是個(gè)系統(tǒng)的過程，只有真正參與實(shí)踐應(yīng)用才能從根本上掌握并體會(huì)其內(nèi)涵。而且，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的影響因素較多，證據(jù)轉(zhuǎn)化的實(shí)踐者知識(shí)儲(chǔ)備不足在一定程度上就會(huì)阻礙證據(jù)的實(shí)施。因此，我國循證護(hù)理發(fā)展還需要一段時(shí)間的知識(shí)普及和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累。

3.3 領(lǐng)導(dǎo)力在證據(jù)轉(zhuǎn)化中的作用 一個(gè)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的開展必然少不了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持。領(lǐng)導(dǎo)力在很大程度上決定了變革目標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)及實(shí)現(xiàn)的程度[40]。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)用個(gè)人權(quán)力通過對(duì)資源進(jìn)行充分利用和有效整合，達(dá)到以最小的成本投入獲得最大的團(tuán)隊(duì)效率和效益的力量[41]。有研究指出護(hù)士長證據(jù)轉(zhuǎn)化中的領(lǐng)導(dǎo)力與護(hù)士的循證實(shí)踐能力呈正相關(guān)[42]。但在很多研究中并未對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力的發(fā)揮做過多的討論。在開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的過程中，針對(duì)現(xiàn)有的人力、物力及設(shè)備等條件，護(hù)士往往會(huì)表現(xiàn)出畏難情緒或否定態(tài)度，成為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的主要障礙因素，此時(shí)，如果護(hù)士長能及時(shí)表達(dá)對(duì)項(xiàng)目推進(jìn)的支持和必勝的決心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，就能很大程度上緩解護(hù)士的焦慮，對(duì)順利開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化發(fā)揮重要促進(jìn)作用。

4 小結(jié)

CAUTI 預(yù)防的證據(jù)資源較為豐富，中外指南超過40 部，研究者通過證據(jù)轉(zhuǎn)化促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。但是，部分學(xué)者在進(jìn)行證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時(shí)，僅在本科室實(shí)施小樣本證據(jù)轉(zhuǎn)化，所得到的研究結(jié)論缺乏可信度，實(shí)施的干預(yù)策略可推廣性不高，下一步可以嘗試按照統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量計(jì)算樣本量后在多中心開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化。另外，提高對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力的重視，積極發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)層的作用，不斷提升各級(jí)護(hù)理人員的循證實(shí)踐能力也是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的重要目標(biāo)。

相比于普通患者，ICU 患者普遍存在病情危重、機(jī)體免疫力下降，且留置導(dǎo)尿管率較高等情況，成為CAUTI 預(yù)防的重點(diǎn)人群，因此建議下一步在重癥患者領(lǐng)域開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，深度挖掘可行、易推廣的重癥患者轉(zhuǎn)化策略。