安 娜 李邦國(guó) 舒燕萍

1.貴州省第二人民醫(yī)院影像科(貴州 貴陽(yáng) 550004)

2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(貴州 遵義 563003)

3.貴州省第二人民醫(yī)院婦兒科(貴州 貴陽(yáng) 550004)

眼眶異物是一種常見(jiàn)的眼外傷，致傷異物以金屬類(lèi)異物常見(jiàn)，而植物性異物相對(duì)少見(jiàn)。雖然植物性異物的發(fā)生率不高，但是容易漏診，從而導(dǎo)致眼眶及顱內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)回顧性收集和分析我院眼科2008年1月至2020年12月診治的32例眼眶植物性異物患者的臨床及CT資料，以提高對(duì)眼眶植物性異物的CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，減少漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2008年1月至2020年12月因眼外傷在我院眼科就診并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的32例眼眶植物性異物患者的臨床資料及CT影像資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確眼外傷病史；術(shù)前已進(jìn)行眼眶CT檢查；術(shù)后眼眶植物性異物診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料及CT影像資料不完整。32例患者中，男性31例,女性1例；年齡最小者11月，最大者71歲，平均年齡(35.25±3.26)歲。

1.2 CT檢查采用SIEMENS/SOMATOM Sensation 16或SIEMENS/SOMATOM Sensation AS128 螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：電壓120kV，自動(dòng)毫安秒，層厚3mm，1mm薄層重建。軟組織窗窗寬350Hu，窗位40Hu，骨窗窗寬1500Hu，窗位450Hu，矩陣512×512。CT圖像由2名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行閱片，重點(diǎn)觀察異物部位、大小、形態(tài)、密度及異物鄰近結(jié)構(gòu)等，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)30例患者為眼眶外傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)急診入院；1例為竹簽傷及眼眶1周后入院，受傷當(dāng)時(shí)門(mén)診取出異物后行清創(chuàng)縫合，未行CT檢查；1例樹(shù)枝刺傷眼眶30天后反復(fù)疼痛，畏光，流淚，伴流膿13天入院。致傷物種類(lèi)：樹(shù)枝20例，板栗刺5例，竹簽3例，木棒2例，桔梗1例，鐵樹(shù)葉1例。主要臨床癥狀和體征：32例均為單眼受傷，均表現(xiàn)有傷眼刺痛、畏光、流淚；眼瞼腫脹7例，視力下降或喪失10例，眼球積血 6 例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙6例，眼球破裂4例，合并眼眶骨折4例，腦挫裂傷伴昏迷2例。

2.2 CT表現(xiàn)32例眼眶植物性異物中，術(shù)前CT明確診斷12例，疑診7例，漏診13例(40.6%)?；仡櫺詮?fù)閱CT圖像，32例眼眶植物性異物CT表現(xiàn)如下：(1)眼眶內(nèi)裂隙樣、條狀或柱狀低密度影11例，低密度區(qū)邊緣較清，輪廓分明，周?chē)樗[、出血，具不同程度占位效應(yīng)，眶周軟組織腫脹。CT三維重建圖像異物輪廓顯示更加清楚、直觀，調(diào)節(jié)CT圖像窗寬窗位后異物大小、形態(tài)顯示更清楚(圖1)。其中1例表現(xiàn)為隧道樣低密度區(qū)經(jīng)左側(cè)眶尖進(jìn)入中顱窩，前端達(dá)巖骨尖(圖2)。(2)等密度異物伴周?chē)[或出血14例。(3)1例眼眶竹簽刺傷1周者表現(xiàn)為稍高密度異物(圖3)，術(shù)中見(jiàn)左上眼瞼紅腫，內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)約小塊木質(zhì)異物并周?chē)罅磕撘骸?4)6例未發(fā)現(xiàn)異常CT征象。(5)伴眼外肌挫傷12例，眶骨骨折11例，眼眶積氣9例，眼球破裂6例，視神經(jīng)斷裂1例。(6)術(shù)前CT漏診13例均為異物細(xì)小，僅為數(shù)毫米，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為木屑、鐵樹(shù)葉碎屑、板栗刺等細(xì)小異物?；仡櫺詮?fù)閱CT圖像，其中6例無(wú)異常CT表現(xiàn)，其余7例表現(xiàn)眼環(huán)完整，晶狀體、玻璃體及球后間隙形態(tài)密度正常，部分表現(xiàn)為眼球壁邊緣稍模糊，眶周脂肪層密度稍增高，眼瞼稍腫脹。

3 討 論

3.1 眼眶異物的特點(diǎn)眼眶異物是常見(jiàn)的眼外傷性疾病，約占眼外傷的1/6[1]。按照異物吸收X線程度眼眶異物被分為三類(lèi)：①不透X線異物(陽(yáng)性異物)：如鐵屑、礦石、鉛彈等，能較完全吸收X線，X線平片或CT圖像顯示呈高密度陰影。②半透X線異物(陰性異物)：如礦砂、石片及玻璃屑等，可部分吸收X線，呈密度較淡陰影。③透X線異物(陰性異物)：如木屑、竹簽等不吸收X線，X線平片或CT圖像呈低密度或等密度[2]。眼眶植物性異物為陰性異物，致傷物多為樹(shù)枝、竹簽、木條、樹(shù)葉等，其中以樹(shù)枝為主。如植物性異物高速進(jìn)入眼眶內(nèi)，皮膚表面?zhèn)谛∏矣峡?，較易被患者忽視，造成就診不及時(shí)，且植物性異物脆性大，進(jìn)入后易發(fā)生折斷，形成碎屑。植物性異物雖然發(fā)生率不如金屬異物高，但是容易漏診，從而導(dǎo)致眼眶及顱內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是致盲的主要原因之一。眼眶植物性異物如果診斷不及時(shí)，異物攜帶的致病菌在眶內(nèi)存留，容易導(dǎo)致眼眶內(nèi)感染、蜂窩組織炎、膿腫和竇道形成[3]。本組1例患者因竹簽刺傷一周伴周?chē)撃[形成，術(shù)中見(jiàn)左上眼瞼紅腫，內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)約小塊木質(zhì)異物并周?chē)罅磕撘?。?例患者樹(shù)枝刺傷一個(gè)月并炎性肉芽腫形成后才引起重視、得以治療。因此，眼眶植物性異物的早期診斷和及時(shí)治療極為重要。

3.2 眼眶植物性異物CT表現(xiàn)CT檢查對(duì)眼部異物的位置、大小、形態(tài)及并發(fā)癥的診斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4,5]。多層螺旋CT三維重建對(duì)眼部異物檢出率高，定位準(zhǔn)確，能為眼科手術(shù)方式及途徑提供依據(jù)，對(duì)于眼部異物定位具有重要價(jià)值[6,7]。眼眶植物性異物在外傷后不同時(shí)期 CT圖像上顯影不同，根據(jù)植物性異物進(jìn)入眼眶內(nèi)的時(shí)間進(jìn)程，可以劃分為3個(gè)時(shí)期：急性期、亞急性期、慢性期。急性期和亞急性期在眼眶CT上一般呈低密度影，而慢性期則呈高密度伴周?chē)浗M織團(tuán)塊影[8]。外傷后及時(shí)就診的植物性異物CT多表現(xiàn)為條狀或柱狀低密度影，低密度區(qū)邊緣清楚時(shí)，診斷容易；如果異物周?chē)喜⑺[、出血，異物輪廓顯示不清時(shí)診斷困難。本組32例眼眶植物性異物中，11例CT表現(xiàn)為眼眶內(nèi)裂隙樣、條狀或柱狀低密度影，低密度區(qū)邊緣較清，輪廓分明，CT三維重建圖像異物輪廓顯示更加清楚、直觀，周?chē)樗[、出血，具不同程度占位效應(yīng)，眶周軟組織腫脹。外傷后異物存留致周?chē)M織炎癥反應(yīng)加重，甚至形成膿腫，或異物周?chē)w維包膜后，植物性異物可呈現(xiàn)相對(duì)高密度影。本組病例1例竹簽刺傷一周膿腫形成，CT表現(xiàn)為稍高密度異物。隨著異物殘留時(shí)間的延長(zhǎng)，刺激周?chē)M織反應(yīng)性增生，炎性肉芽腫形成，異物本身吸收含蛋白質(zhì)的組織液，鈣鹽沉積發(fā)生機(jī)化，則在CT上表現(xiàn)為條狀高密度影[9]。

對(duì)于CT表現(xiàn)為等密度的眼部植物性異物，CT容易漏診[5,10]。本組CT漏診的13例異物中，8例CT表現(xiàn)為等密度，結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)，回顧性復(fù)閱CT圖像中，7例可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)眼瞼局限性稍腫脹，眶周脂肪層密度局限性稍增高。1例未發(fā)現(xiàn)異常CT征象。因此，對(duì)于CT表現(xiàn)呈等密度的異物，需要密切結(jié)合臨床資料，明確具體受傷部位，盡可能了解致傷異物種類(lèi)，必要時(shí)影像科醫(yī)生直接查看患者，了解患者受傷情況。對(duì)于致傷物明確的眼外傷患者，對(duì)比雙側(cè)眼眶CT圖像，如果發(fā)現(xiàn)以上異常CT征象，應(yīng)高度警惕眼部異物的存在。

對(duì)于以眼部板栗刺外傷為主訴來(lái)就診的患者，應(yīng)警惕角膜和(或)鞏膜異物，對(duì)板栗刺異物CT檢查的作用有限，可通過(guò)裂隙燈檢查或超聲生物顯微鏡檢查是否有異物存在[11]。本組5例板栗刺異物，術(shù)前CT檢查全部漏診，術(shù)后回顧性復(fù)閱CT圖像仍不能發(fā)現(xiàn)異物。

3.3 眼眶植物性異物CT漏診原因本組病例術(shù)前CT漏診13例均為異物細(xì)小，僅為數(shù)毫米，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為木屑、鐵樹(shù)葉碎屑、板栗刺等細(xì)小異物?；仡櫺詮?fù)閱CT圖像，其中6例無(wú)異常CT表現(xiàn)，其余7例表現(xiàn)眼環(huán)完整，晶狀體、玻璃體及球后間隙形態(tài)密度正常，部分表現(xiàn)為眼球壁邊緣稍模糊，眶周脂肪層密度稍增高，眼瞼稍腫脹。結(jié)合臨床資料、手術(shù)所見(jiàn)及文獻(xiàn)資料，眼眶植物性異物漏診的主要原因如下：(1)異物刺入史不詳。(2)當(dāng)CT檢查申請(qǐng)單未提供眼眶外傷相關(guān)病史時(shí)，“眼眶異物”往往未作為重點(diǎn)觀察內(nèi)容而被忽視。(3)缺乏對(duì)眼眶植物性異物CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)植物性異物的CT部分直接或間接征象視而不見(jiàn)。(4)某些植物性異物太小，僅1-2mm，密度較低，與鄰近眼眶組織未形成密度差而被漏診。(5)植物性異物脆性大，進(jìn)入后易發(fā)生折斷，形成碎屑，異物感不明顯。傷口處無(wú)異物斷端，也是漏診的原因之一。(6)部分患者(尤其是小孩)不配合CT檢查，使得CT圖像質(zhì)量下降，也可能會(huì)導(dǎo)致眼眶植物性異物的漏診。

3.4 減少眼眶植物性異物CT漏診的措施眼眶植物性異物CT漏診較常見(jiàn)，減少CT漏診的措施如下：(1)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)于診斷十分重要，眼外傷史是診斷眼眶植物性異物的重要線索，明確具體受傷部位，了解致傷異物種類(lèi)，是減少漏診的重要措施。(2)閱讀眼外傷患者CT圖像時(shí)，要有觀察異物的意識(shí)，如果出現(xiàn)以下CT征象常常提示異物：眼眶內(nèi)裂隙樣、隧道樣或柱狀低密度區(qū)或等密度區(qū)，邊界較清，周?chē)兴[、出血；對(duì)應(yīng)顱面骨骨折并斷端錯(cuò)位或骨質(zhì)缺損；如異物存留時(shí)間長(zhǎng)，由于異物周?chē)庋拷M織包裹并機(jī)化或鈣化，異物周?chē)沙霈F(xiàn)高密度影；異物較大時(shí)出現(xiàn)占位效應(yīng)，表現(xiàn)為異常密度區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)變形、移位。(3)對(duì)眼外傷史較長(zhǎng)的患者，如果眶周竇道長(zhǎng)期不愈合時(shí)，應(yīng)警惕異物存留并周?chē)撃[或肉芽腫形成。(4)對(duì)可疑異物部位行CT薄層重組及三維重建，調(diào)節(jié)CT圖像窗寬窗位，有助于觀察異物細(xì)微征象。

CT檢查是眼眶外傷患者重要的檢查方法，眼眶植物性異物CT漏診較常見(jiàn)。了解異物刺入史、正確識(shí)別眼眶植物性異物CT表現(xiàn)的直接征象和間接征象是其準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵，對(duì)可疑異物部位CT圖像行三維重建并調(diào)節(jié)窗寬、窗位觀察有助于減少漏診。