程 杰，王士杰，孫寒蕾

（天津市薊州區(qū)中醫(yī)院口腔科，天津 301900）

齲齒（dental caries）是牙體硬組織在以細菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病。屬于兒童常見病，現已被世衛(wèi)組織列為三大重點防治的感染性疾病之一[1]。齲齒的發(fā)生多以牙冠為主，若未及時治療，將造成牙冠表面的持續(xù)性破壞，進而引起牙髓炎、根尖炎等疾病，嚴重程度下可導致牙體缺損、缺失，破壞咀嚼器官的完整性，繼而影響頜骨與恒牙的發(fā)育[2]。因此，及早明確齲齒的發(fā)病因素與機制，并給予積極的防治措施，是保證兒童口腔健康的關鍵方式，對其后續(xù)咬合及顏面部的正常發(fā)育均具有重要意義?，F本文以齲齒的發(fā)病機制為基礎，對兒童齲齒的綜合病因及防治措施進行分析，旨在為該病防治提供可靠參考，強化兒童口腔健康防護意識。

1 齲齒的發(fā)病機制

1.1 致病菌 細菌是齲齒的主要致病因素，包括變異鏈球菌（Streptococcus mutans，S.mutans）、乳桿菌屬（Lactic acid bacteria，LAB）、放線菌（Actinomycetes）等。其中變異鏈球菌屬于革蘭氏陽性厭氧菌，其牙面親和力強，可以蔗糖為底物完成細胞外多糖的合成，進而黏附于平滑牙面，引起齲病的發(fā)生。同時，變異鏈球菌還可增強多種碳水化合物的產酸能力，促使局部pH 值的下降，引起牙齒脫礦，促進齲齒的形成[3]。乳桿菌屬則屬于革蘭氏陽性兼厭氧和專性厭氧桿菌，多存在于腸道、口腔及陰道環(huán)境中，其中嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus）及干酪乳桿菌（L.casei）與齲病的發(fā)生具有較大關聯[4]。研究顯示，乳酸桿菌無法單獨致齲，但此類細菌可與變異鏈球菌共同作用，加速齲齒的發(fā)生。黃林江等[5]對患齲兒童與健康兒童口腔中的變異鏈球菌與乳酸桿菌進行了檢測，結果發(fā)現，健康兒童口腔中的變性鏈球菌陽性率、乳桿菌陽性率均高于患齲兒童，提示兒童口腔變形鏈球菌及乳桿菌與齲齒的發(fā)生顯著相關,是導致兒童齲病發(fā)生的危險因素。放線菌為革蘭氏陽性菌，可發(fā)酵葡萄糖，引起乳酸、乙酸、琥珀酸及甲酸的產生，導致局部pH 值下降，加重致齲進度。同時，放線菌對牙齒的黏附力較高，可為菌斑的黏附與成熟提供有利條件，是引起窩溝齲的重要病因[6]。宋俊等[7]對94 例兒童唾液中的放線菌進行了定量檢測，其結果顯示，高齲組兒童的放線菌檢出量明顯高于中齲組兒童。

1.2 宿主引起 齲齒的宿主因素包括牙齒與唾液。小兒乳牙礦化程度低，其牙本質及牙釉質均較薄，抗酸能力弱，牙齒易感性高，易脫礦，再加上牙齒排列不整齊等因素，均可導致齲齒的形成[8]。另一方面，唾液中包含多種有機成分，具有保護、潤滑、稀釋、清潔等作用，保持較快流速可減少口腔中菌斑的堆積，同時稀釋牙齒中的酸性產物、減少食物殘留，有益于牙齒環(huán)境的維護[9]。當唾液腺發(fā)生疾病時，其腺體分泌功能障礙的出現可導致唾液流速、流量及緩沖能力的下降，不利于口腔環(huán)境的清潔與維護，增加了患齲風險。

1.3 飲食 進食過程中，食物可與牙釉質直接接觸，甚至作為致齲微生物底物參與齲齒的形成。故，食物與齲齒的發(fā)生存在密切相關，其性質、種類及烹調方法均是影響食物致齲能力的重要因素。其中，單糖與雙糖是最易致齲的飲食成分，多見于葡萄糖與蔗糖等碳水化合物中，作為致齲細菌代謝的底物，此類飲食可為細菌生存提供有利環(huán)境，加重代謝產物對牙齒的破壞。與此同時，糖果、糕餅等粘軟食物易滯留于牙齒間隙或溝窩內，大大加強了細菌的糖代謝產酸行為，易誘發(fā)牙釉質脫礦，導致齲病發(fā)生[10]。以上可知，含糖量及黏著性較高的飲食可進一步增加人體的患齲風險。

1.4 時間 齲齒的發(fā)生較為緩慢，包括菌斑形成、牙質脫礦、齲洞等過程，均需要一定時間才能完成，只有在細菌、宿主、飲食、時間的共同作用下，才能導致齲洞的形成[11]。齲齒初期，兒童大多無疼痛及不適感，當齲洞生成時，患兒可伴有酸痛感，后續(xù)隨著齲齒發(fā)展深入至牙髓周圍，患兒在刺激下可產生疼痛感，且病情進展的加重，可進一步導致牙髓炎、牙槽膿腫，甚至牙缺失等情況，嚴重影響兒童身心健康。

2 兒童齲齒的綜合病因分析

2.1 兒童發(fā)育因素 小兒乳牙的牙頸通常較窄，且牙冠近頸1/3 處隆起，鄰牙接觸面廣，牙列多存在一定的生理間隙，易引起菌斑與食物殘渣的滯留，且不易清潔，再加上乳牙的易感性質，極大的增加了齲齒的患病概率[12]。此外，通常情況下，當兒童處于牙齒發(fā)育期（從出生至6 個月）時，若蛋白質缺乏可導致唾液腺發(fā)育異常，進而影響唾液對口腔的保護功能，增加齲病風險[13]。

2.2 飲食習慣因素 兒童普遍喜甜食，其飲食中的含糖量通常較高，其幼兒咀嚼能力差，其食物多以流質及半流質為主，由此易導致糖類附著于牙面，增加患齲風險。且食物滯留口腔的時間越久、含糖食物攝入越多，其齲齒活性程度也將越高[14]。此外，食物中的營養(yǎng)成分可促進牙齒抗齲能力的提升，當兒童存在偏食等行為，將影響其牙齒發(fā)育及抗菌能力。因此，飲食結構不合理、營養(yǎng)調節(jié)不均也是引起兒童齲齒的潛在因素，當兒童牙齒發(fā)育所需的微量元素失衡，其牙齒的抗菌能力也將隨之下降，增加齲齒的發(fā)生概率[15]。據遲文峰[16]的研究證實，喜食甜食及碳酸飲料的幼兒，其齲齒發(fā)生率明顯較高。

2.3 衛(wèi)生習慣因素 嬰幼兒的口腔自潔能力普遍較差，不按時刷牙、刷牙時間短、刷牙方式不正確等不良衛(wèi)生習慣將助長細菌的滋生，間接引起齲齒的形成。由于兒童年齡較小，大部分均未掌握正確的刷牙方式，且尚未養(yǎng)成早晚刷牙、飯后漱口等習慣，導致其口腔達不到及時、徹底的清潔，引起菌斑堆積，增加患齲風險[17]。孟召學等[18]收集了200 例6～11 歲齲齒兒童資料，通過調查統(tǒng)計發(fā)現，口腔衛(wèi)生習慣不良（不愛刷牙、飯后不漱口、睡前進食）兒童的齲齒發(fā)病率明顯較高。且孟玉生等[19]的研究表明，口腔行為習慣可影響低齡兒童的齲病狀況，其唾液中變形鏈球菌感染水平與齲病進展呈正相關，可見兒童口腔行為習慣可影響其唾液中的變形鏈球菌感染水平。

2.4 家長教育因素 家長對兒童行為的養(yǎng)成具有關鍵的教育指導作用，其自身的教育水平及口腔健康重視程度，將直接影響到兒童口腔健康習慣的培養(yǎng)，與齲齒的發(fā)生存在密切關聯[20]。通常情況下，家長的文化程度越高，其對口腔健康的重視程度也越高，不僅有助于兒童口腔衛(wèi)生行為的指導與監(jiān)督，且對于口腔疾病的發(fā)現與就醫(yī)也更為積極，大大減少了齲齒的發(fā)生風險。謝莉莉等[21]選取海南省1176 名3～5歲兒童家長作為調查對象，通過調查統(tǒng)計發(fā)現，家長文化程度越高、口腔衛(wèi)生重視程度越高，其子女的齲齒患病率越低。

3 兒童齲齒的預防措施

3.1 氟化物防齲 齲齒的發(fā)生發(fā)展多伴有脫礦及再礦化的動態(tài)重復過程，而氟化物則具有顯著的再礦化作用，同時氟離子可降低局部氫離子濃度，從而緩解酸對牙釉質的溶解性，且具有一定的抑菌作用，對菌斑的形成、細菌代謝均具有防治效果，防齲效果顯著[22]?，F階段，含氟牙膏、氟化鈉護齒劑以及氟化泡沫等均是兒童氟化物防齲的重要措施，不僅經濟實惠、操作簡單、安全可靠，且防護效果顯著，已受到全球范圍的大量推廣。俞有健[23]的研究發(fā)現，含氟物質與兒童發(fā)生齲齒密切相關，應用氟化泡沫的兒童，其患齲率明顯更低。張冰潔等[24]對氟化鈉護齒劑與氟化泡沫的防齲效果進行了探究，其結果顯示，氟化泡沫組兒童在干預后的患齲率、齲均及齲病的嚴重程度均高于氟化鈉護齒劑組，提示氟化鈉護齒劑預防乳牙齲的效果優(yōu)于氟化泡沫。此外，據相關研究指出，兒童齲齒患病率及齲均可隨著總攝氟量的增加逐漸降低，但當總攝氟量超過3.32 mg/d 時，其齲齒患病率和齲均將出現升高。因此，正確應用氟化物對齲齒的預防具有重要意義。

3.2 窩溝封閉防齲 窩溝多存在于磨牙咀嚼面及雙尖牙中，此結構易導致食物殘屑及微生物的殘留，且難以徹底清理，易增加患齲風險。窩溝封閉術則可采用粘結性材料涂抹于牙齒窩溝表層，用于保護牙釉質，使其免受細菌及其代謝產物的侵蝕，進而達到防齲目的[25]。目前，窩溝封閉劑多由有機高分子樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑及輔助性試劑組成，可有效控制食物殘屑與微生物在窩溝中的堆積，降低窩溝齲的發(fā)生[26]。將其涂抹于牙齒窩溝表層，可起到封閉作用，避免細菌侵入，達到理想的防齲效果。高娟等[27]對60 例兒童進行了跟蹤調查，研究發(fā)現，采用窩溝封閉術防治的兒童，其齲齒發(fā)病率明顯低于僅口腔檢查的兒童，可見窩溝封閉術能有效降低兒童齲齒的發(fā)生率，保護兒童牙齒健康?，F階段，窩溝封閉材料已發(fā)展為第四代含氟封閉劑，此類材料不僅可起到持續(xù)釋放氟、促進再礦化的雙重作用。

3.3 免疫防齲 隨著臨床對口腔免疫系統(tǒng)的深入研究，防齲疫苗也逐漸走向臨床，早期的防齲疫苗多是通過變異鏈球菌細胞進行滅活死疫苗與減毒活疫苗的制備，后續(xù)則是利用變異鏈球菌表面蛋白Pac 與葡糖基轉移酶的免疫原性核酸序列，進行多肽防齲疫苗的制備，并通過抗致齲菌雞卵黃免疫球蛋白的引入，加強口腔致病菌的抑制作用，提高機體防齲能力[28]。許賽君[29]對360 例學齡前兒童進行了調查，其結果顯示，免疫防齲組、氟化物防齲組與對照組（無防齲措施）患齲率分別為23.3%、25.8%、40.8%，其中免疫防齲組與氟化物放齲阻患齲率均低于對照組，但二者間患齲率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見免疫防齲與氟化物防齲對兒童齲齒均具有積極的預防作用。

3.4 其他措施 兒童發(fā)育階段，需注意維生素、微量元素的補充，通過鈣、鐵、磷及維生素D 等營養(yǎng)物質的攝入，避免牙質受損、鈣化不全等情況的發(fā)生，增強其牙齒的韌度、硬度[30]。同時，可采用適量木糖醇，滿足兒童甜食欲望的同時，抑制口腔內細菌發(fā)酵，降低齲病發(fā)生率[31]。此外，需著重加強兒童口腔習慣的培養(yǎng)。

4 兒童齲齒的治療措施

4.1 非創(chuàng)傷性充填治療 非創(chuàng)傷性充填（ART）是通過手工器械清除牙齒齲壞組織，隨后采用黏結性材料充填齲洞，清除齲壞牙體的同時發(fā)揮材料中氟離子的長效緩釋作用，促進牙本質的硬化，進而阻止齲壞程度的進一步加重[32]。該方式操作簡便、效果顯著，是早期齲的常用治療方式，現已廣泛應用于兒童齲齒的充填治療中。艾冬梅等[33]對120 例齲齒患兒進行了治療對照研究，結果表明，ART 治療小兒齲齒療效顯著，可明顯較低其繼發(fā)齲發(fā)生率，且充填體使用壽命長，應用價值高。

4.2 伢典化學機械去齲法治療 伢典化學機械去齲系統(tǒng)（Carisolv system）是近年來的新型口腔微創(chuàng)技術，可通過次氯酸鈉與三種氨基酸組成的凝膠，對齲損牙本質進行選擇性軟化，隨后采用專業(yè)手工器械將其去除。該方案無痛、無不良氣味，僅作用于脫礦牙本質中的變性膠原纖維，不損傷健康牙釉質與牙本質，選擇性去齲效果好，已逐漸成為兒童齲齒治療的新方向[34]。邢心坦等[35]對伢典三代微創(chuàng)凝膠無痛治療兒童齲齒的療效進行了研究，結果顯示，伢典微創(chuàng)組患兒的繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖炎發(fā)生率均低于傳統(tǒng)牙鉆治療組患兒，可見伢典化學機械去齲系統(tǒng)治療兒童齲齒療效顯著。

5 總結

齲齒是兒童階段較為常見的口腔疾病，其發(fā)病機制集中在致病菌、宿主、飲食與時間方面，可涉及到兒童發(fā)育、飲食習慣、衛(wèi)生習慣以及家長教育等范圍，若未及時重視，將影響患兒的身心健康及生長發(fā)育。目前，氟化物、窩溝封閉、免疫防齲以及營養(yǎng)攝入等均是兒童齲齒的重要預防方式，可有效降低其患齲風險。針對齲齒患兒，則可通過非創(chuàng)傷性充填及伢典化學機械去齲法等方式進行處理，以此阻止齲病的進一步發(fā)展，保護牙齒健康。