結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不良及管理研究進展

羅玲梅，陳曉萍，蔡 琳

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)的發(fā)病率位居全球惡性腫瘤的第3位,死亡率居第2位。據(jù)統(tǒng)計,2020年全球超過188萬例診斷為結(jié)直腸癌和約91萬例死亡[1]。在我國,結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[2],發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢[3]。然而,營養(yǎng)狀況已被證實為結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人預后的獨立因素[4]。癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良是由腫瘤本身、治療所引起的厭食和代謝失調(diào)共同引起,并可導致惡病質(zhì)[5]。據(jù)報告營養(yǎng)不良的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險增加,治療耐受性差且死亡率增加[6-7]。因此,本文對不同階段結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不良的發(fā)生情況、影響及管理現(xiàn)狀進行綜述,旨在進一步為不同階段結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)管理提供參考。

1 結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不良

一項來自美國數(shù)據(jù)庫(ACS-NSQIP)的30 674例結(jié)直腸癌手術(shù)病人回顧性分析顯示,17%的病人診斷為輕度低蛋白血癥(35 g/L>血清白蛋白≥30 g/L),且術(shù)前輕度低蛋白血癥與病人術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著相關(guān)[8]。Takiguchi等[9]通過三維計算機斷層掃描獲取209例接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的Ⅱ期或Ⅲ期病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)38.8%的病人患有肌肉減少癥,并與術(shù)后總生存期相關(guān)。除身體成分測定、實驗室檢查評估營養(yǎng)狀況,Wang等[10]使用營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)工具對264名結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)狀況進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良病人占6.06%,79.55%的病人有營養(yǎng)風險。Shim等[11]對156名結(jié)直腸癌手術(shù)病人進行營養(yǎng)評估,結(jié)果顯示結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率從術(shù)前4.5%增至術(shù)后10.6%,嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率從術(shù)前2.3%增至術(shù)后26.3%。據(jù)朱明煒等[12]報告結(jié)直腸癌病人出院時營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于入院時。Hubert等[13]指出接受結(jié)直腸癌手術(shù)病人出院后3 d內(nèi)體重顯著下降,直至術(shù)后1個月難以恢復。由此可見,結(jié)直腸癌病人不僅術(shù)前存在營養(yǎng)不良,術(shù)后及出院后營養(yǎng)風險仍然突出,全程營養(yǎng)管理迫在眉睫。

2 結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不良的影響

2.1 對臨床結(jié)局的影響 營養(yǎng)不良是術(shù)后不良結(jié)果的危險因素。Lee等[14]利用國家住院病人樣本對美國結(jié)直腸癌手術(shù)病人進行術(shù)后結(jié)局分析,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良病人更容易發(fā)生術(shù)后切口出血、感染及呼吸衰竭。而Sagawa等[15]研究表明,結(jié)直腸癌病人術(shù)后遠程感染(如肺部感染、尿路感染、小腸結(jié)腸炎等)也受術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的影響。Martinez-Escribano[16]對325例接受結(jié)直腸癌手術(shù)的老年病人病例對照中發(fā)現(xiàn),出院時營養(yǎng)不良病人更易發(fā)生麻痹性腸梗阻和尿路感染,且重返重癥監(jiān)護室的概率更大。Karin等[17]運用PG-SGA對127例結(jié)直腸癌病人進行術(shù)前營養(yǎng)評估,研究顯示診斷為營養(yǎng)不良的病人住院時間更長,與劉承宇等[18]研究結(jié)果一致。一項針對西班牙老年病人研究顯示,與營養(yǎng)充足病人相比,營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的病人每人每年的醫(yī)療費用增加714歐元[19]。由此可見,結(jié)直腸癌病人的臨床結(jié)局與營養(yǎng)狀況緊密相關(guān)。良好的營養(yǎng)狀態(tài)有助于減少臨床不良結(jié)局發(fā)生。圍術(shù)期營養(yǎng)評估、管理仍是未來研究方向。

2.2 對預后的影響 手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌病人的主要治療方式[20]。然而,營養(yǎng)不良不僅增加手術(shù)風險,延長住院時間,而且增加病人術(shù)后死亡率[14]。Hiramatsu等[21]研究結(jié)果表明,術(shù)前存在營養(yǎng)不良的病人,術(shù)后仍持續(xù)營養(yǎng)不良,且與生存率相關(guān)。 Arkenbosch等[22]將7 371例結(jié)直腸癌病人按不同體質(zhì)指數(shù)(BMI)分為4組進行回顧性分析,研究結(jié)果顯示體重過輕組術(shù)后30 d內(nèi)死亡率最高。在一項對老年結(jié)直腸癌病人預后分析顯示,營養(yǎng)不良病人3年及5年生存率均低于非營養(yǎng)不良病人[23]。據(jù)英國學者Almasaudi等[24]對363例接受結(jié)直腸癌手術(shù)病人調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),病人營養(yǎng)狀況與總生存期相關(guān),低營養(yǎng)風險病人3年死亡率為17%,而中、高危營養(yǎng)不良病人3年死亡率分別為23%、33%。由此可見,結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)風險與病人存活率呈負相關(guān)。Okugawa等[25]對167例結(jié)直腸癌術(shù)前營養(yǎng)狀況調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前低腰大肌指數(shù)(PMI)病人的生存率明顯差于高PMI病人,且低PMI狀態(tài)與結(jié)直腸癌發(fā)生肝、腹膜等遠處轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。綜上所述,病人的營養(yǎng)狀況影響其術(shù)后生存率、死亡率以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此,提早識別營養(yǎng)不良病人,并給予適當?shù)臓I養(yǎng)干預,以保證手術(shù)前后保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),對病人預后有著積極的影響。

3 結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)管理

3.1 營養(yǎng)篩查及評估 營養(yǎng)管理包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)干預。手術(shù)前營養(yǎng)狀況是預測術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風險的重要因素[17]。國外學者開展腫瘤病人的營養(yǎng)篩查較早,20世紀80年代,Detsky等設(shè)計了主觀評估量表(SGA),對擬行胃腸手術(shù)病人進行營養(yǎng)評估[26]。隨著各國學者對營養(yǎng)意識的不斷提高,逐步推出了簡易營養(yǎng)評估(MNA)、營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)工具、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)以及營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導倡議(GLIM)標準等,且在臨床廣泛使用,但尚未有臨床統(tǒng)一金標準。有學者分別使用營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導倡議(GLIM)標準、2002營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)和病人主觀整體評估(PG-SGA)對1 358例成人結(jié)直腸癌病人進行營養(yǎng)篩查,發(fā)現(xiàn)NRS 2002在臨床實踐中用于常規(guī)營養(yǎng)篩查更加簡便[27]。西班牙癌癥病人營養(yǎng)指南[28]中推薦：門診腫瘤病人可用MUST進行營養(yǎng)篩查、NRS-2002用于住院腫瘤病人營養(yǎng)篩查、微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)用于老年癌癥病人營養(yǎng)評估、PG-SGA可對腫瘤病人進行綜合營養(yǎng)評估。而國內(nèi)學者指出,NRS 2002作為營養(yǎng)風險篩查首選工具，對有營養(yǎng)不良風險的病人進一步營養(yǎng)評定或營養(yǎng)不良診斷,推薦使用PG-SGA或GLIM[29]。

3.2 圍術(shù)期營養(yǎng)管理 營養(yǎng)不良可導致病人術(shù)后住院時間延長、并發(fā)癥及感染率增加[30]。因此,對圍術(shù)期營養(yǎng)管理是避免術(shù)后不良結(jié)局及預后的關(guān)鍵因素之一。Kollár等[31]對259例計劃進行結(jié)直腸切除術(shù)的病人行遠程營養(yǎng)評估并給予營養(yǎng)干預,研究發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險且給予口服補充劑的結(jié)直腸癌病人比未給予口服營養(yǎng)補充劑的病人住院時間更短、術(shù)后死亡率更低。西班牙學者對圍術(shù)期結(jié)直腸癌病人給予腸外營養(yǎng)及術(shù)前提供富含糖類的飲料。結(jié)果顯示圍術(shù)期營養(yǎng)管理能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。Tong等[33]回顧性分析了147例結(jié)直腸癌手術(shù)后病人,發(fā)現(xiàn)采用以藥師為主導的全腸外營養(yǎng)標準化項目(包括建立多學科評估標準、計算機化處方管理及評價系統(tǒng)、藥師定期評估營養(yǎng)處方并及時與醫(yī)師交流)能改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況、降低術(shù)后感染率。據(jù)報告圍術(shù)期及術(shù)后禁食時間每增加1 h,住院時間延長的概率增加12%[34]。國內(nèi)結(jié)直腸癌營養(yǎng)治療指南也提出術(shù)后應早期進食[35]。雖然圍術(shù)期營養(yǎng)管理的效果已得到證實,然而,營養(yǎng)狀況受多種因素影響,如何對病人進行多學科營養(yǎng)管理仍是需要探討的問題。

3.3 家庭營養(yǎng)管理 隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的興起,大量研究報告了參與ERAS的手術(shù)病人縮短了住院時間、節(jié)約了醫(yī)療成本,并減少了術(shù)后并發(fā)癥[36-37],但由于住院時間縮短,結(jié)直腸癌手術(shù)病人出院后需自行處理腸道不適、進食困難及術(shù)后并發(fā)癥等問題,研究表明多數(shù)病人在出院后30 d內(nèi)熱量及蛋白質(zhì)攝入不足,與術(shù)前相比,出院后第3天體重下降明顯,且在30 d內(nèi)難以恢復[13,38]。Wong等[39]通過對91名乳腺癌或結(jié)直腸癌病人進行營養(yǎng)干預。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前14 d至出院后90 d內(nèi)持續(xù)補充口服營養(yǎng)補充劑能防止體重減輕、改善握力等。陳小玉等[40]對結(jié)直腸癌術(shù)后出院病人行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持,研究發(fā)現(xiàn)服用安素營養(yǎng)粉、飲食建議及隨訪等在內(nèi)的營養(yǎng)方案能夠改善營養(yǎng)狀況,提高化療耐受性。荷蘭學者Kenkhuis等[41]在結(jié)直腸癌病人治療6周后增加膳食纖維及水果、蔬菜攝入量至24個月,并進行7 d飲食記錄。通過不同時間測量發(fā)現(xiàn)病人疲勞隨干預時間延長而下降。由此可見,家庭營養(yǎng)干預也是影響預后的重要因素。但國內(nèi)對家庭營養(yǎng)意識仍不足,因此癌癥病人家庭營養(yǎng)管理仍是未來值得探討的方向。

4 現(xiàn)存問題與展望

營養(yǎng)不良是癌癥病人常見伴隨疾病之一,其貫穿整個癌癥病程[42]。然而,病人的營養(yǎng)狀況是決定結(jié)直腸癌臨床結(jié)局及預后的重要因素。早期評估癌癥病人營養(yǎng)狀態(tài),能為制定針對性營養(yǎng)干預方案提供依據(jù)。雖然各國學者已研發(fā)出多種營養(yǎng)篩查/評估工具,并將其進行比較分析。然而,目前尚未總結(jié)出結(jié)直腸癌營養(yǎng)評估統(tǒng)一標準,難以對結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)做出一致性評估。以期未來能制定出適合我國結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)評估的金標準,為進一步營養(yǎng)干預提供參考。

國內(nèi)學者對結(jié)直腸癌營養(yǎng)管理的研究多是圍術(shù)期營養(yǎng)支持[40],對延續(xù)護理問題的探討也多集中在腸造口護理[43-44]、生活質(zhì)量[45-46]及社會心理問題[47-48]等方面,而對出院病人營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)注不足。據(jù)報告10%的結(jié)直腸癌病人在術(shù)后3個月仍食欲缺乏,五分之一的病人體重減輕[49],而99.6%的病人缺乏營養(yǎng)知識[50]。護士在癌癥病人的家庭營養(yǎng)干預中起著重要作用,目前國內(nèi)對出院病人的營養(yǎng)支持研究仍不足,且管理方式多以電話隨訪為主,同時沒有標準隨訪方案,因而導致干預質(zhì)量參差不齊。因此,在醫(yī)院治療結(jié)束后,醫(yī)院護士如何聯(lián)動社區(qū)護士對結(jié)直腸癌病人術(shù)后提供高質(zhì)量延續(xù)營養(yǎng)管理是未來的探討方向。

5 小結(jié)

近年來,營養(yǎng)管理已受到多國學者密切關(guān)注,并在癌癥病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理中取得進展。雖然我國已發(fā)表結(jié)直腸癌營養(yǎng)治療指南,但主要圍繞手術(shù)方式及圍術(shù)期早期飲食方面,所以仍缺乏結(jié)直腸癌病人全程營養(yǎng)管理方案,尤其是術(shù)后出院病人。因此,在現(xiàn)有基礎(chǔ)上仍需進一步探索與發(fā)展,以期為結(jié)直腸癌病人提供高效、優(yōu)質(zhì)的全程營養(yǎng)管理方案。