王維帥，王虎城，馮 巍

（邳州市中醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221300）

乳腺良性結(jié)節(jié)檢查表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與周?chē)M織邊界清晰，無(wú)明顯鈣化，表面光滑，伴有乳腺脹痛，乳腺良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較慢，造成乳腺良性結(jié)節(jié)的原因尚不明確，一般認(rèn)為內(nèi)分泌失調(diào)、基因突變、生長(zhǎng)環(huán)境改變等有關(guān)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和其在乳腺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，乳腺結(jié)節(jié)的檢出率隨之升高，臨床上患者常因體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，或因乳房疼痛、腫脹、乳頭溢液等癥狀就診[1]。大部分乳腺良性結(jié)節(jié)患者的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級(jí)為3級(jí)或者4A級(jí)，對(duì)于3級(jí)的乳腺結(jié)節(jié)，一般建議定期隨訪檢查，若短時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)體積迅速增大則需要積極進(jìn)行手術(shù)或活檢；對(duì)于4A級(jí)的乳腺結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行病理活組織檢查，如手術(shù)活檢或空芯針穿刺活檢，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療[2]。乳腺良性結(jié)節(jié)是乳腺癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，CASTELLS等[3]對(duì)545171例女性的回顧性分析研究顯示，與無(wú)乳腺良性疾病的女性相比，乳腺良性疾病患者的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加了2.51倍，其中患有非增生性病變且無(wú)乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)約為2.23倍，不伴有異型性的增生性病變患者風(fēng)險(xiǎn)為3.58倍；另外，患者在隨訪觀察過(guò)程中常有較大的心理負(fù)擔(dān)，因此每年約有一半的乳腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行手術(shù)治療。乳腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療分為傳統(tǒng)外科手術(shù)和微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療主要包括真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)、熱消融、冷凍消融、不可逆性電穿孔等物理消融技術(shù)，其中熱消融又包括射頻消融、微波消融、激光消融等，射頻消融、微波消融具有創(chuàng)傷小、消融范圍大、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，也是目前主流的治療乳腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式。研究顯示，在傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥可標(biāo)本兼治，達(dá)到更好的治療效果，有效控制疾病進(jìn)展[4]。乳腺良性結(jié)節(jié)在中醫(yī)上屬于“乳癖”“乳核”范疇，多因情志不遂，郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯痰凝血瘀而形成，臨床多以疏肝活血、化痰散結(jié)為治法?；诖?，本文將對(duì)乳腺良性結(jié)節(jié)的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展展開(kāi)綜述，以期為臨床治療乳腺良性結(jié)節(jié)，改善患者預(yù)后提供參考。

1 西醫(yī)治療

1.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療 外科手術(shù)切除是乳腺良性結(jié)節(jié)患者常用的治療手段，如何準(zhǔn)確切除結(jié)節(jié)、縮小良性乳腺組織的切除范圍、保持術(shù)后乳房形態(tài)美觀是傳統(tǒng)手術(shù)切除常面臨的問(wèn)題，因此結(jié)節(jié)定位與手術(shù)方式選擇仍是目前研究的重點(diǎn)。

鄭艷玲等[5]采用超聲引導(dǎo)下定位針置入聯(lián)合體表投影的雙標(biāo)記法對(duì)51例患者的54個(gè)乳腺小結(jié)節(jié)進(jìn)行切除，術(shù)后1個(gè)月對(duì)病理良性的49個(gè)乳腺病灶復(fù)查彩超，結(jié)果均未顯示異常，證實(shí)雙標(biāo)記法在乳腺小結(jié)節(jié)切除治療中具有定位準(zhǔn)確、與區(qū)段乳腺切除相比組織損傷少、病理結(jié)果可靠的特點(diǎn)。陳春春等[6]分別采用環(huán)乳暈切口與放射狀切口對(duì)乳腺纖維瘤患者進(jìn)行手術(shù)切除，結(jié)果顯示，環(huán)乳暈切口組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、乳腺滿(mǎn)意度評(píng)分、術(shù)后乳暈區(qū)感覺(jué)功能正常占比均長(zhǎng)于/高于放射狀切口組，手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度、術(shù)后瘢痕愈合評(píng)分均低于放射狀切口組，術(shù)后環(huán)乳暈切口組患者的切口感染、乳暈感覺(jué)異常、局部血腫及皮下淤斑等并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于放射狀切口組，因此采用環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺纖維瘤的療效優(yōu)于放射狀切口手術(shù)，且術(shù)后乳暈區(qū)感覺(jué)神經(jīng)功能損傷較小，術(shù)后美觀性更好。

1.2 真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù) 真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)是在影像引導(dǎo)下應(yīng)用真空泵負(fù)壓抽吸結(jié)合旋切針旋轉(zhuǎn)切割進(jìn)行乳腺腫物切除的一種微創(chuàng)手術(shù)，起初真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)主要應(yīng)用于乳腺病灶的活檢，如早期乳腺癌的診斷。真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)下可清晰觀察腫塊的位置，分析腫塊周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位、精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者的乳房美觀度和社會(huì)適應(yīng)度均較常規(guī)手術(shù)更好；另外超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)全程在超聲下進(jìn)行，可減少正常組織損傷，能夠獲得足夠量的組織樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查，因此廣泛應(yīng)用于良性乳腺疾病的治療，如良性乳腺腫瘤的切除、乳腺炎、乳腺整形手術(shù)等，成為乳腺微創(chuàng)手術(shù)的重要治療 手段[7]。

1.3 熱消融術(shù) 乳腺良性結(jié)節(jié)的治療趨勢(shì)是在保證治療效果的同時(shí)，減少創(chuàng)傷、改善美容效果。熱消融是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，其原理為局部高溫使蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，繼而壞死組織逐漸被機(jī)體吸收，以達(dá)到治療的目的。射頻消融、微波消融均顯示出良好的美容效果，減輕手術(shù)對(duì)患者的心理負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在已成為乳腺良性結(jié)節(jié)的重要治療手段。

射頻消融最大的優(yōu)勢(shì)在于結(jié)節(jié)消融的完整性、邊緣清除率高、皮膚損傷率低。研究報(bào)道，直徑＜3 cm的乳腺結(jié)節(jié)患者行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，其疼痛程度與可接受性較佳，患者對(duì)超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)具有較好的耐 受性[8]。

微波消融的原理是腫瘤組織在微波場(chǎng)造成極性分子和離子的高頻振動(dòng)摩擦而升溫，短時(shí)間內(nèi)使局部達(dá)到100 ℃以上溫度，高溫可使腫瘤細(xì)胞脫水、細(xì)胞內(nèi)蛋白變性和凝固等一系列生化變化，使腫瘤細(xì)胞的脫氧核糖核酸和蛋白的合成停止，同時(shí)微波消融手術(shù)還會(huì)破壞血液供應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死[9]。賈靜怡等[10]回顧性分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的可行性與療效，納入患者均經(jīng)病理證實(shí)為乳腺良性結(jié)節(jié)患者，結(jié)果顯示，95個(gè)乳腺良性結(jié)節(jié)的有效消融率為99%，囊性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)的完全消融率分別為100%、85.19%及62.07%，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪結(jié)節(jié)體積縮小率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后患者滿(mǎn)意度為100%，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，表明乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者實(shí)施經(jīng)皮微波消融治療臨床效果佳，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 中醫(yī)治療

乳腺良性結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“乳癖”“乳核”范疇，與憂(yōu)思惱怒、情志內(nèi)傷有關(guān)，足陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)乳房，足厥陰肝經(jīng)至乳下，足太陰脾經(jīng)行乳外，若情志內(nèi)傷，憂(yōu)思惱怒則肝脾郁結(jié)、氣血逆亂，氣不行津，津液凝聚成痰，氣滯痰濁阻于乳絡(luò)則為腫塊疼痛，其治法也主要以疏肝理氣、健脾化痰、活血化瘀、調(diào)節(jié)沖任、補(bǔ)肝腎、軟堅(jiān)散結(jié)等調(diào)經(jīng)通乳為主，治療上有中藥湯劑、針灸及藥物外敷等多種 療法[11]。

2.1 中藥 中藥內(nèi)服是治療乳腺結(jié)節(jié)的方法之一，該類(lèi)方劑多以當(dāng)歸、柴胡等藥物為代表，如中成藥柴青消痛顆粒、柴胡疏肝散等在臨床上均具有活血化瘀、疏肝解郁的功效；中藥復(fù)方可根據(jù)不同的臨床癥狀進(jìn)行配伍，減少藥物不良反應(yīng)，中藥復(fù)方也可配合西藥共同服用。陽(yáng)輝兵[12]運(yùn)用“治未病”理論，觀察加味柴胡疏肝散治療乳腺纖維腺瘤患者的療效，將乳腺纖維腺瘤患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單純口服平消膠囊，治療組在其基礎(chǔ)上聯(lián)用柴胡疏肝散，并加用絲瓜絡(luò)、路路通、炒王不留行以行氣活血，蒲公英、白花蛇舌草、天龍、地龍、八月札、重樓、龍葵以清熱消癰、軟堅(jiān)散結(jié)，佐以雞內(nèi)金、神曲顧護(hù)脾胃，結(jié)果顯示，治療組患者消除乳腺腫塊的療效優(yōu)于對(duì)照組，表明加味柴胡疏肝散可改善患者臨床癥狀，并在一定程度上可以抑制乳腺纖維腺瘤的進(jìn)展，安全有效。

2.2 藥物外敷 散結(jié)乳寧膏可直接涂于體表，藥物可通過(guò)藥性經(jīng)肌表滲透于病灶，以縮短腫塊直徑、縮小腫塊范圍、緩解觸痛及主觀疼痛，散結(jié)乳寧膏藥理作用有軟堅(jiān)散結(jié)、理氣活血功效，依循“消”“和”二法，針對(duì)日久緩慢而成的有形實(shí)邪，調(diào)盈濟(jì)虛，漸消緩散，治療乳腺結(jié)節(jié)效果較好[13]。有學(xué)者報(bào)道，以活血化瘀、祛濕化痰散為治法，自擬乳沒(méi)四子膏，該膏藥以乳香、沒(méi)藥活血化瘀，兼以促進(jìn)膏劑透皮吸收，蘇子、白芥子、萊菔子化痰散結(jié)，吳茱萸溫寒化濕以散結(jié)，治療乳腺纖維腺瘤能夠顯著縮小結(jié)節(jié)直徑，改善患者情志狀態(tài)，療效確切，患者依從性高，值得臨床推廣應(yīng)用[14]。

2.3 針灸治療 針灸治療乳腺結(jié)節(jié)起效迅速、痛苦小、無(wú)不良反應(yīng)，近年來(lái)逐漸受到醫(yī)師與患者的青睞。針刺三陰交可達(dá)到調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾的功效；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)五輸穴之合穴，胃腑之下合穴，能調(diào)理脾胃，通調(diào)氣血；內(nèi)為陰，外為陽(yáng)，陰經(jīng)經(jīng)穴主治偏重內(nèi)臟疾患，陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴主治偏重體表疾患，太沖配合谷相合，陰陽(yáng)上下，同氣相求，可治療病位在肝的疾病，也是標(biāo)本根結(jié)理論的具體應(yīng)用[15]。部分學(xué)者取穴遵循前后陰陽(yáng)對(duì)偶的原則，亦可達(dá)到較好效果，前胸部選穴以超聲結(jié)節(jié)最大處或局部觸診壓痛明顯處的胸大肌投影為針刺點(diǎn)，針刺前應(yīng)輕推乳房至肌肉層，從乳房外上象限斜刺進(jìn)針，并沿肌肉走行，以肌肉跳動(dòng)或較強(qiáng)酸脹感為度，操作時(shí)要注意針尖角度，針尖不可上下過(guò)度活動(dòng)，以防止損傷胸廓或腺體，針刺后不留針，2次/周，療程1個(gè)月[16]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

乳腺良性結(jié)節(jié)常呈現(xiàn)多發(fā)病灶，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)，手術(shù)與微創(chuàng)治療的遠(yuǎn)期療效仍然欠佳，單純中醫(yī)藥治療能夠改善患者臨床癥狀，縮小結(jié)節(jié)直徑，但對(duì)于徹底消散乳腺良性結(jié)節(jié)較為困難，因此聯(lián)合治療不僅能夠徹底切除乳腺良性結(jié)節(jié)，還能夠調(diào)節(jié)患者激素水平，降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥 由于不需要依靠各種器械和先進(jìn)的設(shè)備，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)仍是乳腺良性結(jié)節(jié)較為常用的治療方式，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、病灶暴露好、切除徹底等特點(diǎn)。乳癖散結(jié)膠囊是治療乳腺增生相關(guān)病癥的常見(jiàn)中成藥，其與外科手術(shù)聯(lián)合治療乳腺增生結(jié)節(jié)也有較多研究發(fā)表，并已獲得相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)推薦，且可提高臨床總有效率[17]。

3.2 微創(chuàng)旋切聯(lián)合中醫(yī)藥 真空輔助旋切術(shù)具有手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕遺留少、恢復(fù)快，安全及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，治愈疾病的同時(shí)兼顧外形美觀，其與乳癖散結(jié)膠囊聯(lián)合應(yīng)用，能夠調(diào)節(jié)乳腺良性結(jié)節(jié)患者激素水平，降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效，中藥乳癖散結(jié)膠囊方中的柴胡可解表退熱、疏肝解郁；夏枯草具有清熱瀉火的功效；川芎、延胡索和赤芍均為活血祛瘀藥，川芎活血、行氣、止痛，延胡索和赤芍合用發(fā)揮暢通氣血、活血行氣的功效，故聯(lián)合乳癖散結(jié)膠囊治療乳腺增生效果顯著[18]。李昭琦等[19]研究，將乳腺增生合并乳腺纖維腺瘤患者分成微創(chuàng)旋切術(shù)治療組、微創(chuàng)旋切術(shù)+乳癖散結(jié)膠囊組，治療后兩組患者雌二醇、雌三醇、孕酮及泌乳素水平均降低，且聯(lián)合治療組更低，表明微創(chuàng)旋切術(shù)+乳癖散結(jié)膠囊能降低患者的雌激素水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，使患者乳腺局部血液循環(huán)有效改善，故促進(jìn)增生腫塊和纖維組織被快速吸收，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 熱消融聯(lián)合中醫(yī)藥 射頻消融、微波消融均是通過(guò)高溫使乳腺結(jié)節(jié)原位凝固壞死，避免了手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，且創(chuàng)傷小，相較于真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)，消融后穿刺點(diǎn)瘢痕恢復(fù)后美容效果更好，減輕了患者的手術(shù)心理負(fù)擔(dān)，但消融后被固化的結(jié)節(jié)仍留在乳房中，吸收過(guò)程個(gè)體差異大，在消融術(shù)后應(yīng)用中藥治療，對(duì)縮短結(jié)節(jié)吸收時(shí)間具有良好效果，為消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收提供了較好的解決方案。有研究報(bào)道，與單獨(dú)射頻消融術(shù)比，在射頻消融術(shù)后增加中藥解結(jié)節(jié)湯可達(dá)到抗菌、抗炎，提高機(jī)體免疫力、抗腫瘤，抑制乳腺分泌，減輕乳房腫脹等作用，將未吸收的結(jié)節(jié)直徑縮小，控制復(fù)發(fā)，提高整體療效[20]。

4 小結(jié)與展望

乳腺良性結(jié)節(jié)是女性常見(jiàn)就診原因之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素、情志改變，雌孕激素分泌紊亂，以及部分腺體對(duì)雌激素的敏感程度的差異性等有關(guān)，由于其對(duì)女性生活和心理的顯著影響，故需積極采取有效治療。但目前對(duì)于乳腺良性結(jié)節(jié)評(píng)估、診斷及臨床處理仍有爭(zhēng)議，由于常規(guī)保守治療效果欠佳，手術(shù)和微創(chuàng)治療是目前主要的治療方式，但傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足，術(shù)后切口瘢痕愈合影響美觀。真空輔助旋切術(shù)易形成乳房?jī)?nèi)血腫、皮膚淤斑、易存在腫物殘留或復(fù)發(fā)，在切除較大腫塊時(shí)操作難度大，耗時(shí)長(zhǎng)。熱消融雖然達(dá)到了更好的美容效果，但仍存在結(jié)節(jié)吸收較慢等問(wèn)題。在傳統(tǒng)及微創(chuàng)治療術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥能夠改善激素狀態(tài)，降低結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，在消融術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥治療，能夠顯著縮短結(jié)節(jié)吸收時(shí)間。由于熱消融技術(shù)有更少的術(shù)后并發(fā)癥和更好的美容效果，其聯(lián)合中醫(yī)藥可進(jìn)一步改善癥狀、促進(jìn)結(jié)節(jié)吸收、降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，亦是未來(lái)研究的熱點(diǎn)，但目前聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥研究缺乏中醫(yī)藥療效的高級(jí)別證據(jù)，仍需要設(shè)計(jì)良好的、大樣本、多中心研究予以驗(yàn)證。