陳 曦，李丹玉，莫雅婷，陳術(shù)勝，楊 薇

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040；2.深圳市眼科醫(yī)院，廣東深圳 518040；3.中共湖南省委機(jī)關(guān)醫(yī)院，湖南長沙 410011)

李杲生于1180年，卒于1251年，晚年乃太陰濕土主令。其生活年代正值戰(zhàn)亂，人民疲于奔命，飲食失節(jié)，內(nèi)傷脾胃導(dǎo)致的疾病屢見不鮮[1]。在其師張元素臟腑論病和五運(yùn)六氣思想影響之下，李杲總結(jié)前人理論，結(jié)合大量臨床診療經(jīng)驗，撰寫了《內(nèi)外傷辨惑論》，論述世人用藥之誤，同時獨(dú)創(chuàng)“陰火”理論[2]，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。其脾胃學(xué)說獨(dú)成一家，被稱為“補(bǔ)土派”。他認(rèn)為脾胃在人的生命活動中作用重大，分析了五運(yùn)六氣變化對于人體產(chǎn)生的影響。李杲的脾胃理論思想內(nèi)核，如“臟氣法時”和“氣運(yùn)衰旺”便是應(yīng)用五運(yùn)六氣理論的體現(xiàn)[3]。他在論治脾胃疾病時始終圍繞天人合一思想，并將此思想貫穿于其著作中，在其著作中可挖掘到蘊(yùn)含的五運(yùn)六氣理論。

1 在治療方面的體現(xiàn)

《素問·至真要大論篇》提出“勞者溫之，損者溫之”的治法理論[4]，李杲據(jù)此提出“以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，即甘溫除熱的觀點(diǎn)。他認(rèn)為脾胃內(nèi)傷、心火內(nèi)盛導(dǎo)致發(fā)熱，若用辛熱藥物，有可能重竭脾陰，故在內(nèi)傷脾胃疾病治療過程中，以益氣升陽、苦寒瀉火為大法，用藥以辛甘溫或者歸經(jīng)為脾、胃經(jīng)的藥物為主。如在參術(shù)調(diào)中湯中謂“火位之主，其瀉以甘”，以甘溫之品黃芪瀉熱補(bǔ)氣，與桑白皮配伍為君。

李杲深誨“至而不至，此謂不及，則所勝妄行，而所生受病，所不勝乘之也”[4]19五行生克制化傳變規(guī)律，應(yīng)用五運(yùn)六氣理論中的運(yùn)氣勝復(fù)論，闡發(fā)機(jī)體與五運(yùn)六氣變化之間的關(guān)系。其多次闡述大勝大復(fù)機(jī)理，認(rèn)為“有勝之氣，其必來復(fù)也”。如《內(nèi)外傷辨惑論》中的神圣復(fù)氣湯論述:“治復(fù)氣乘冬，足太陽寒水、足少陰腎水之旺。子能令母實，手太陰肺實，反來侮土，火木受邪……此皆寒水來復(fù)，火土之仇也”[1]21。此段言明了脾土勝、腎水復(fù)的關(guān)系。由于脾土克制腎水太過，冬季時太陽寒水當(dāng)令，腎水旺盛，反侮脾土，故出現(xiàn)“食少”“大小便不調(diào)”“腸鳴”等癥。而子能令母實，金為水母，肺金氣實，肺金相乘肝木，故出現(xiàn)“兩脅縮急而痛”“膝下筋急”等癥。肺金反侮心火，心火受邪，故出現(xiàn)“胸膈閉塞”等癥。神圣復(fù)氣湯為治療寒水來復(fù)、肺腎之氣旺盛，導(dǎo)致脾土、心火受侮之方。該方以附子、干姜、白術(shù)健脾溫腎助陽，祛除下焦虛寒。以黃柏、黃連苦寒之藥泄陰火。以羌活、防風(fēng)、細(xì)辛等疏散上焦風(fēng)熱之邪。該方與《素問·至真要大論篇》所言“治諸勝復(fù)，寒者熱之，熱者寒之……衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之，各安其氣”理論相合[4]183。又如在朱砂安神丸中言：“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之?！痹摲揭渣S連苦寒之藥泄熱除煩，以甘草、生地瀉火補(bǔ)氣為臣。該方契合五運(yùn)六氣司天用藥理論，當(dāng)司天之氣，熱氣淫勝之時，選用苦寒之品清熱瀉火[4]180。

2 在方劑配伍方面的體現(xiàn)

2.1 補(bǔ)中益氣湯

探討李杲學(xué)術(shù)思想，難以繞過補(bǔ)中益氣湯?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岢觥跋抡吲e之”“衰者補(bǔ)之”[4]184，李杲據(jù)此創(chuàng)方，方中蘊(yùn)含其應(yīng)用五運(yùn)六氣理論“補(bǔ)脾胃升清陽”的思想[5]。該方由黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、當(dāng)歸、炙甘草組成，藥物多甘溫入脾經(jīng)，且多為辛甘發(fā)散之品，可助長春夏生發(fā)之氣。因此本方具有升陽補(bǔ)虛，充盈元?dú)?，兼有行滯之效，主治氣虛發(fā)熱，癥見身熱自汗、氣短乏力、脈大無力等，臨床療效顯著，應(yīng)用于多種發(fā)熱和脾虛氣陷病證中。此方治療痰飲咳嗽時，于不同時節(jié)增添歸肺經(jīng)藥物調(diào)整功效。在春溫時節(jié)，脾陽不足無力升發(fā)，肺氣不利而咳，添加佛耳草除肺寒升肺氣、款冬花潤肺下氣；在夏季邪氣損傷氣陰，使得虛火內(nèi)生，致咳嗽有痰時添五味子、麥冬寒涼藥物養(yǎng)肺之陰、清除虛熱；夏季無痰咳嗽時加人參、麥冬、五味子清肺火，同時預(yù)防暑熱傷陰；在天氣寒冷時，多為寒邪所致咳嗽，添干姜、砂仁等溫?zé)崴幬餃刂猩⒑?/p>

2.2 升陽散火湯

升陽散火湯是升舉陽氣、發(fā)散郁火的代表方。張元素結(jié)合五運(yùn)和五臟配屬關(guān)系，認(rèn)為：“木郁則達(dá)之，謂吐令其調(diào)達(dá)也；火郁則發(fā)之，謂汗令其發(fā)散也；土郁則奪之，謂下之令無壅滯也；金郁則泄之，解表利小便也；水郁則折之，謂抑之制其沖逆也”[6]。李杲通過對張元素所闡發(fā)五運(yùn)六氣理論的理解，提出“火郁發(fā)之”的思想。全方以風(fēng)藥為主，主治脾胃氣虛，升降失常，陽氣郁滯，郁而發(fā)熱的中焦火郁證，表現(xiàn)為蒸蒸躁熱、口苦舌干、身體困乏、大便不調(diào)、小便頻數(shù)。該方由柴胡、升麻、防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、人參、生甘草、炙甘草、葛根、白芍組成。柴胡為君藥，疏肝解郁，發(fā)散少陽郁火；獨(dú)活、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)為臣藥，升麻、葛根發(fā)散陽明郁火，升舉陽氣，羌活、防風(fēng)發(fā)散太陽郁火，獨(dú)活發(fā)散少陰郁火。六味風(fēng)藥氣薄升浮，疏通三焦，發(fā)散郁火。人參、炙甘草、生甘草為佐藥，人參補(bǔ)脾胃之氣，生甘草泄脾臟郁火，炙甘草健脾和中，三藥相伍補(bǔ)脾泄熱，針對脾氣虛弱之證。芍藥和甘草為佐使藥，芍藥瀉火斂陰，散收并用防止損傷陰氣，同時兩藥合用酸甘化陰，調(diào)和肝脾。全方疏泄肝火兼顧補(bǔ)脾益氣，治療脾胃虛弱而生郁火，對于梅核氣、干眼、咳嗽等多種疾病頗有療效。

3 在用藥方面的體現(xiàn)

3.1 四時用藥

李杲重視脾胃，與脾主四時理論密不可分。《素問·太陰陽明論篇》提及：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時也”[4]60。李杲深以為然，認(rèn)為若不本四時，便是以順為逆，故提出“隨時用藥”理論。治療中隨著運(yùn)氣變化，根據(jù)四季時令，用方有所加減。春季增添清涼風(fēng)藥，夏季增添大寒藥物，秋季增添溫氣藥物，冬季增添大熱藥物，順應(yīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“春食涼，夏食寒，秋食溫，冬食熱”四時用藥原則，做到“四時為宜，補(bǔ)瀉勿失，與天地如一”[4]31，避免損傷脾胃。如《內(nèi)外傷辨惑論》所載：“假令夏月大熱之時，傷生冷硬物，當(dāng)用熱藥木香見丸治之，須少加三黃丸，謂天時不可伐，故加寒藥以順時令；若傷熱物，只用三黃丸。何謂？此三黃丸時藥也。假令冬天大寒之時，傷羊肉濕面等熱物，當(dāng)用三黃丸治之，須加熱藥少許，草豆蔻丸之類是也，為引用，又為時藥。經(jīng)云∶必先歲氣，無伐天和。此之謂也，余皆仿此”[1]33。服藥亦遵時順自然，如《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》提及草豆蔻丸的使用：“如冬月用，別作一藥，不用黃芩，歲火不及，又傷冷物，加以溫劑，是其治也。然有熱物傷者，從權(quán)以寒藥治之，隨時之宜，不可不知也”[1]27-28。此中亦可看出李杲受張元素“運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方今病不相能”思想的影響，運(yùn)用五運(yùn)六氣理論順應(yīng)氣候變化進(jìn)行脾胃論治。

四時用藥理論在脾胃虛弱治療中的應(yīng)用不止于此。李杲認(rèn)為，春氣升浮風(fēng)勝，濁氣不降，少加風(fēng)藥，以伸陽氣。若初春猶寒，少加辛熱藥補(bǔ)春氣之不足，故添加白術(shù)、防風(fēng)、升麻、柴胡、人參等。夏季暑氣勝，加入黃連、黃柏、知母、石膏等散寒氣，瀉陰火之上逆。長夏濕土勝，加白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉等藥物分消濕熱之氣，加五味子、麥冬、人參等藥物益肺氣、助秋損。秋季燥氣勝，加陳皮、草豆蔻仁、砂仁等藥物瀉其燥邪。冬季寒氣降，加干姜、附子、吳茱萸、肉桂等大辛大熱藥物，瀉陰寒之氣。在汗吐下和溫清消補(bǔ)八法選擇上，認(rèn)為春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬周密。用藥契合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中用溫遠(yuǎn)溫、用熱遠(yuǎn)熱、用涼遠(yuǎn)涼、用寒遠(yuǎn)寒的原則。如用寒涼藥物時規(guī)避寒氣主令，不單單是冬季氣候，還有氣候偏寒的太陽寒水司天的年份，這些均可體現(xiàn)李杲在脾胃疾病論治中五運(yùn)六氣理論的應(yīng)用。

3.2 風(fēng)藥使用

研究李杲用藥特點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn)，其擅用風(fēng)藥治療內(nèi)傷和外感病證。風(fēng)藥最早是張元素根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說“風(fēng)為木運(yùn)，肝所主時”所提出。他開創(chuàng)了“藥類法象”理論，將藥物按性能分類為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五種[7]，風(fēng)藥主要指風(fēng)升生類藥物。李杲繼承發(fā)揚(yáng)“藥類法象”理論，認(rèn)為“春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”[8]，在疾病診治中擅用風(fēng)藥，并稱可以升發(fā)春夏之氣的藥物為風(fēng)藥。

風(fēng)氣無形，其性輕揚(yáng)開泄，善行數(shù)變，動搖不定，無孔不入，表里內(nèi)外可達(dá)。風(fēng)藥氣薄質(zhì)輕，多辛溫發(fā)散，靈動變化，無處不至，具有解表透邪、祛風(fēng)除濕、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、升舉清陽、開郁散結(jié)、宣發(fā)郁火等功效，又可入肝膽，助膽氣春生。此外風(fēng)氣通于肝[4]10，風(fēng)藥稟“春生之氣”，應(yīng)風(fēng)木之象。肝木不舒，則風(fēng)滯肝郁，合理使用風(fēng)藥，順應(yīng)肝木曲直特性，可以疏肝開郁、條達(dá)肝木，如樹木修枝，方能枝繁葉茂。該法針對肝氣亢旺克制脾土，導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，應(yīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁者達(dá)之”之理，對于內(nèi)傷脾胃病治療效果顯著。因風(fēng)藥走竄不定，易傷陽氣，在使用風(fēng)藥過程中，需要注意顧護(hù)身體正氣。故李杲運(yùn)用風(fēng)藥后，嚴(yán)守中病即止的原則，避免過劑。李杲遣方用藥可謂是別具一格，用藥精準(zhǔn)，對于臨床用藥具有重要指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語

李杲對五運(yùn)六氣研究頗深，豐富發(fā)展了五運(yùn)六氣理論，其脾胃論治思想，與五運(yùn)六氣理論聯(lián)系緊密?！秲?nèi)外傷辨惑論》作為補(bǔ)土派代表人物李杲的第一部著作，系統(tǒng)闡述了內(nèi)傷與外感病證，提示：診病要整體審查，把握要點(diǎn)；治療要結(jié)合五運(yùn)六氣理論，調(diào)節(jié)勝復(fù)之氣，以順應(yīng)自然，使人體陰陽平衡；借鑒學(xué)習(xí)前人方藥時要辨證論治，注意五運(yùn)六氣的變化，不可因循守舊。其倡導(dǎo)的“補(bǔ)土”思想為后世醫(yī)家診治疾病提供了新的思路?，F(xiàn)今《內(nèi)外傷辨惑論》中脾胃論治思想仍在臨床治療中具有指導(dǎo)作用，提出的補(bǔ)脾胃生元?dú)?、甘溫除熱理論，以及所?chuàng)補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯、清暑益氣湯等方藥盛行至今，對多種疾病療效顯著，其所蘊(yùn)含以五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)脾胃論治的思想值得我們細(xì)細(xì)研究學(xué)習(xí)。