陶美嬌，張福利，蘇金峰，劉迪

黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲狀腺功能亢進，是指分泌甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)過多，引起機體興奮性增高和代謝功能過亢為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，以彌漫性毒性甲狀腺腫(graves disease，GD)最常見，約占甲狀腺功能亢進的80%以上[2]，其發(fā)病機制與異常激活的免疫系統(tǒng)對促甲狀腺激素受體(thyrotropin receptor，TSHR)的免疫耐受性喪失有關(guān)[3]。中醫(yī)沒有和甲狀腺功能亢進相對應(yīng)的病名，多將之歸屬“癭病”范疇，但實際上“癭病”包含有甲狀腺腫大癥狀的多種疾病，不可將其與甲狀腺功能亢進單獨對應(yīng)。西醫(yī)治療以抗甲狀腺藥物、放射碘和手術(shù)治療為主，三種治療方式均有不足之處[4-5]：抗甲狀腺藥物服藥周期長，復(fù)發(fā)率高，且存在一定的不良反應(yīng)；放射碘治療極易導致甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism)；手術(shù)治療存在一定并發(fā)癥風險，與醫(yī)生操作有關(guān)。中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進主要有內(nèi)服法和外治法，其通過多成分、多靶點、多途徑進行調(diào)節(jié)，與抗甲狀腺藥物配合治療，常收效較好[6-8]，筆者將近5年中醫(yī)藥治療本病的研究進展綜述如下。

1 病因病機

本病病因多認為與情志因素和體質(zhì)有關(guān)，《圣濟總錄·癭瘤門》言：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散[9]?！绷痔m教授認為，甲狀腺功能亢進主要由內(nèi)傷七情引起[10]。陳大舜教授認為，在體質(zhì)因素的影響下，情志不遂，肝郁化火誘發(fā)本病[11]。董莞等[12]通過對53例Graves病抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進患者主要以陰虛、氣郁和氣虛體質(zhì)為主，病程2～5年者，肝火旺盛證較多，大于10年者，脾腎兩虛、氣陰兩虛證多見，體質(zhì)、證型分布與病程、復(fù)發(fā)次數(shù)相關(guān)。

甲狀腺功能亢進的病機多以陰虛為本，火旺為標，氣滯、痰凝、血瘀是其常見病理要素[13]。陳大舜教授認為，本病以陰虛火旺、氣陰不足為本，氣、火、痰、瘀為標，虛實并見[11]。林蘭教授認為，氣、痰、瘀相凝結(jié)，壅滯于頸前，發(fā)為甲狀腺功能亢進，初期多見實證，肝郁氣滯化火傷陰，各種病理因素相互郁結(jié)，日久由實轉(zhuǎn)虛而致陰虛、氣虛或氣陰兩虛[10，14]。王志剛主任認為，本病病機為毒郁津虧、痰瘀交結(jié)、虛實夾雜[15]。唐紅教授認為，氣郁火旺，耗傷氣陰，日久導致脾虛痰結(jié)而成本病[16]。朱章志教授認為，本病病機為陽運失常，包括太過和不及兩方面[17]。焦爍穎等[18]認為，復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進的病機為陰液不足、情志不暢、君相火動。龐晴等[19]提出，甲狀腺功能亢進發(fā)生與五臟密切相關(guān)，肝氣不疏，可橫逆脾胃、上沖心肺、下傷腎陰，病機以五臟失調(diào)、陰虛陽亢為關(guān)鍵。

本病病位主要在肝，肝失疏泄之性，氣機郁滯不通，日久生痰成瘀，結(jié)于頸前，發(fā)為此?。淮送庖才c腎有一定聯(lián)系，故常從肝腎入手治療本病。劉延青等[20]認為，中醫(yī)腎之功能特性與西醫(yī)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能具有相似性，腎與甲狀腺經(jīng)絡(luò)相關(guān)，且腎精與甲狀腺激素的作用也具有高度相似性，因此提出甲狀腺功能亢進病機為先天稟賦異常，后天情志影響，腎火亢盛為其病機關(guān)鍵；羅增剛教授認為，腎精虧虛為甲狀腺功能亢進發(fā)生的先天因素，氣機不暢、氣血失調(diào)為甲狀腺功能亢進發(fā)生的后天因素，病位在肝腎，臟腑陰陽失調(diào)為其根本病機[21]。另有學者認為，甲狀腺功能亢進發(fā)病與肺胃有關(guān)，胡恒昶等[22]提出，肺胃兩經(jīng)行于咽喉被邪氣所乘，經(jīng)氣不通，結(jié)聚成癭，發(fā)為甲狀腺功能亢進。

2 中醫(yī)治療進展

2.1 辨證治療臨床上對于甲狀腺功能亢進的辨證論治多從肝入手，疏肝行氣、化痰清熱、散結(jié)祛瘀，已經(jīng)取得了較好療效。張寧教授治療甲狀腺功能亢進以疏肝行氣、清肝降火為主要治則，在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰柔肝、益氣扶正藥物[23]。林蘭教授以滋陰潛降陽氣、化痰散結(jié)為基本治法，加用清熱、祛瘀、開郁之法，重視脾胃，將本病分為氣滯痰凝型、陰虛陽亢型、陰虛風動型、氣陰兩虛型[10]。仝小林教授治療本病以清肝火、散結(jié)、斂肝、保肝為基本治法，夏枯草、五味子、黃藥子三味藥組成的方劑作為治療甲狀腺功能亢進的基本藥物，態(tài)靶同調(diào)[24]。陳大舜教授以益氣滋陰為治療總則，兼用清熱解毒、化痰散結(jié)、理氣活血之法，根據(jù)臨床表現(xiàn)對癥用藥[11]。丁治國教授以“靨本相應(yīng)”的癭病診治思想為指導，應(yīng)用木郁達之、滋陰清熱、化痰散瘀等法治療本病[25-26]。許芝銀教授治療甲狀腺功能亢進屬虛證者以益氣養(yǎng)陰、滋陰衡陽為基本原則，多法并用[27]。魏佳平教授從肝論治甲狀腺功能亢進，提出酸苦并用、清泄肝木，扶土抑木，滋水涵木三種治法[28]。

也有從不同角度提出甲狀腺功能亢進的辨治方法者，值得我們在臨床上進一步探究應(yīng)用。張美珍應(yīng)用經(jīng)方方證理論治療甲狀腺功能亢進；以柴胡桂枝湯治療急躁易怒、焦慮狀態(tài)；以桂枝湯類方、小柴胡湯、瓜蔞劑治療心悸；以瀉心湯類方治療甲狀腺腫大；以五苓散治療Graves眼病(graves ophthalmopathy，GO)[29]。朱章志教授建立“陰陽六經(jīng)”證型體系，辨證時首辨陰陽，次辨六經(jīng)，根據(jù)辨證選用小柴胡湯、白虎加人參湯、附子理中丸合吳茱萸湯、黃連阿膠湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯予以治療，并且通過回顧性分析總結(jié)出：甲狀腺功能亢進患者年齡、性別、并發(fā)癥、合并癥、突眼程度、甲狀腺腫大程度等因素與“陰陽六經(jīng)”證型分布具有相關(guān)性和一定的規(guī)律性[17，30]。譚宏韜教授認為，老年淡漠型甲狀腺功能亢進(apathetic hyperthyroidism)屬“陰證”，不應(yīng)按照常規(guī)癭病進行辨證論治，治療時重視溫運陽氣，補火暖水，調(diào)和土木，用附子理中丸合小柴胡湯加減治療[31]。劉延青等以清腎養(yǎng)陰法治療甲狀腺功能亢進，認為甲狀腺功能亢進初起以腎火亢盛的實證為主，兼雜氣滯痰凝，后期可出現(xiàn)虛實夾雜之證，以清腎養(yǎng)陰、疏肝健脾為大法[20]。劉喜明教授從脾陰虛角度治療甲狀腺功能亢進，選藥甘淡平和以益營氣，甘酸微寒以滋營陰，以達益氣健脾，養(yǎng)陰清熱之功[32-33]。鄭宇然等[34]提出，甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力的病機為氣陷陰中，癭病陰虧，痿證氣虛，脾胃元氣不足，陰液失于濡養(yǎng)，陰液虧損，虛火內(nèi)生，更傷元氣，以升陽益陰法治之，滋養(yǎng)陰液，大補元氣，略佐以升提，癭痿兼顧。

2.2 分期治療甲狀腺功能亢進病程長，癥狀復(fù)雜多變，因此有學者提出根據(jù)病情輕重、病程長短的不同，分期治療甲狀腺功能亢進，一般認為甲狀腺功能亢進初期多實證，以清熱、理氣、化痰、祛瘀、養(yǎng)陰為主，后期虛實夾雜，以補氣養(yǎng)陰兼祛邪為法。馬驥教授分期論治甲狀腺功能亢進，初期調(diào)暢氣機、化痰消癭，自擬理氣消癭飲；中期清熱平肝，兼以養(yǎng)陰，自擬瀉木寧神飲；后期滋補肝腎之陰，自擬滋腎養(yǎng)營飲[35]。羅增剛教授治療甲狀腺功能亢進初期以養(yǎng)陰清熱為主，后期以調(diào)理氣機，調(diào)和陰陽為主，并提出在抗甲狀腺藥物減量之時增加方劑中清利藥物比例，以平為期[21]。倪青教授辨治甲狀腺功能亢進分為三期，初期為陰虛陽亢證，中期為氣陰兩虛證，后期為陰陽兩虛證，并配合癥狀、體征和微觀辨證以增強療效[36]。卜獻春教授認為，本病主要病機為氣機失調(diào)，分初、后兩期論治。初期多見于青中年女性，以肝氣郁為主，兼見痰、火、瘀，以疏肝行氣為主要治療原則，方用柴胡疏肝散；后期多見于年老久病者，以脾腎不足，氣虛陰傷為主，以補氣養(yǎng)陰為主要治療原則，方用生脈散加味[37-38]。張美珍等[29]將甲狀腺功能亢進分為四期，初期應(yīng)用抗甲狀腺藥物，中藥治療可從疏解少陽、清熱瀉火兩方面入手，方用小柴胡湯、白虎加入?yún)恢衅诓∏榉€(wěn)定，抗甲狀腺藥物逐漸減量，可用小陷胸湯清痰熱，柴胡加龍骨牡蠣湯暢樞機；后期抗甲狀腺藥物劑量較低時，可選用竹葉石膏湯清熱養(yǎng)陰益氣；恢復(fù)期，多數(shù)患者可停用抗甲狀腺藥物，當以溫陽為主，可選用真武湯[29]。焦東方等[39]指出，甲狀腺功能亢進初期以氣滯痰凝多見，中期以肝火亢盛、陰虛陽亢為主要病機，后期多見心肝陰虛、脾腎兩虛證，病變過程虛實夾雜。其以中醫(yī)內(nèi)風理論為指導，強調(diào)治療在辨證論治的基礎(chǔ)上加用風藥，以增強疏達氣機、通絡(luò)破滯、清瀉郁火、滋陰補虛之功。王志剛主任以“三焦理論”為綱分期論治，認為病程初期毒郁上焦、津傷肝郁，病程中期毒郁中焦、氣陰兩傷，病程后期毒郁下焦、陰虛火旺，全程以清熱解毒、養(yǎng)陰生津、滋陰瀉火軟堅為基本大法，兼顧其他病理因素[15]。張廣德教授治療GO采用內(nèi)外合治法，將GO分為活動期和靜止期，活動期責之于火，分虛、實兩端，多從肝論治；靜止期虛實夾雜，以健脾、化濕、祛痰為主，配合活血化瘀，再加中藥外洗，療效明顯[40]。

2.3 膏方治療膏方作為一種傳統(tǒng)的中藥劑型，便于攜帶和儲存，藥性平和、持久，適宜長期服用，常用于慢性病治療。張發(fā)榮教授將辨病和辨證相結(jié)合，創(chuàng)立“甲狀腺功能亢進膏方”，以龍膽瀉肝湯加郁金、香附為主方，消瘰丸為臣方，黨參、黃芪、黃精、地榆為臣藥，配合清瀉肝火的佐藥，再加以消導劑及賦形劑而成[41-42]。

2.4 針灸治療針灸治療甲狀腺功能亢進安全、經(jīng)濟、無不良反應(yīng)，既可單獨使用，也可與其他療法聯(lián)合使用[43]。研究表明，針刺等外治法在治療甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能亢進突眼方面優(yōu)于單一常規(guī)療法，可改善突眼度、中醫(yī)證候積分，減少不良反應(yīng)發(fā)生[44]。

有學者通過對古今文獻中針灸治療甲狀腺功能亢進的穴位進行整理歸納，得出古今選用穴位均多取陽經(jīng)，以陽明經(jīng)穴位為主，通過肅降陽明以制亢陽。古代治療甲狀腺功能亢進常用局部取穴和近端取穴，以手陽明經(jīng)穴位使用頻率最高，胸腹部穴位最為常用，出現(xiàn)頻率最高的5個腧穴為通天、氣舍、天突、天府、臑會。現(xiàn)代臨床選穴以局部取穴和遠端取穴為主，足陽明經(jīng)穴位使用頻率最高，且和古代相比，增加了陰經(jīng)穴位的使用率，選穴以下肢穴位多見，最常用的腧穴為：內(nèi)關(guān)、太沖、合谷、足三里、水突、三陰交；針刺治療GO所選用穴位以經(jīng)外奇穴和足少陽經(jīng)為主，選用腧穴多集中于頭面眼周，最為常用的是陽白、風池、合谷、上天柱、三陰交、足三里、太沖；從文獻來看，大部分醫(yī)家對于甲狀腺功能亢進針灸治療有明確的辨證分型，但是在辨證基礎(chǔ)上的具體穴位選擇沒有明顯規(guī)律性[45-48]。王光安等[49]對針灸治療甲狀腺功能亢進的有效性及安全性進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)針灸治療甲狀腺功能亢進有效率比西藥無明顯優(yōu)勢，但針灸治療對于TSH水平的調(diào)節(jié)優(yōu)于西藥，遠期療效優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)少。譚雙[50]將78例甲狀腺功能亢進患者分為對照組和研究組。在穴壓籽、甲巰咪唑(methimazole，MMI)治療基礎(chǔ)上，研究組39例給予顫針圍刺，對照組39例給予常規(guī)針刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組治療后甲狀腺激素水平和心率均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉瑞[51]將64例甲狀腺功能亢進患者隨機分為口服甲巰咪唑組(對照組)和甲巰咪唑聯(lián)合寧心柔肝針法組(觀察組)，治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為84.4%，高于對照組的71.9%(P<0.05)，說明寧心柔肝針法聯(lián)合西藥治療心肝陰虛型甲狀腺功能亢進療效優(yōu)于單純口服西藥，且在改善心肝陰虛型甲狀腺功能亢進患者的中醫(yī)癥狀方面優(yōu)勢更明顯。有學者應(yīng)用子午流注穴位按摩聯(lián)合耳穴療法配合西藥治療甲狀腺功能亢進，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示該方法不僅可改善患者甲狀腺功能，且不良反應(yīng)較少[52]。有學者應(yīng)用眶內(nèi)電針療法治療甲狀腺相關(guān)性眼病，治療后復(fù)視、結(jié)膜炎、視力和眼球突出癥都得到了改善[53]。有學者用中藥提取物對甲狀腺功能亢進大鼠穴位注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥穴位注射可以通過調(diào)節(jié)TRPV1通道和抗氧化改善大鼠甲狀腺、肝臟和腦損傷[54]。

2.5 穴位敷貼穴位敷貼療法通過藥物刺激人體穴位，激發(fā)經(jīng)氣，通過經(jīng)絡(luò)傳導調(diào)節(jié)臟腑功能。樊元利等[55]應(yīng)用藥物(玄參、浙貝母、莪術(shù)、夏枯草)穴位敷貼輔助系統(tǒng)性護理治療甲狀腺功能亢進患者80例，結(jié)果觀察組有效率為92.5%，對照組為75.0%。景良洪等[56]采用穴位敷貼聯(lián)合MMI治療甲狀腺功能亢進癥患者，結(jié)果顯示，應(yīng)用穴位敷貼聯(lián)合MMI組促甲狀腺激素、甲狀腺激素、性激素、骨代謝指標水平均顯著優(yōu)于單純使用西藥及單純使用穴位敷貼組(P<0.05)，提示該方法不僅可以調(diào)節(jié)患者甲狀腺功能、對于性激素和骨代謝的紊亂也具有改善作用。

2.6 情志護理甲狀腺功能亢進的發(fā)生與情志失調(diào)密切相關(guān)，情志因素可影響甲狀腺功能亢進藥物治療效果，且存在焦慮抑郁傾向者更易復(fù)發(fā)[57]，因此，調(diào)理情志對于甲狀腺功能亢進的治療起到重要作用。研究表明，心理疏導可以提升甲狀腺功能亢進患者服藥依從性，改善其生活質(zhì)量[58-59]。焦爍穎等[18]認為，情志與復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進密切相關(guān)，疏肝解郁藥物、情志療法和運動療法聯(lián)合應(yīng)用才能取得佳效。王旭教授認為，情志不遂為導致甲狀腺功能亢進的重要病因，在治療時重視情志疏導，不僅要關(guān)注患者癥狀、體征及實驗室指標的變化，更要關(guān)注患者情緒變化[60]。

2.7 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進癥往往可取得滿意療效，不僅在改善癥狀體征、提高有效率、降低遠期復(fù)發(fā)率方面表現(xiàn)良好，對于改善甲狀腺抗體、甲狀腺動脈血流參數(shù)、細胞免疫功能等指標也具有顯著優(yōu)勢[61-63]。

2.7.1 中藥專方聯(lián)合西藥治療鄧翠等[64]采用柴胡疏肝散聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進癥，結(jié)果研究組有效率為82.98%，高于對照組的63.83%，遠期復(fù)發(fā)率為30.00%，低于對照組的72.70%，均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。葛正懿等[7]應(yīng)用自擬滋陰清熱方治療甲狀腺功能亢進50例，結(jié)果顯示，觀察組有效率為94%，對照組為78%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，炎癥指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。田艷娟等[65]將86例患者隨機均分為兩組，均予丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)治療，治療組同時加用抑亢丸，結(jié)果治療組和對照組臨床有效率分別為93.02%和76.74%(P<0.05)[65]。趙紅梅等[66]通過對47例對照組(PTU)和43例觀察組(PTU+夏枯草顆粒)臨床研究得出，觀察組在改善甲狀腺功能和骨代謝方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.7.2 中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥治療張穎等[67]將甲狀腺功能亢進分為四型，氣機郁結(jié)型、心肝火旺型、痰瘀互結(jié)型、心肝陰虛型，辨證論治，取得佳效。葉仁群等[68]自擬消癭散結(jié)方聯(lián)合西藥治療甲狀腺功能亢進氣郁痰阻證100例，發(fā)現(xiàn)消癭散結(jié)方聯(lián)合西藥可改善甲狀腺功能和臨床體征。趙一璟等[69]應(yīng)用自擬瀉火消癭方聯(lián)合甲巰咪唑片治療Graves病心肝火旺型，結(jié)果治療組在減慢心率及改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。周旭升等[70]應(yīng)用六味地黃湯合加味逍遙散治療陰虛陽亢型甲狀腺功能亢進60例，觀察組有效率為93.33%，明顯高于對照組的80.00%(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候積分、甲狀腺激素指標低于對照組(P<0.05)，觀察組動脈血流參數(shù)指標改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 展望

中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進癥不僅可以改善臨床癥狀、降低甲狀腺激素指標、縮小甲狀腺體積、緩解GO癥狀、減少不良反應(yīng)，還可以減少抗甲狀腺藥物使用劑量、降低近期和遠期復(fù)發(fā)率，但中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進癥研究方面還存在以下問題：①現(xiàn)有臨床研究多為單中心、小樣本研究，缺少臨床隨機對照試驗和大樣本量的循證醫(yī)學證據(jù)；②現(xiàn)有臨床研究多關(guān)注甲狀腺激素水平、促甲狀腺激素水平、臨床癥狀體征，對于甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體抗體等指標關(guān)注較少。③針灸治療還沒有建立統(tǒng)一的標準，其操作的有效性、安全性和可重復(fù)性還有待提升；④中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進的有效作用機制尚不完全明確；⑤中醫(yī)預(yù)防甲狀腺功能亢進方面的研究較少；⑥中藥復(fù)方成分復(fù)雜，碘可與復(fù)方中其他成分發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)開展動物實驗及臨床試驗，為相關(guān)藥物的應(yīng)用提供依據(jù)；⑦中藥外敷、灸法、埋線等其他療法治療甲狀腺功能亢進的研究較少。在今后的研究中，應(yīng)開展多中心、高質(zhì)量、大樣本量的臨床試驗并進行長期隨訪，關(guān)注甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體抗體等指標，建立針灸治療甲狀腺功能亢進癥的相關(guān)標準，開展中藥作用機制的研究，多進行中藥外敷、灸法、埋線等其他療法治療甲狀腺功能亢進癥的研究。