房永健，梁俊薇*，韓秀麗

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 濟(jì)南 250014

分泌性中耳炎是指以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]，在中醫(yī)學(xué)中，屬“耳脹”“耳閉”范疇。 近年來(lái)，本病的發(fā)病率逐漸上升，且小兒的發(fā)病率遠(yuǎn)高于成年人[2]，對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。目前，對(duì)于分泌性中耳炎的發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)尚未完全明確，臨床上普遍認(rèn)為，分泌性中耳炎的發(fā)生與咽鼓管功能障礙、中耳發(fā)生感染、免疫變態(tài)反應(yīng)等密切相關(guān)[3]。 因此，西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，主要應(yīng)用鼻部減充血?jiǎng)?，口服黏液促排劑、類固醇類激素等藥物和反?fù)鼓膜穿刺抽液等手術(shù)治療。 然而，研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用西藥治療本病所產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響治療效果及患者依從性，導(dǎo)致本病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作[4]。 故治療本病時(shí)，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，最大程度上發(fā)揮中醫(yī)藥作用，能夠取得最佳的臨床治療效果[5]。 本文基于“脾胃虛則九竅不通”理論探討分泌性中耳炎的中醫(yī)論治新思路。

1 “脾胃虛則九竅不通”溯源

“脾胃虛則九竅不通”這一理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》載“脾為孤藏……其不及則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)”，不僅揭示了脾與“九竅”之間的生理、病理關(guān)系，還強(qiáng)調(diào)了脾胃虛弱在“九竅不通”發(fā)病機(jī)制中的重要地位。 而所謂“九竅”，出自《靈樞·邪客》：“天有日月，人有兩目。地有九州，人有九竅”。 中國(guó)古代醫(yī)家根據(jù)“取象比類”的原則，認(rèn)為人體諸竅即雙耳、雙目、鼻竅、口及前后陰，形似孔洞，而功能上為“陰陽(yáng)流通之道”[6]，如同自然界客觀存在的物質(zhì)，以數(shù)可類比于華夏九州，故曰九竅。 到了金元時(shí)期，金元四大家之一的李東垣對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)進(jìn)行發(fā)揮、完善，認(rèn)為“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，強(qiáng)調(diào)了脾胃與九竅在生理、病理上的緊密聯(lián)系，正式在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出了“脾胃虛則九竅不通”這一理論。 主要觀點(diǎn)是：其一，在生理上，脾胃健運(yùn)，則生化有源，五臟得充，“九竅”得養(yǎng)，通利不塞。 其二，在病理上，脾胃虛損，則或氣血生化不足，五臟六腑不能得其滋養(yǎng)，而諸竅不通；或脾氣不升，氣不上行，致諸竅閉塞不通；或水濕無(wú)以運(yùn)化，反滯成邪，上蒙清竅，致九竅受阻不通。其三，治療上當(dāng)以補(bǔ)脾益氣、恢復(fù)脾升胃降的生理功能為要。 到了清代，葉天士對(duì)其闡發(fā)研究，創(chuàng)“九竅不和，皆屬胃病”[7]之論，更加注重“胃”之治療，在李東垣理論的基礎(chǔ)上提出了脾胃分治、 以通為用。 如今，“脾胃虛則九竅不通”理論已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，用以指導(dǎo)五官、消化等各科疾病的治療。

2 基于“脾胃虛則九竅不通”治療分泌性中耳炎的依據(jù)

《靈樞·邪氣藏府病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛，其別氣上走于耳而為聽(tīng)。 ”頭為五臟六腑氣血精華匯集之處，耳屬九竅之一，為氣血陰陽(yáng)流通之道，而耳位居頭府兩側(cè)，是故為氣血精微及清陽(yáng)之氣上行之巔。 脾乃后天之本，為氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微以灌四旁，耳雖開(kāi)竅于腎，但腎為先天之本，先天腎的精氣需賴后天水谷精氣的資養(yǎng)，即以后天養(yǎng)先天，故耳竅功能正常同樣有賴于脾胃健旺、水谷精微充分滋養(yǎng)。 若脾胃虛弱，氣血生化不足，耳竅失養(yǎng)而功能失司，或久病脾虛，氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀阻耳竅，發(fā)為耳病。此外，脾胃居中焦，脾胃乃人體氣機(jī)升降出入之樞紐，主升清降濁。 脾胃健運(yùn)，則清升濁降，清陽(yáng)之氣通行耳竅，若脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，聚濕生痰，上干于耳，甚或痰與火結(jié)，壅閉耳竅，致生耳病。在經(jīng)絡(luò)循行方面，耳為宗脈之所聚，《靈樞·經(jīng)脈》載“胃足陽(yáng)明之經(jīng)……循頰車，上耳前，過(guò)客主人”，足太陰脾經(jīng)之絡(luò)脈入于耳中，可見(jiàn)脾胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血而直接聯(lián)系耳竅。綜上所述，脾胃與耳竅之間存在密切的生理、病理聯(lián)系，這也為臨床調(diào)理脾胃治療分泌性中耳炎提供了理論依據(jù)。

3 脾胃虛致分泌性中耳炎的發(fā)病機(jī)制

干祖望認(rèn)為，分泌性中耳炎主要是鼓室內(nèi)被痰飲之物潴留所致[8]。 現(xiàn)代研究認(rèn)為，分泌性中耳炎突出的病理特征是鼓室積液，且建議將分泌性中耳炎更名為“積液性中耳炎”[9]。 人體津液的正常運(yùn)化有賴于肺的宣發(fā)肅降、脾的運(yùn)化以及腎的溫煦，其中，脾主運(yùn)化水液的功能對(duì)人體水液代謝的正常運(yùn)行起著關(guān)鍵作用[10]。 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白（aquaporin, AQP）直接參與毛細(xì)血管及其滋養(yǎng)細(xì)胞間的水運(yùn)轉(zhuǎn)，倘若其出現(xiàn)異常，可能會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，造成水液聚集，引發(fā)中耳積液，故在分泌性中耳炎的病理過(guò)程中起著重要作用[11-12]。 梅武軒等[13]發(fā)現(xiàn)，脾運(yùn)化水液與AQP 的表達(dá)水平密切相關(guān)，AQP 的表達(dá)異?？赡苁瞧⑦\(yùn)化水液功能失常的重要原因之一。成西等[14]認(rèn)為，脾在人體中運(yùn)化水液的作用與AQP的表達(dá)呈正相關(guān)，當(dāng)脾主運(yùn)化的功能亢進(jìn)時(shí)，AQP的表達(dá)增高；當(dāng)脾主運(yùn)化的功能減退時(shí)，AQP 的表達(dá)降低。 因此，當(dāng)人體脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，脾主運(yùn)化水液的功能失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，進(jìn)而影響AQP 的正常表達(dá)，造成中耳積液及中耳黏膜水腫。這為分泌性中耳炎從脾胃論治提供了客觀依據(jù)。

研究指出，小兒分泌性中耳炎的發(fā)病率遠(yuǎn)高于成年人，且以2 歲兒童發(fā)病率最高，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率明顯下降[15]。 這與小兒的生理、病理特性有關(guān)，小兒臟腑嬌弱，形氣未充，“脾常不足”，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之飲食不知自調(diào)，易為乳食所傷，運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，引動(dòng)濕濁上犯耳竅，耳竅閉塞而成耳脹、耳閉，這也印證了脾胃不足更易引發(fā)分泌性中耳炎。

故脾胃虛致分泌性中耳炎的病機(jī)本質(zhì)在于本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為發(fā)病之本，痰飲、氣滯、濕濁、瘀血等邪氣為發(fā)病之標(biāo)。 而人體氣機(jī)升降失常則是因虛致瘀，為導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。

脾胃位居中焦，脾升胃降，為升降的樞紐，傳化精微以溉四旁[16]。 脾宜升則健，胃宜降則和，兩者一升一降，相反相成，才可使一身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)自如，協(xié)調(diào)平衡。 若脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，首先氣血生化之源不足，水谷精微輸布不利，耳竅失養(yǎng)而功能失司，在此基礎(chǔ)上，脾胃升清降濁功能紊亂，則會(huì)產(chǎn)生痰飲、氣滯、濕濁、血瘀等病理產(chǎn)物。 氣滯、痰濕之邪積聚耳竅，耳竅壅塞不利，患者故有聽(tīng)力減退及耳脹悶感等不適癥狀。 痰濕為有形之邪，阻塞脈道，致血行不暢，還可阻滯氣機(jī)，影響氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，若久病不愈，脾胃更虛，氣血運(yùn)行不暢，推動(dòng)無(wú)力，不僅會(huì)加重原有氣滯，并造成瘀血的形成，進(jìn)一步堵塞耳竅，加重病情。 又因脾胃運(yùn)化失常，生化乏源導(dǎo)致耳竅氣血虧虛，無(wú)力勝邪，病邪滯留難去，因虛致瘀，瘀而更虛，如此循環(huán)往復(fù)，故而纏綿難愈。 然本病究其根本在于脾胃虛弱，而病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃氣機(jī)升降失常。

4 運(yùn)用“脾胃虛則九竅不通”治療分泌性中耳炎

《醫(yī)學(xué)摘粹·耳病》云：“耳病者，濁陰之不降也……然濁陰之不降，實(shí)戊土之中氣不運(yùn)也。 宜調(diào)其中氣，使?jié)峤登迳∽杂??！倍鸀榍尻?yáng)之竅，唯清陽(yáng)之氣易達(dá)之，喜清惡濁，不耐邪氣停滯，故治療本病的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾胃健運(yùn)，使之升降有序，清升濁降，耳竅得“氣血精微之濡養(yǎng)，清陽(yáng)之溫煦，清氣之充灌”[17]，則濁邪出降，清靈通利。 本文基于“脾胃虛則九竅不通”的理論，從中醫(yī)辨證論治的觀點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合分泌性中耳炎的病機(jī)發(fā)展規(guī)律，論述分泌性中耳炎的中醫(yī)治療。

因此，分泌性中耳炎的治療當(dāng)以健旺脾胃為本，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為關(guān)鍵，配合祛濕、化痰、活血、行氣等治法。

4.1 健脾和胃，祛濕化濁

《明醫(yī)雜著·耳鳴如蟬》云：“脾胃一虛，耳目九竅皆為之病。”患此病日久不愈，耳內(nèi)脹悶堵塞感，鼓室積液屢抽不止，是以脾虛為本[18]，虛則運(yùn)化失職，氣血精微無(wú)以供養(yǎng)耳竅，耳竅失養(yǎng)，脾陽(yáng)不振，無(wú)力運(yùn)化水濕，內(nèi)濕自生，水谷精微不化津液而濁腐成痰，以致痰飲內(nèi)停，潴留鼓室。 因此，治療本病時(shí)應(yīng)以補(bǔ)虛為本，佐以祛濕化濁。 根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的原則，干祖望常選用黨參代人參，一則黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃，健運(yùn)中氣與人參相去不遠(yuǎn)，且黨參甘平，健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不滯，適宜久虛之人平補(bǔ)；二則黨參代人參祛濕之效更佳，可用于祛耳竅濕邪[19]。 此外，還可用白術(shù)、茯苓、黃芪等健脾益氣之品使后天得補(bǔ)，先天得充。但脾以運(yùn)為健，臨證時(shí)配伍一些醒脾運(yùn)脾的藥可達(dá)到醒脾通耳竅之功，如豆蔻、砂仁。另外，在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上，需配伍祛濕化濁的藥物，如白扁豆、薏苡仁、澤瀉等。

4.2 調(diào)理氣機(jī)，升清降濁

《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》云：“升降出入者，天地之體用，萬(wàn)物之橐籥，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也。 ”脾胃失調(diào)，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升，濕濁之邪上干耳竅，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“濁氣在上，則生月真脹”。 干祖望認(rèn)為氣機(jī)不暢，耳鼻失其空清之用而致耳閉[19]。 因此，調(diào)理氣機(jī)、升清降濁是治病的關(guān)鍵。 除恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降外，仍需注意肝升肺降是全身氣機(jī)升降轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵，且脾氣升需要肝氣的引導(dǎo)，胃氣降需要肺氣的帶動(dòng)，在治療本病時(shí)需疏肝理肺，以期使整個(gè)氣機(jī)升降有序。故治療時(shí)可選用升麻、柴胡、葛根升舉陽(yáng)氣、升清降濁，旋覆花、法半夏、枳殼和降胃氣，還可加入薄荷、佛手等升發(fā)肝氣、疏肝解郁，同時(shí)選用桔梗、枇杷葉、杏仁之品，宣通肺氣。

4.3 行氣活血，祛瘀通竅

《醫(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！崩顤|垣強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵綶20]，脾胃虛弱則不能充分充養(yǎng)元?dú)?，元?dú)馓澨摕o(wú)力行血，加之本病在發(fā)展過(guò)程中，久病入絡(luò)，邪毒滯留，脈絡(luò)阻滯，氣機(jī)不暢，氣血瘀阻耳竅，從而形成瘀血等病理產(chǎn)物。 因“氣為血之帥”，元?dú)獬涫ⅲ瑲鈾C(jī)調(diào)暢，則“氣行則血行”，反之，若瘀血阻滯，也會(huì)影響氣機(jī)正常的升降出入，加重病情。 所以行氣活血，祛瘀通竅是臨證時(shí)不可忽視的點(diǎn)睛之法。在補(bǔ)益脾胃之氣、恢復(fù)氣機(jī)升降平衡的同時(shí)，要重視對(duì)活血祛瘀藥物的應(yīng)用。 如若瘀滯較輕，可選用活血化瘀藥中的平和之品，如川芎、三七、桃仁、紅花，既可行氣滯，又可散瘀血。若久病難愈，瘀血頑固難除，則可配伍三棱、莪術(shù)等破血消癥之藥，或選用地龍、水蛭等蟲(chóng)類活血藥，其靈動(dòng)走竄，通經(jīng)活絡(luò)之效更強(qiáng)。

4.4 甘潤(rùn)降胃，清火化痰

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，既清氣不升，九竅為之不利。 ”所謂“陰火”，乃是在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的一種火熱邪氣[21]。 久病脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，?yáng)道不行，陰火上乘，獨(dú)炎其上[22]，循經(jīng)襲擾耳竅，痰與火結(jié)，閉塞耳竅。 《葉天士醫(yī)案精華·便閉》載“太陰之土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明之土，得陰自安”，胃為陽(yáng)腑，若胃陰不足，陰火上炎，胃氣亦為之不降，此時(shí)應(yīng)注重調(diào)護(hù)胃陰，和降胃氣。 然對(duì)于陰火之治療，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》載“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈也”，溫燥之品過(guò)多且慎用寒藥，則滋養(yǎng)胃陰之品不足，并忽視降胃之法，故葉天士在其治療大法基礎(chǔ)上，補(bǔ)其降胃之法之未備，更加注重調(diào)護(hù)胃陰。 因此，治療本病時(shí)應(yīng)采用甘潤(rùn)降胃，清火化痰之法。 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》載“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行”，臨床用藥時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用黃芪、白術(shù)、升麻等溫燥傷陰之品，可選用生地黃、麥冬、白芍等滋養(yǎng)胃陰之品，達(dá)到甘潤(rùn)降胃之目的。 此外，可配伍枇杷葉、川貝母、瓜蔞等清熱化痰藥物去除耳竅痰熱之邪。

5 結(jié)語(yǔ)

“脾胃虛則九竅不通”理論是李東垣論治九竅疾病的基本思想，此證的發(fā)病根本在于脾胃虛弱，而脾胃氣機(jī)升降失常是其發(fā)生發(fā)展的重要因素。 在此思想指導(dǎo)下，診治脾虛濕困型分泌性中耳炎時(shí)應(yīng)健旺脾胃以固護(hù)其本，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為關(guān)鍵，并貫穿治療的始終，而氣滯、痰凝、濕濁、瘀血等邪氣皆可阻亂氣機(jī)，又可相兼為病。 因此，臨證時(shí)既要重視又不可局限于健運(yùn)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)之法，應(yīng)根據(jù)脈證側(cè)重而有選擇性地配合祛濕、化痰、活血、行氣等治法，方可達(dá)到藥到病除之奇效。

臨床上，分泌性中耳炎發(fā)病率高且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，且西醫(yī)治療方法有其明顯的不足，因此，從新的角度探討分泌性中耳炎的中醫(yī)論治思路有著極為重要的意義，可為提高中醫(yī)治療分泌性中耳炎效果提供一定的幫助。相信隨著進(jìn)一步的研究和發(fā)展，分泌性中耳炎的中醫(yī)診治會(huì)取得更大的成果和進(jìn)展，從而更好地改善患者的生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)率。