王秋梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 血液內(nèi)科， 北京， 100020）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是惡性漿細胞病常見類型之一，發(fā)病率位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病第二名，常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等。骨髓瘤溶骨破壞易導(dǎo)致病理性骨折、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥、骨痛等一系列并發(fā)癥［1］，約75%以上的MM患者伴有不同程度骨痛，給患者造成極大的心理、生理的困擾和痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。緩解骨痛可以給提高MM患者治療疾病的信心，改善生存質(zhì)量，環(huán)節(jié)患者的焦慮抑郁情緒，使其以積極樂觀的心態(tài)面對治療及生活［2］。MM所致骨痛是一種復(fù)雜的生理心理過程，常規(guī)治療后往往不能完全緩解，加用止痛藥物容易形成依賴，因此尋找更有效的護理干預(yù)措施顯得極為重要。目前，越來越多的治療和護理方法不斷地應(yīng)用于臨床，并取得了理想的效果。本文就近年來各護理模式在MM患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行闡述和剖析，旨在為臨床制定針對性的綜合護理模式提供參考。

1 護理模式概述

護理模式是從護理角度陳述護理內(nèi)涵的基本概念和理論框架，并圍繞護理這一核心來進行概括陳述。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀和護理理念的指引下，護理模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的基本護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行牡淖o理”和“以人的健康為中心的護理”理念，更加關(guān)注護理的連續(xù)性、系統(tǒng)性、全面性，注重深層次的發(fā)展。疼痛管理護理模式是對疼痛控制的全過程進行組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制，涉及多學(xué)科醫(yī)護人員的合作，已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的標準之一，但疼痛管理及控制不足的影響因素較多，缺乏系統(tǒng)性的管理模式是主要原因之一。近年來，我國多家醫(yī)院開始構(gòu)建系統(tǒng)化的疼痛管理模式，并取得良好效果［3］。目前，適合MM骨痛患者的系統(tǒng)性的護理模式仍在進一步的探索中。

2 不同護理模式在MM患者骨痛的應(yīng)用現(xiàn)狀

國內(nèi)外護理人員極力探索MM骨痛的護理模式，我國現(xiàn)有護理模式主要有集束化護理模式、延續(xù)性護理模式、中醫(yī)情志護理模式、思維導(dǎo)圖式護理模式等。

2.1 集束化護理模式

集束化疼痛護理是近年新興的護理管理模式，指的是將有疼痛護理循證基礎(chǔ)的護理措施集合起來，針對患者因為疾病而產(chǎn)生的疼痛感知覺采取干預(yù)措施，為患者提供雜志、音樂等文化娛樂活動機會，分散注意力，并對患者進行疾病相關(guān)的健康教育，明確疼痛來源與程度，做好心理準備，從而降低患者的疼痛程度［4］。王亞萍［5］通過將集束化護理理念轉(zhuǎn)變?yōu)榭尚械淖o理措施，通過對護理人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高護理人員的專業(yè)護理水平，及時并個性化為患者制定止痛方案，不單單依靠藥物，通過改善患者的飲食營養(yǎng)、睡眠等多方面降低患者的疼痛感，提高患者的滿意度。張華等［6］在研究中表明，集束化聯(lián)合護理方案比單獨護理執(zhí)行影響效果更為顯著，可減輕患者疼痛感，改善情緒。集束化護理是將一系列相互關(guān)聯(lián)基于證據(jù)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護理方案，此方法常常包括3～5項簡單明確而且操作性強的循證實踐措施［7］。集束化護理干預(yù)在國內(nèi)的應(yīng)用領(lǐng)域尚不廣泛，在臨床推廣還存在一定局限性，仍需要更多的護理人員、醫(yī)生、其他醫(yī)療工作人員共同協(xié)作和探索，使之運用到更廣更深的領(lǐng)域。

2.2 延續(xù)性護理模式

延續(xù)性護理模式主要以患者為中心，針對患者心理及生理整體需求，提供持續(xù)不間斷的照看及護理，主要以連貫性護理為主，多機構(gòu)、多維度及跨專業(yè)均是該模式主要特征［8］。吳智平［9］研究指出，延續(xù)性護理干預(yù)應(yīng)用于MM患者的臨床治療過程中能有效緩解患者骨痛情況，提升患者自護能力，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。蔣娜娜等［10］將MM患者分為對照組和研究組，對照組患者接受常規(guī)心理護理，研究組患者接受心理護理及延續(xù)性護理聯(lián)合方式進行干預(yù)，組建了專業(yè)護理小組，對患者進行全面評估后，制定個性化方案，滿足患者需求，進行出院后護理干預(yù)。結(jié)果證實，這種護理模式通過提升患者院內(nèi)加院外的自護能力，從而提高骨痛緩解率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［11］。專業(yè)護理小組需要醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師、藥物治療師、疼痛科等多學(xué)科的參與，對于人力問題及各學(xué)科的配合程度的把控是一項嚴峻的考驗。人工智能技術(shù)的介入，可能會是未來發(fā)展的趨勢?；颊咴和鈭?zhí)行力的管控水平是影響患者的療效重要因素［12］，如何對患者在院外的護理進行有效的把控，是延續(xù)性護理模式需要關(guān)注和探索的領(lǐng)域。

2.3 中醫(yī)情志護理模式

中醫(yī)情志護理以中醫(yī)理論為參照指導(dǎo)各項護理工作有序開展，具體方法主要包括說理開導(dǎo)、宣泄解郁、移情解惑、順情從欲、以情勝情法等［13］，具體方案應(yīng)因人而異、因病而異。中醫(yī)情志護理模式不僅能夠減輕患者的疼痛感，而且能夠為患者提供正面的心理暗示，被廣泛應(yīng)用于各種疾病的護理領(lǐng)域。楊林等［14］采用“五聲疏泄”原理，指導(dǎo)患者于病情穩(wěn)定期取舒適體位，安靜環(huán)境下想象疼痛，通過呻吟來釋放疼痛感（5次/min，1次/d）；此外，通過利用播放舒緩音樂來舒緩患者心理，轉(zhuǎn)移注意力從而降低了患者的骨痛程度。姚惠娟［15］的研究中充分證明了以中醫(yī)理論為參照指導(dǎo)的中醫(yī)情志護理結(jié)合藥物治療對于緩解MM患者疼痛的可行性，有助于患者恢復(fù)自理能力。目前中醫(yī)情志護理的研究比較寬泛，尚不能凸顯中醫(yī)特色［16］。中醫(yī)情志護理干預(yù)效果的評價受研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，臨床上仍需開展更多的高質(zhì)量的研究，制定更易于操作的、特色鮮明的、個性化的針對MM骨痛癥狀的中醫(yī)情志護理方案。

2.4 思維導(dǎo)圖護理模式

思維導(dǎo)圖作為一種幫助理解記憶的工具，能突出關(guān)鍵詞和思維層次，調(diào)動左右腦潛能，廣泛應(yīng)用在教育、管理等領(lǐng)域。思維導(dǎo)圖護理模式是運用圖文并重的形式，將瑣碎、枯燥的信息變?yōu)楦叨冉M織性、直觀具體的圖形，以幫助患者記憶理解，最終協(xié)助護士更好地護理患者的一種模式［17］。余金雪等［18］根據(jù)患者情況，使用思維導(dǎo)圖的護理干預(yù)模式，通過應(yīng)用文字、圖片聯(lián)合的方式畫出來并打印發(fā)放給患者，包括藥物止痛、健康宣教、心理護理、飲食護理、常規(guī)護理及環(huán)境護理。由護理人員按照圖上內(nèi)容逐條向患者講解無痛干預(yù)措施，使患者能更加直觀清晰地了解無痛干預(yù)內(nèi)容，加深記憶，提高患者對自我疼痛控制的積極性，從而有效緩解骨痛［19-20］。思維導(dǎo)圖護理模式在對MM患者骨痛護理的研究中，主要立足于護理教育的實踐，研究樣本量較少，效果評價多為干預(yù)后的短期評價，而且缺乏客觀評價工具，繪制者水平存在差異，使用此種模式進行干預(yù)的時長及間隔也存在差異。未來可以拓展思維導(dǎo)圖使用的深度，進行更深層的干預(yù)措施的開發(fā)，并進行長期追蹤隨訪研究，開發(fā)出思維導(dǎo)圖護理效果評價量表，進行更科學(xué)的護理及研究。

2.5 格林模式護理干預(yù)

格林模式的護理干預(yù)是一種從多學(xué)科視角分析疾病的影響因素，進行強針對性的綜合干預(yù)，同時注重個體行為改變的干預(yù)和信念維護，從而保證干預(yù)效果的模式。余洪等［21］將格林護理干預(yù)模式應(yīng)用在MM患者的骨痛管理中，基于影響患者治療的傾向因素、促成因素和強化因素三大因素［22-23］，制定了相對應(yīng)的干預(yù)措施，從而提高了骨痛的緩解率和患者滿意度。但是，格林模式的干預(yù)周期和頻率不同對干預(yù)效果有何影響，仍需進一步明確［24］。此外，格林模式與不同健康促進模式的聯(lián)合應(yīng)用效果如何，以及該模式如何在質(zhì)性研究中實施是今后需要深入研究的內(nèi)容。格林模式屬于參與性研究，受眾人群的文化背景及配合程度都會影響護理質(zhì)量的評價，護理者應(yīng)多注意不同地區(qū)不同人群的文化差異，全程動態(tài)評估目標人群的需求變化，實時調(diào)整護理干預(yù)措施。格林模式的啟動和實施，對于護理人員的綜合素質(zhì)有很高的整體要求，可以在實施過程中，采用多學(xué)科合作的模式，提高整個過程的護理干預(yù)效果。格林護理模式如何在護理MM骨痛患者中更加正確、系統(tǒng)、科學(xué)的使用，還需進一步探索。

3 思考與建議

3.1 全面評估疼痛，進行針對性疼痛護理

護士應(yīng)深入了解MM患者骨痛的情況，記錄患者一般資料、病情、疼痛部位及疼痛強度、心理狀態(tài)等方面數(shù)據(jù)，盡可能尋找并發(fā)現(xiàn)患者的骨痛機制，從根本上解決致痛的原因，根據(jù)具體情況選擇合適的護理模式，為患者制定有針對性的個體化護理方案。

3.2 MM患者對骨痛的認識及自護能力的重要性

由于骨細胞被破壞，骨質(zhì)被溶解，MM患者除了伴有骨痛，還會引起骨骼畸形和反復(fù)骨折，患者的疼痛感增強和活動度受影響，提升患者的自護能力尤為重要［25］。護理人員可以通過使用自護能力量表（ESCA）中的自我概念、自護責(zé)任感、自我護理技能及健康知識水平四個方面來評估患者的自護能力，繼而從這四個方面進行采取相對應(yīng)的健康宣教和護理措施，提高患者對骨痛的認識，在骨痛未發(fā)生之前進行預(yù)防、發(fā)生之初積極尋求專業(yè)人員進行治療及護理，從而達到緩解骨痛的目的；恢復(fù)期間盡可能地避免致病因素，防止復(fù)發(fā)，并指導(dǎo)患者及時發(fā)現(xiàn)自身生理變化，盡早處理異常情況，以防不良事件的發(fā)生。

3.3 提高專業(yè)人員的綜合素質(zhì)水平，開展多學(xué)科協(xié)作模式

各種護理模式的高效應(yīng)用均需要護理人員具備較高的綜合素質(zhì)［26］。首先應(yīng)評估臨床一線醫(yī)務(wù)人員對疼痛管理知識的掌握情況，使醫(yī)務(wù)人員對疼痛的管理從被動變?yōu)橹鲃?，對患者及危險因素進行全面評估。骨痛的管理需要結(jié)合更多學(xué)科的共同協(xié)作，根據(jù)循證的護理量表及評估工具制定較為全面的護理措施，達到緩解MM骨痛患者癥狀的目的。因此，在未來的護理工作中，提升護士的疼痛管理知識和實踐技能水平，制定更多的適合骨痛患者評估的工具，規(guī)范疼痛管理制度是值得關(guān)注和解決的問題。

4 小結(jié)

目前，整體上來看，我國對待MM骨痛患者的重視度已然不足，疼痛護理管理工作差異較大，工作開展存在多重障礙，疼痛護理管理工作亟待重視及規(guī)范。MM骨痛患者在初診、住院期間及出院后均應(yīng)進行全程動態(tài)的評估、宣教及隨訪。醫(yī)務(wù)人員對患者骨痛原因進行分析，結(jié)合多學(xué)科合作的模式進行用藥、營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉及運動的干預(yù)及指導(dǎo)，并根據(jù)患者的不同文化程度采取圖文、視頻等不同的方式進行宣教，提高患者對骨痛的認識及自護能力，建立微信群進行醫(yī)護的專業(yè)指導(dǎo)及同伴鼓勵的方式進行出院后支持，通過多元化的干預(yù)進一步提升服務(wù)質(zhì)量。本研究總結(jié)和闡述了臨床上MM骨痛患者常見的幾種護理模式，不同的護理模式有不同的優(yōu)劣點，未來護理人員在開展MM骨痛患者護理工作時應(yīng)結(jié)合各護理模式的長處，揚長避短，進行更多的臨床實踐，總結(jié)經(jīng)驗，尋求方法，探索出針對MM骨痛患者更簡明、科學(xué)、有效的護理模式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。